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為有效推動本街道慢性病社區綜合醫療工作,根據市衛生局對市慢性病綜合醫療示范點建立實施方案，展開建立慢性病社區綜合治療市級示范點活動,對照《市慢性病社區綜合防治市級示范點考評標準》，聯系自身實際展開了一些工作,如今工作開展狀況如下:

一、健全工作體系，完善工作制度

成立了慢性病社區綜合防治工作領導小組，由街道文衛主任任組長，街道社區事務科科長和社區衛生服務中心主任任副組長，成員由區衛生局、區疾控中心及社區衛生服務中心有關人員組成。領導小組下設慢性病社區綜合防治辦公室，由社區衛生服務中心主任任辦公室主任，成員由社區衛生服務中心的有關人員組成，并明確了領導小組及辦公室人員的工作職責。

中心由公共衛生服務部負責慢性病社區綜合防治的日常事務，并落實專職人員一名。根據慢性病社區綜合防治市級示范點考評標準，制訂了《創建慢性病社區綜合防治市級示范點實施方案》及年度防治工作計劃。并在月份召開全院職工大會，將創建慢性病社區綜合防治市級示范點工作精神貫徹到每位職工，月份對相關科室及人員進行了業務培訓。根據區域實際情況，對原有的社區責任醫生團隊進行了充實，以各社區衛生服務站所覆蓋的服務區域為單位，協調組建了7個社區責任醫生團隊，每個團隊以村或社區為單位，設立社區責任醫生小分隊，每個小分隊由一名全科醫生、一名社區護士及一名預防保健人員組成，中心共設立責任醫生小分隊28支，有社區責任醫生72名。社區責任醫生實行例會制度，對社區責任醫生團隊成員進行職責分工并制訂了獎罰制度，做到職責明確、獎罰分明，并根據服務人口數落實了勞務補貼，以充分調動社區責任醫生的工作積極性。

按照創建工作的內容和要求，制定了慢性病報告制度、高危人群報告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、雙向轉診工作制度、高危人群、慢性病報告自查制度及社區責任醫生例會制度等一系列規章制度，相關工作人員人手一冊，并在相關科室上墻。

二、加強健康教育，提高居民配合度

在社區衛生服務中心及各社區衛生服務站設置慢性病防治健康教育宣傳欄，內容每季度至少更換一次。相關科室及各社區衛生服務站放置高血壓病、糖尿病、冠心病等健康教育處方，以便患者獲取。

中心成立健康教育講師團，動員組織老年人等慢性病高危人群及患者在老年活動中心等場地舉辦慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等講座。規范高血壓、糖尿病俱樂部工作，制定俱樂部章程，明確了會員享有的權利和應盡的義務（患者會員每6個月免費測血糖1次，每年免費測血脂1次；非患者會員參加俱樂部活動4次以上免費測血糖1次，8次以上免費測血脂1次），以提高居民的參與熱情。

在各社區（村）設置了慢性病防治健康教育宣傳欄，內容每季度至少更換一次。充分發揮村（社區）級公共衛生聯絡員隊伍的作用，由街道組織每季度召開一次公共衛生聯絡員會議，布置慢性病防治健康教育宣傳欄更換、慢性病防治知識宣傳冊發放等工作。

三、加強重點慢性病患者的管理，減少并發癥

繼續開展腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的發病報告工作，并加強監督檢查，使漏報率控制在5%以下。月份開始開展35歲及以上門診首診患者測血壓工作，檢測率要求達95%以上，并制定了相應的獎罰制度。利用日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病等慢性病患者，提高發現、登記率。加強慢性病患者的隨訪管理，對轄區內的高血壓病、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤患者每季度至少隨訪一次，高血壓病人實行分級管理，免費為糖尿病人每半年測量一次血糖，每年測量一次血脂，提高患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

制訂雙向轉診工作制度，將符合轉診條件的患者及時轉到上級綜合性醫院進行治療，對上級醫院下轉的病人進行繼續治療及隨訪服務。

四、加強高危人群的管理與干預，減少發病率

對通過日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種途徑發現的正常血壓高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂異常人群及60歲以上老年人，建立個人健康檔案，納入高危人群管理。

以健康講座、免費測血壓、義診等多種形式向高危人群提供健康教育及健康咨詢，評估個體的危險因素狀況，制定個體化干預計劃，改善其生活行為方式，并定期進行隨訪（每季度一次）。

五、存在問題與困難 

(一)、由于社區衛生服務工作尚處于起步階段，老百姓對社區衛生服務中心提供的免費服務往往持懷疑態度，不理解、不配合的情況比較多見，給健康建檔、上門訪視等工作造成一定難度。

(二)、中心位于區政府所在地，人口比較密集，平時醫療業務繁忙，而社區責任醫生都在臨床一線工作，健康建檔、慢性病人隨訪等工作只能利用業余時間完成，而且本街道有常住人口8萬余名，其中60歲以上老年人1萬余名，工作壓力較大。

1、開展居民健康狀況調查，完成社區診斷：在疾控中心指導下完成了居民健康狀況調查方案和調查表的設計工作，月旬開始入戶調查，計劃月旬完成調查工作，并將調查資料錄入計算機數據庫進行統計分析，月底完成社區診斷工作。

2、加強與各社區（村）老年協會的溝通聯系，以老年活動中心為平臺，利用集中活動的機會開展老年人健康建檔、重點人群集中隨訪、健康教育講座等，提高居民配合程度，緩解社區責任醫生工作壓力。

3、開展60歲以上老年人及困難群體免費體檢工作，及時發現高血壓、糖尿病等慢性病人及正常血壓高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂異常等高危人群，并按要求進行隨訪管理。

4、印制慢性病防治知識宣傳冊，通過公共衛生聯絡員、老年協會、村民小組長等發放到居民手中，進一步提高居民常見慢性病防治知識知效率。