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第一篇：晚期肺癌患者的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

1藝術(shù)的告知病情

鑒于癌癥的特殊性，在充分評(píng)估患者生理、心理、社會(huì)承受能力的基礎(chǔ)上，實(shí)行有計(jì)劃、有技巧地告知;醫(yī)生要在“保密避談”和“坦誠(chéng)溝通”二者間取得平衡，依照不同患者病情輕重、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、心理承受力、身體狀況及醫(yī)護(hù)期望等差異，進(jìn)行“個(gè)體化”的醫(yī)患溝通。必要時(shí)請(qǐng)心理專科醫(yī)生介入，幫助癌癥患者平穩(wěn)度過(guò)“腫瘤心理休克期”，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備，尊重其自主權(quán)，完成未了的心愿。對(duì)于一些患者，與其讓其長(zhǎng)期猜測(cè)、逃避，不如主動(dòng)告知實(shí)情，使其正視現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。但是對(duì)于性格內(nèi)向、文化程度低的老年肺癌患者，一旦得知確診肺癌，隨即難以接受、產(chǎn)生恐懼感，對(duì)于這類不愿或者害怕知道診斷結(jié)果的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取保護(hù)性醫(yī)療措施，合理隱瞞，以防患者精神崩潰。知情同意權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療并非完全對(duì)立，二者的根本宗旨都是為了維護(hù)患者利益，制定最優(yōu)的治療方案。因此，從醫(yī)學(xué)人道主義的角度出發(fā)，保護(hù)性醫(yī)療是在特殊狀態(tài)下處于對(duì)患者利益的保護(hù)，是正確而且必要的。在提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)、尊重患者的基礎(chǔ)上，需要盡快完善立法，細(xì)化保護(hù)性醫(yī)療的適用原則，保障醫(yī)患雙方各自的權(quán)益，根據(jù)患者具體情況調(diào)整告知方案，才有可能從根本上解決患者知情同意權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療之間的矛盾。

2優(yōu)化的治療決策

醫(yī)生對(duì)待晚期肺癌患者除了在告知病情時(shí)需要三思，亦可在診療的過(guò)程中從多角度體現(xiàn)。根據(jù)疾病的不同階段，可以在早期實(shí)行支持治療，中期實(shí)行姑息治療，終末期實(shí)行臨終關(guān)懷，［8］各階段無(wú)絕對(duì)的分界線，可有平行、交叉。有學(xué)者提出，癌癥治療中應(yīng)該遵循尊重、有利無(wú)傷、公正、公益、身心并治、整體綜合與心靈關(guān)懷結(jié)合、醫(yī)術(shù)精湛與醫(yī)德高尚并行、臨床療效與經(jīng)濟(jì)利益同重八大醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則。因此，筆者認(rèn)為，晚期肺癌患者的治療決策大致可以從個(gè)體化、人性化這兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行綜合考量。

2．1個(gè)體化治療制定晚期肺癌患者的治療方案時(shí)，除了患者目前的肺癌類型、疾病分期，還要同時(shí)考慮到患者的經(jīng)濟(jì)狀況及其對(duì)治療方案的耐受程度，從醫(yī)生的角度體現(xiàn)對(duì)患者知情同意和自主選擇權(quán)的保護(hù)。最終的治療決策，需要醫(yī)生和患者及其家屬共同商討決定。面對(duì)肺癌患者，如果疾病分期和經(jīng)濟(jì)狀況允許，手術(shù)治療是首選。然而晚期肺癌患者往往已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，余下的經(jīng)典治療方案主要包括放療和(或)化療、免疫治療、結(jié)合中醫(yī)治療以及最佳營(yíng)養(yǎng)支持治療等綜合治療。最大限度地延長(zhǎng)肺癌患者的生命，改善患者生存質(zhì)量。對(duì)于晚期肺癌患者，在制定具體的治療方案時(shí)，要將每種方案的利弊告知患者或其家屬，尊重他們的選擇。近年來(lái)，口服靶向藥物給EGFR突變陽(yáng)性的晚期肺癌患者帶來(lái)了希望的曙光，極大減少了傳統(tǒng)化療帶來(lái)的毒副作用，從而提高了患者服藥的依從性，改善了患者生活質(zhì)量。在一組分析中，雖然一線使用化療、二線使用靶向藥物與一線使用靶向藥物、二線使用化療，從總生存期來(lái)看沒(méi)有明顯差異，但后者能在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量，也體現(xiàn)了在晚期肺癌治療方案中的人文關(guān)懷。

2．2人性化治療晚期肺癌患者往往忍受著不同程度的軀體和精神的雙重折磨。研究調(diào)查顯示:晚期癌癥患者最常出現(xiàn)的三種癥狀依次是:疼痛(92%)、乏力(89%)、胃口差(87%);低齡組患者出現(xiàn)疼痛、精神癥狀的幾率高于老齡組，而后者更常見(jiàn)的是乏力和健忘;男性患者食欲減退、失眠、精神抑郁等癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，而女性患者更易出現(xiàn)惡心、嘔吐。因此在治療的過(guò)程中，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)“以人為本”，將患者視為一個(gè)完整的統(tǒng)一體，而非單純治療疾病。在目前治療手段無(wú)法達(dá)到肺癌根治目的或肯定抗癌治療弊大于利時(shí)，臨床醫(yī)生就應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，選擇以改善患者生存質(zhì)量為主要目標(biāo)的姑息治療(亦稱為最佳支持治療)，通過(guò)控制癥狀從而實(shí)現(xiàn)支持和改善晚期患者的生活質(zhì)量。對(duì)于終末期患者，最突出也是最常見(jiàn)的問(wèn)題就是疼痛，因此提高對(duì)無(wú)痛化治療的重視程度、提供更有效的鎮(zhèn)痛治療都迫在眉睫。近年來(lái)提出的癌痛多因素概念指出，患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，對(duì)“死”的恐懼，情緒的憂傷，心理上的憂郁和絕望，都會(huì)影響痛的感覺(jué)。因此，在使用藥物控制癌痛的同時(shí)，應(yīng)注意輔以心理治療，其中也包括音樂(lè)療法，為患者播放適合的音樂(lè)，分散對(duì)疼痛的注意力，從而減輕疼痛感。除此之外，關(guān)于在患者臨終前是否應(yīng)積極搶救，譬如插管、胸外按壓等搶救措施，應(yīng)尊重患者及其家屬的意愿。因?yàn)楹芏嗷颊呋蚣覍傧Ｍ颊咴陔x開(kāi)人世時(shí)不需再經(jīng)受不必要的痛苦，而是順其自然，讓患者平靜的離開(kāi)，體現(xiàn)生命的尊嚴(yán)。

3全面的護(hù)理關(guān)懷

臨終護(hù)理是現(xiàn)代化護(hù)理的需要和人性化護(hù)理的充分體現(xiàn)，是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志之一。臨終護(hù)理需由具備高度責(zé)任感與同情心的護(hù)士來(lái)實(shí)施，顧及晚期肺癌患者生理、心理和社會(huì)等多方面的需求，采取有效的護(hù)理措施，同時(shí)使家屬也得到安慰。

3．1組建專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)借鑒國(guó)外的做法，組建臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu):附屬于醫(yī)院，附屬于基層保健，依托于家庭和社會(huì)護(hù)理，獨(dú)立的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。設(shè)立臨終關(guān)懷病房，由醫(yī)德高尚、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、護(hù)士、陪護(hù)人員組成專門的治療關(guān)懷團(tuán)隊(duì)，給臨終患者提供最佳的關(guān)懷照護(hù)。

3．2基礎(chǔ)護(hù)理病房布置應(yīng)寬敞明亮、干凈整潔，并且陽(yáng)光充足。協(xié)助患者采取舒適體位，防止壓瘡發(fā)生;注意飲食安排的合理性、多樣化;防止嗆咳、誤吸;口腔護(hù)理要積極，睡眠要保證;利用PICC技術(shù)建立專門的靜脈通路，盡可能控制疼痛等，把患者的舒適度提升到最高。

3．3心理護(hù)理面對(duì)死亡，患者往往會(huì)經(jīng)歷以下三個(gè)階段:求生、止痛、平靜離世。護(hù)士要用真誠(chéng)取得患者的信任，用愛(ài)心、細(xì)心、耐心與患者交流、溝通。一項(xiàng)調(diào)查晚期癌癥患者的研究結(jié)果顯示，對(duì)病情毫不知情的患者比部分知情、完全知情的患者的抑郁程度高三倍。因此對(duì)待臨終患者應(yīng)專心傾聽(tīng)，誠(chéng)實(shí)而和藹地回答問(wèn)題，評(píng)判患者的心理承受能力，對(duì)患者病情循序漸進(jìn)、合理的告知，鼓勵(lì)患者及其家屬參與疾病的治療和護(hù)理計(jì)劃決策的制定過(guò)程，從而消除患者緊張、恐懼、絕望的情緒，樹(shù)立信心，提高治療依從性，加強(qiáng)醫(yī)患的相互信任，還可以讓患者有尊嚴(yán)、安寧的接受死亡的到來(lái)。親屬的陪伴、遺囑書(shū)寫、了卻心愿、追求美好(花和音樂(lè))等，都應(yīng)該盡量滿足。還可用潛移默化的方式進(jìn)行死亡教育，幫助臨終患者樹(shù)立正確的死亡觀，讓其認(rèn)識(shí)到死亡是人生的一個(gè)過(guò)程，與其痛苦掙扎，不如順其自然，“安樂(lè)”地接受死亡。

3．4社會(huì)角度護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)舉辦相關(guān)的知識(shí)講座或成立患者俱樂(lè)部，幫助入院患者與病友及時(shí)溝通，并定期邀請(qǐng)專家與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流，鼓勵(lì)家庭成員或親朋好友定期探視患者，以此幫助晚期肺癌患者獲得良好的社會(huì)支持及病友、親人的安慰。只有讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，才能從根本上克服恐懼絕望心理，保持積極樂(lè)觀情緒。Willis認(rèn)為，晚期肺癌患者家庭或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)還可以讓患者接觸互聯(lián)網(wǎng)，以獲得健康資訊、病友支持、控制疼痛、便捷咨詢，溝通交流。

作者：鄧彭博李京霞李園園楊華平胡成平單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

第二篇：兒科醫(yī)院感染的倫理學(xué)

1對(duì)策實(shí)施與檢討

1．1規(guī)范手衛(wèi)生。對(duì)醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，要求其掌握洗手的指征及方法，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。科室人員相互監(jiān)督、履行職責(zé)。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，日常操作集中進(jìn)行，減少侵入性操作的次數(shù)。

1．2有效落實(shí)消毒隔離措施。確保儀器室、被服室每日循環(huán)風(fēng)、紫外線消毒;各病室合理安排床間距，特殊感染病人安排到隔離室;每班進(jìn)行消毒濃度監(jiān)測(cè)，督促護(hù)工做好日常、終末消毒工作;每月進(jìn)行一次空氣、物、表、手的生物學(xué)監(jiān)測(cè);入院患者按病種安排病室，做好基礎(chǔ)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)有感染傾向的患者及時(shí)隔離、采樣;督促配奶員做好奶具的清潔消毒工作，奶源確保無(wú)過(guò)期、無(wú)污染。

1．3學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)生、護(hù)工、配奶員等進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)手衛(wèi)生的相關(guān)知識(shí)、消毒隔離制度及新生兒醫(yī)院感染預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)，定期進(jìn)行抽查考核，在平時(shí)工作中，做好互相監(jiān)督工作。

1．4責(zé)任落實(shí)。每一項(xiàng)對(duì)策都安排1～2位負(fù)責(zé)人，把措施落實(shí)到位，不定時(shí)的進(jìn)行檢查和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

1．5總結(jié)。每?jī)芍芘e行一次圈會(huì)，每位圈員對(duì)自己所負(fù)責(zé)的部分進(jìn)行反饋和總結(jié)。對(duì)于實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，以便于大家再進(jìn)行分析討論，提出新措施，持續(xù)改進(jìn)。

2結(jié)果

2．1降低了醫(yī)院感染的發(fā)生率2011年4～6月醫(yī)院感染發(fā)生55例，開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，2012年同期醫(yī)院感染發(fā)生17例，相對(duì)于2011年減少了38例。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=(17－55)/(21－55)×100%=111．76%，進(jìn)步率=(改善前－改善后)/改善前×100%=(55－17)/55×100%=69．09%。

2．2增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防控制意識(shí)在開(kāi)展品管圈的過(guò)程中，在各圈員的監(jiān)督指導(dǎo)下，通過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和醫(yī)院感染會(huì)議的落實(shí)，特別是對(duì)薄弱人群的教育培訓(xùn)及每個(gè)圈員的輪流上課，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，增加了新生兒醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防控制意識(shí)。

3討論

目前，醫(yī)院感染甚至惡性院感事件在我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻發(fā)生。從倫理學(xué)角度看，這與醫(yī)護(hù)人員技能欠佳、責(zé)任心不強(qiáng)、相關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)格等有關(guān)，同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和倫理失范也是造成這一現(xiàn)象的重要原因。任何加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員倫理觀念的措施都將會(huì)有效控制院感的發(fā)生。我科通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，制定了新生兒科統(tǒng)一病人收治流程、提升環(huán)境質(zhì)量流程和工作人員培訓(xùn)流程，并落實(shí)到日常工作中，進(jìn)行維持和改善，使工作人員的操作更加規(guī)范，從而降低新生兒科的醫(yī)院感染率。

品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。在圈會(huì)中，圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法集思廣益，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論分析、提出改進(jìn)措施，極大地提高了護(hù)士分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，其思考力和創(chuàng)造力也得到了激發(fā)。在品管圈活動(dòng)中，每位成員既有明確的分工，又要相互配合，接受組長(zhǎng)的指揮和監(jiān)督。在定期的討論、分析及總結(jié)的過(guò)程中，要求每位成員都提出自己的看法和觀點(diǎn)，既給予了個(gè)人充分展示自我的機(jī)會(huì)，又體現(xiàn)了個(gè)人必須對(duì)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的精神，提高了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。我們?cè)谶@次品管圈活動(dòng)中，從品管圈的成立、選題、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施和結(jié)果統(tǒng)計(jì)，全科護(hù)理人員全程參與，嚴(yán)格按照制定的對(duì)策進(jìn)行日常護(hù)理工作，低年資護(hù)理人員技能得以提高，工作積極性、責(zé)任心得到加強(qiáng)，所有的護(hù)理人員的倫理觀念得到了提高，最終有效降低了醫(yī)院感染。這對(duì)我們今后在臨床工作中運(yùn)用品管圈管理是有很大的啟迪作用的。

作者：肖許蓉錢桂春?jiǎn)挝唬簩幉ㄊ袐D女兒童醫(yī)院新生兒科

第三篇：醫(yī)護(hù)倫理學(xué)的教學(xué)

教學(xué)方法是決定教學(xué)效果的重要因素，因此也受到了人們的重視，教學(xué)方法的改革是教學(xué)改革的重要環(huán)節(jié)，除了課堂講授，我們還應(yīng)用目的啟發(fā)、案例分析、專題討論等多種形式并舉的教學(xué)方式代替單調(diào)乏味的灌輸式教學(xué)模式，以激發(fā)醫(yī)學(xué)生倫理思考與決定的能力，并取得一定成效。

1.更新教學(xué)觀念

沒(méi)有科學(xué)的教學(xué)理念，就不可能有高質(zhì)量的教學(xué)成果。所以，必須更新教學(xué)觀念，扭轉(zhuǎn)教學(xué)只重視課堂教學(xué)效果的局面，努力實(shí)現(xiàn)既教書(shū)又育人的目的，使學(xué)生在教學(xué)改革和師生互動(dòng)的教學(xué)過(guò)程中。掌握知識(shí)、提高能力、開(kāi)發(fā)潛能、自主學(xué)習(xí)的能力和個(gè)性特點(diǎn)得到充分發(fā)揮，并強(qiáng)調(diào)把理論與實(shí)踐、學(xué)習(xí)與應(yīng)用、知與行有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

2.多樣化的教學(xué)方法

（1）目的啟發(fā)式教學(xué)法對(duì)在校學(xué)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為，以后能否當(dāng)一名出色的醫(yī)生，主要看專業(yè)課的成績(jī)，而《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》屬公共課，學(xué)得好壞與以后醫(yī)術(shù)高低沒(méi)有直接關(guān)系。所以，在講授本門課之前，我們從職業(yè)特點(diǎn)入手，列舉事例，讓醫(yī)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要性，為上好這門課打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（2）有預(yù)習(xí)的課堂講授法《醫(yī)護(hù)倫理學(xué)》教材內(nèi)容不復(fù)雜，學(xué)生自己閱讀就可以基本理解。所以，課前讓學(xué)生先預(yù)習(xí)，課堂講授時(shí)再采取多種形式，如讓學(xué)生擔(dān)任“小老師”，由經(jīng)過(guò)預(yù)習(xí)較為熟悉教材內(nèi)容的學(xué)生上臺(tái)主講，再由其他學(xué)生補(bǔ)充的方法，活躍課堂氣氛。例如，在講授“醫(yī)德的形成與發(fā)展”前，請(qǐng)學(xué)生自己預(yù)習(xí)教材內(nèi)容，并要求其查閱相關(guān)資料，特別是中外歷代著名醫(yī)師的事跡，在課堂上再到講臺(tái)上講“故事”，然后讓學(xué)生分別發(fā)言，談自己的感受和看法，并總結(jié)出必須繼承和發(fā)揚(yáng)的優(yōu)良傳統(tǒng)。這樣，一堂相對(duì)枯燥的大道理課頓時(shí)變得生動(dòng)活潑，學(xué)生也從中受到啟發(fā)和教育。

（3）案例分析教學(xué)法案例分析教學(xué)法就是選取一些有針對(duì)性的、典型、真實(shí)的臨床案例，在教師的指導(dǎo)下，組織學(xué)生進(jìn)行討論和分析，以激發(fā)學(xué)生的形象思維，傳授與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)的概念及內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生在活躍的課堂氣氛中理解原理、強(qiáng)化記憶，避免了抽象說(shuō)教和空洞的議論。使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)始終不脫離醫(yī)學(xué)實(shí)踐并能夠最大限度地貼近現(xiàn)實(shí)，使學(xué)生感到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有不可替代的現(xiàn)實(shí)作用。

（4）榜樣示范教育法提高學(xué)生的思想道德覺(jué)悟榜樣的力量是無(wú)窮的。在講授護(hù)理道德的基本原則和規(guī)范時(shí)，我們可以穿插護(hù)理界模范人物的事例，講授她們的高尚情操及一些動(dòng)人事跡，以提高教學(xué)效果。如，在講課中穿插講授2011年南丁格爾獎(jiǎng)?wù)芦@得者孫玉鳳的事跡，就深深打動(dòng)了學(xué)生的心。

（5）專題討論教學(xué)法專題討論教學(xué)法主要是針對(duì)某一醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題進(jìn)行分析及討論，目的是調(diào)動(dòng)學(xué)生參與討論的積極性，使學(xué)生在爭(zhēng)辯中鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)道德情感，也使老師從學(xué)生的辯論中發(fā)現(xiàn)教學(xué)及學(xué)生道德情感存在的問(wèn)題，有利于進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容及方法，并引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)高尚的道德情操。

（6）PBL教學(xué)法以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，基本教學(xué)模式是小組討論式教學(xué)，以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，圍繞臨床問(wèn)題，編制課程，由教師事先設(shè)計(jì)一個(gè)臨床案例，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析，并提出處理問(wèn)題和解決問(wèn)題的方案，達(dá)到學(xué)習(xí)新知識(shí)的目的。

（7）創(chuàng)設(shè)角色模擬教學(xué)情景角色模擬是利用演戲和想象創(chuàng)造情景，以啟發(fā)學(xué)生對(duì)自己及他人行為、信念、價(jià)值的認(rèn)識(shí)。例如，我們可以采用角色扮演的方式來(lái)讓學(xué)生加深對(duì)該課程的理解。由幾個(gè)學(xué)生分別模擬一位行動(dòng)不方便、有點(diǎn)耳聾的孤寡老年病人，一位耐心負(fù)責(zé)的護(hù)士和一位不負(fù)責(zé)任的護(hù)士。學(xué)生在看的過(guò)程中，注意力高度集中，學(xué)生一會(huì)兒嘆氣，一會(huì)兒憤慨，一會(huì)兒捧腹大笑。通過(guò)角色扮演，學(xué)生理解了老年人生理和心理特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到護(hù)理孤寡老年病人時(shí)應(yīng)理解和關(guān)心，尊重病人，并細(xì)致觀察病情，這樣會(huì)使教學(xué)收到非常好的效果。

（8）多媒體課件教學(xué)把每項(xiàng)內(nèi)容都設(shè)計(jì)成“重點(diǎn)掌握”“難點(diǎn)解析”“一般了解”三部分。在“重點(diǎn)掌握”的內(nèi)容上，主要是用慢鏡頭及局部放大的形式表現(xiàn)出來(lái)，以引起學(xué)生注意，從而達(dá)到加深理解和記憶的目的。在“難點(diǎn)解析”的內(nèi)容上，運(yùn)用動(dòng)畫的形式，并配有悅耳的音樂(lè)和相關(guān)知識(shí)的解說(shuō)，使學(xué)生輕松而不枯燥地理解了難點(diǎn)問(wèn)題。同時(shí)，利用人—機(jī)互動(dòng)的特點(diǎn)，反復(fù)多次播放和講解重點(diǎn)和難點(diǎn)，直至學(xué)生理解、融會(huì)貫通為止。此外，在制作多媒體課件時(shí)，一方面將相似內(nèi)容的異同點(diǎn)加以比較，列出表格，另一方面通過(guò)鏈接相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，使學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上加以聯(lián)想記憶。最后，還附以相應(yīng)習(xí)題和病歷以方便學(xué)生自我檢查所學(xué)內(nèi)容。教學(xué)效果在護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)手段上引進(jìn)多媒體，是對(duì)教學(xué)原則、教學(xué)過(guò)程、教學(xué)方法和教學(xué)管理進(jìn)行的全面優(yōu)化，它是科學(xué)而且先進(jìn)的。生動(dòng)、豐富的畫面，美妙動(dòng)聽(tīng)的音樂(lè)效果，使教學(xué)者、教學(xué)媒介和學(xué)生達(dá)到了三位一體，取得了很好的效果。

通過(guò)教學(xué)方法的改革和應(yīng)用，我們的教學(xué)收到了很好的效果，教學(xué)內(nèi)容為學(xué)生所理解和接受，課堂活躍，實(shí)效性增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)成為醫(yī)學(xué)生歡迎的一門課程，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)全過(guò)程教學(xué)在學(xué)生職業(yè)道德形成中真正起到了重要的指導(dǎo)作用。

作者：王玉梅單位：河南省三門峽市衛(wèi)生學(xué)校

第四篇：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用

一、了解核醫(yī)學(xué)等放射醫(yī)學(xué)的輻射問(wèn)題與倫理學(xué)的治療方案最優(yōu)化原則

醫(yī)學(xué)照射的防護(hù)不僅僅旨在保護(hù)接受照射的個(gè)人，更重要的是對(duì)整個(gè)社會(huì)群體的保護(hù)，它關(guān)系到社會(huì)全體公眾及其后代的健康，關(guān)系到社會(huì)全體公眾及其后代的生命質(zhì)量。而且對(duì)于兒童的放射性防護(hù)問(wèn)題更是突出。現(xiàn)在夫妻只生一個(gè)孩子，略有小疾，便父母、爺爺奶奶、姥爺姥姥，三代人齊出動(dòng)，這個(gè)時(shí)候往往要求醫(yī)生給“照一照”，而醫(yī)務(wù)人員為了患者及自身利益往往也予以滿足。所以近些年來(lái)兒童的放射檢查量呈年年增加趨勢(shì)。研究表面，兒童對(duì)于輻射有比成年人更高的敏感性和更大的潛在危險(xiǎn)。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛時(shí)期，胎兒還處于組織、器官的生長(zhǎng)發(fā)育階段，因此對(duì)輻射更加敏感。有研究資料表面，兒童骨髓受照后的白血病危險(xiǎn)程度比成人要高一倍，胎兒受照后則更高；女孩受照后患乳腺癌的危險(xiǎn)明顯升高。90年代曾有上海的醫(yī)生們對(duì)19例先天性畸形兒童做了其在母體孕期接受X線輻射的回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，19例先天性畸形兒中，僅有4例與胚胎期母體長(zhǎng)天服用藥物史有關(guān)，其余15例于胚胎期母體均曾接受各種不同的醫(yī)療照射。國(guó)外研究證明，在胚胎期及兒童時(shí)期接受頸部照射后的兒童，成年后甲狀腺癌的發(fā)病率要高于未照射組；俄國(guó)切爾諾貝利地區(qū)發(fā)生核泄露后，該地區(qū)的兒童白血病及甲狀腺癌的發(fā)生率明顯增高。

這些研究結(jié)果表明，胚胎期，尤其是妊娠3個(gè)月以內(nèi)的胚胎受照射后，危險(xiǎn)性更大。現(xiàn)在醫(yī)生們鼓勵(lì)產(chǎn)婦服用葉酸降低神經(jīng)管畸形，產(chǎn)前B超及羊水染色體檢查排除各種先天性畸形，都是為了最大程度的減少新生兒先天性缺陷的發(fā)生，但是往往醫(yī)學(xué)輻射對(duì)孕婦以及兒童的危害卻被人們忽視了！在已知的所有醫(yī)學(xué)檢查中，超聲及核磁檢查無(wú)放射性輻射，CT檢查的放射性輻射比X平片高出數(shù)十倍至數(shù)百倍，核醫(yī)學(xué)的PET/CT檢查比普通SPECT檢查放射性輻射也高得多！而很多臨床醫(yī)生在工作中根本不知道這些放射性檢查的輻射劑量，為了明確病情，反復(fù)讓患者進(jìn)行放射性檢查，而這種行為潛移默化的影響著正在學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)系學(xué)生們。所以教師們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)生們相關(guān)知識(shí)的教導(dǎo)，普及輻射防護(hù)知識(shí)，提高學(xué)生們對(duì)放射危害的認(rèn)識(shí)，以做到在將來(lái)的臨床工作中正確使用每一種影像醫(yī)學(xué)檢查方法，為患者更好的服務(wù)。學(xué)生們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到自己的工作對(duì)象是有生命的人，自己的工作關(guān)系到患者的健康、生命的安全，關(guān)系到千家萬(wàn)戶的悲歡離合，這就要求醫(yī)生的工作必須做到一絲不茍，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。“急病人之所急，想病人子所想”是每一個(gè)醫(yī)生應(yīng)用的工作態(tài)度。

臨床醫(yī)學(xué)活動(dòng)的基本道德準(zhǔn)則是最優(yōu)化原則。它是醫(yī)學(xué)人道主義最求道義的完滿性與醫(yī)學(xué)功利主義追求現(xiàn)實(shí)完滿性的結(jié)合，也是患者和醫(yī)生最大利益的結(jié)合。作為一個(gè)醫(yī)生就應(yīng)該了解病情的發(fā)生與發(fā)展，為患者選擇最適當(dāng)?shù)臋z查與治療。最優(yōu)化原則在核醫(yī)學(xué)等放射性影像學(xué)科中的體現(xiàn)，就是從病情出發(fā)，臨床優(yōu)于放射，簡(jiǎn)單優(yōu)于復(fù)雜，無(wú)害無(wú)創(chuàng)優(yōu)于有害有創(chuàng)。應(yīng)該為患者選擇損失最小，經(jīng)濟(jì)消費(fèi)最低，等候時(shí)間最短，臨床效果最佳的治療方案，就是教師應(yīng)該教給學(xué)生們應(yīng)該掌握的倫理學(xué)的最優(yōu)化原則。

二、掌握核醫(yī)學(xué)診斷及治療方法并合理運(yùn)用

核醫(yī)學(xué)是用放射性核素診斷，治療疾病和進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是一門新興學(xué)科。核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)室利用放射性核素及其標(biāo)記化合物為示蹤劑，引入人體后，以特異性或非特異性方式濃聚于特定的正常臟器組織或病變組織中。現(xiàn)在，常用的核醫(yī)學(xué)顯像包括：腦血流顯像，甲狀腺顯像，心肌血流顯像及心肌代謝顯像，胃腸道異位胃粘膜顯像出血顯像，腎動(dòng)態(tài)顯像等，PET腫瘤顯像等。核醫(yī)學(xué)顯像的輻射劑量相當(dāng)較小，但是屬于內(nèi)輻射的一種，即一般是探測(cè)患者自身發(fā)生的放射射線來(lái)進(jìn)行顯像，與一般X線及CT利用外部射線穿透人體顯像原理是不同的。患者需要注意的注意事項(xiàng)也有所不同。教師應(yīng)該教育學(xué)生理解核醫(yī)學(xué)顯像的特點(diǎn)，并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)說(shuō)明。例如：對(duì)哺乳期的患者進(jìn)行不進(jìn)行核醫(yī)學(xué)顯像，如必須進(jìn)行，應(yīng)告知患者顯像后應(yīng)該禁止哺乳1周，但體內(nèi)反射性核素完全排除出體外后在哺乳，否則會(huì)影響對(duì)嬰兒造成輻射損失。再如：PET腫瘤顯像是現(xiàn)有的唯一可以進(jìn)行較特異的針對(duì)腫瘤的全身顯像，PET雖好，但因其輻射量較大，不適宜經(jīng)常檢查。核醫(yī)學(xué)治療就是利用機(jī)體內(nèi)高度選擇地聚集在病變組織的化合物為載體，將放射性核素靶向性運(yùn)送到病變組織或細(xì)胞，使放射性核素與病變細(xì)胞緊密結(jié)合，輻射劑量主要集中于病灶內(nèi)，發(fā)揮最大的治療作用，對(duì)正常組織的損傷盡肯可能減小。現(xiàn)在最常用的核素治療就是131I治療Grave病，也就是131I治療甲亢。甲亢這種疾病具有對(duì)全身影響大，服藥時(shí)間長(zhǎng)，副作用多，極易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。使用131I治療甲亢主要的問(wèn)題是甲低的風(fēng)險(xiǎn)，這主要由患者本身對(duì)放射性輻射的敏感程度有關(guān)，因其在治療前無(wú)法測(cè)量，也就無(wú)法估計(jì)甲低的風(fēng)險(xiǎn)。教師應(yīng)該教育學(xué)生，可以讓患者選擇使用哪種方法治療，例如：甲亢初發(fā)、無(wú)其他并發(fā)癥、甲狀腺體積不大，服藥后無(wú)副作用的患者應(yīng)首先服藥治療。

總而言之，核醫(yī)學(xué)是一種特種醫(yī)學(xué)，其使用的藥物均帶有放射性，很多學(xué)生會(huì)有恐懼心理，讓學(xué)生們克服對(duì)輻射的恐懼心理，明白必要的防護(hù)知識(shí)，避免學(xué)生盲目操作，是每一個(gè)核醫(yī)學(xué)教師應(yīng)用的責(zé)任。讓學(xué)生們了解核醫(yī)學(xué)，在未來(lái)的工作中能按照最優(yōu)化原則進(jìn)行核醫(yī)學(xué)等放射性相關(guān)檢查和治療，是每一個(gè)醫(yī)學(xué)教師應(yīng)盡的義務(wù)。最后，希望每一個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)生最終都能成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的醫(yī)生！

作者：李瑋單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

第五篇：胸心外科的倫理學(xué)評(píng)價(jià)

1文獻(xiàn)檢索與篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

計(jì)算機(jī)檢索VIP、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站等，PubMed、Cochrane圖書(shū)館、Google學(xué)術(shù)檢索引擎、WHO臨床試驗(yàn)注冊(cè)檢索平臺(tái)、ClinicalTrials.gov、中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心、澳大利亞-新西蘭注冊(cè)中心、英國(guó)ISRCTN，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2014年1月。中文檢索詞包括達(dá)芬奇、機(jī)器人、手術(shù)系統(tǒng)、倫理學(xué)等，英文檢索詞包括daVinciSurgicalSystem、Robotics、Ethics等。由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，按預(yù)先制定的資料提取表提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)，如遇分歧經(jīng)討論或參考第三者意見(jiàn)后達(dá)成一致。資料提取內(nèi)容包括：（1）一般資料（文題、作者姓名、發(fā)表年限、文獻(xiàn)來(lái)源）；（2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)特征（研究對(duì)象的一般情況、干預(yù)措施）；（3）結(jié)局指標(biāo)。然后按照GRADE證據(jù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入的研究評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量及對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)特征初檢出954篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入31篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入研究均為回顧性研究，其中4個(gè)為病例對(duì)照研究，4個(gè)對(duì)照研究的對(duì)照干預(yù)措施分別為電視胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)；其余26個(gè)均為系列病例分析。共納入患者1037例，每篇文獻(xiàn)納入1～400例。納入文獻(xiàn)來(lái)自7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)：來(lái)自解放軍總醫(yī)院11篇，占35.5%；上海交通大學(xué)附屬上海胸科醫(yī)院7篇，占22.6%；解放軍第二炮兵總醫(yī)院5篇，占16.1%，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院4篇，占12.9%；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2篇，占6.4%；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院和第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院各1篇，各占3.2%。納入研究的基本特征見(jiàn)表2。

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照GRADE證據(jù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)，納入研究均為極低證據(jù)級(jí)別。

2.3科學(xué)性評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1手術(shù)適應(yīng)證納入文獻(xiàn)中，dVSS在我國(guó)心血管外科開(kāi)展的手術(shù)類型包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、先天性心臟病矯治術(shù)、二尖瓣成形術(shù)（MVP）或二尖瓣置換術(shù)（MVR）、粘液瘤切除術(shù)及心臟腫瘤切除術(shù)，心房顫動(dòng)及心力衰竭的外科治療。在胸外科開(kāi)展的手術(shù)類型包括肺葉切除術(shù)、胸腺瘤切除術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、食管癌根治術(shù)、膈疝修補(bǔ)術(shù)等。

2.3.2有效性與安全性心臟外科行dVSS手術(shù)治療共818例，成功率為99.9%，圍手術(shù)期死亡1例，占0.1%；中轉(zhuǎn)開(kāi)胸1例，占0.1%；隨訪1～25個(gè)月，4例存在輕度二尖瓣反流，復(fù)發(fā)率為0.5%。胸外科行dVSS治療共456例，成功率為99.8%。無(wú)圍手術(shù)期死亡，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸僅1例；隨訪1～30個(gè)月，失訪4例，1例胸腺癌患者行胸腔鏡手術(shù)死于胸腺癌復(fù)發(fā)，1例胸腺瘤患者行胸腔鏡手術(shù)和另1例胸腺癌行dVSS手術(shù)后有腫瘤殘留，帶瘤生存2年以上，1例Ⅰ期腺鱗癌患者術(shù)后12個(gè)月死亡；1例Ⅰ期腺癌dVSS術(shù)后12個(gè)月胸部CT提示縱隔淋巴結(jié)增大，考慮轉(zhuǎn)移，給予靜脈化療。其余均生存良好，無(wú)復(fù)發(fā)及其它并發(fā)癥。不同手術(shù)類型行dVSS手術(shù)治療患者的臨床結(jié)果見(jiàn)表3。潘冬青等發(fā)現(xiàn)其所在醫(yī)院2年內(nèi)行dVSS手術(shù)治療的334例中有40次機(jī)器常見(jiàn)故障，見(jiàn)表4。但經(jīng)及時(shí)排查處理后，手術(shù)均得以順利進(jìn)行。

2.4成本-效益我們的研究結(jié)果顯示，行dVSS手術(shù)治療或系統(tǒng)輔助胸腔鏡手術(shù)在住院時(shí)間上均短于開(kāi)放手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率降低，對(duì)提高成本-效益也有一定貢獻(xiàn)，但缺乏量化研究。未檢索到dVSS用于心胸外科的其他經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)。dVSS費(fèi)用十分昂貴，目前平均每套設(shè)備達(dá)130～150萬(wàn)美元，每年維護(hù)費(fèi)用達(dá)10～15萬(wàn)美元；耗材價(jià)格昂貴，如Endowrist機(jī)械臂的剪刀、抓鉗、針持等大部分配件均為限次使用，使用次數(shù)為10～30次，這使每例手術(shù)的一次性材料需要400～1200美元的常規(guī)性支出，具體則取決于手術(shù)情況。美國(guó)單臺(tái)dVSS手術(shù)的費(fèi)用與傳統(tǒng)手術(shù)已基本持平，但國(guó)內(nèi)醫(yī)療收費(fèi)的構(gòu)成與國(guó)外不同，導(dǎo)致目前dVSS手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用高20000～50000元。

2.5倫理性評(píng)價(jià)結(jié)果

2.5.1臨床應(yīng)用目的理性合倫理性標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)術(shù)式或腔鏡手術(shù)相比，dVSS消除患者病痛、改善患者功能、提高心胸外科疾病診療水平等方面效果較好。

2.5.1.1消除患者病痛國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，dVSS胸部手術(shù)，不破壞胸腔的骨性結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面減小，如不出現(xiàn)意外則出血量小，并發(fā)癥少；無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，術(shù)區(qū)疼痛明顯減輕，呼吸和咳嗽排痰時(shí)疼痛較輕，術(shù)后并發(fā)癥（無(wú)肺不張等并發(fā)癥發(fā)生）、手術(shù)創(chuàng)傷和出血量明顯減少，減少肺部感染的發(fā)生，美觀性明顯提高；手術(shù)僅需在3～4個(gè)1cm長(zhǎng)的切口即可，創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，美觀性好，其精細(xì)性及放大作用可以明顯減少副創(chuàng)傷及出血量，減輕患者疼痛。尤其對(duì)于某些高齡患者及高危患者（長(zhǎng)期應(yīng)用激素致骨質(zhì)疏松者），行dVSS手術(shù)可避免開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，明顯減少呼吸道并發(fā)癥發(fā)生，利于安全渡過(guò)圍術(shù)期。尤其對(duì)于重癥肌無(wú)力患者來(lái)說(shuō)，減少術(shù)后感染率即可明顯降低重癥肌無(wú)力危象的發(fā)生率。2.5.1.2改善患者功能dVSS組患者下床活動(dòng)時(shí)間早，胸腔引流量減少，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。

2.5.1.3使家庭受益dVSS組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間均相應(yīng)縮短。因并發(fā)癥減少帶來(lái)的治療費(fèi)用也相應(yīng)減少。但dVSS的直接費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)高。

2.5.1.4提高醫(yī)療水平dVSS手術(shù)可最大程度地減小手術(shù)切口、降低手術(shù)創(chuàng)傷，成為微創(chuàng)心臟外科學(xué)、普胸外科學(xué)的前沿技術(shù)，同時(shí)也有望應(yīng)用于遠(yuǎn)程急救醫(yī)學(xué)，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)爭(zhēng)、地震等極端環(huán)境下的遙控手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)腔鏡外科的區(qū)別是，可控制性強(qiáng)、操作精細(xì)，在狹小術(shù)野中完成常人難以完成的精準(zhǔn)動(dòng)作。術(shù)者手術(shù)時(shí)通過(guò)手控件和腳踏板控制機(jī)器人協(xié)調(diào)動(dòng)作，不需刷手，不需長(zhǎng)時(shí)間站立，符合人體工學(xué)，減少術(shù)者及助手的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少疲勞，更集中精力完成手術(shù)操作，提高工作效率和準(zhǔn)確度。隨著該技術(shù)的應(yīng)用推廣，將極大提升心胸外科對(duì)適應(yīng)疾病的診治水平。

2.5.2工具理性合倫理性標(biāo)準(zhǔn)

2.5.2.1科目合法dVSS在美國(guó)經(jīng)過(guò)14年1000多家醫(yī)院近2000臺(tái)手術(shù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，dVSS已成為完成復(fù)雜大型手術(shù)的最佳選擇。我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司、科教司委托衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心于2008年11月21日在北京召開(kāi)了dVSS綜合技術(shù)評(píng)估研討會(huì)，并于同年，dVSS獲我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織國(guó)內(nèi)心臟外科機(jī)器人手術(shù)專家制定了《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助實(shí)施心臟手術(shù)技術(shù)規(guī)范（2012年版）》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助實(shí)施心臟手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)管理規(guī)范（2012年版）》（以下簡(jiǎn)稱《管理規(guī)范》），于2012年2月頒布實(shí)施。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已將手術(shù)機(jī)器人列入《“十二五”甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》，并頒發(fā)《手術(shù)機(jī)器人醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置基本標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》。根據(jù)原衛(wèi)生部、發(fā)展改革委和財(cái)政部《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕474號(hào)）、原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)＜＜SPAN>衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度（暫行）＞的通知》（衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)〔2008〕8號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已根據(jù)申請(qǐng)單位申報(bào)資料和專家論證評(píng)審結(jié)果，經(jīng)研究，就2013年手術(shù)機(jī)器人等4類甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批通過(guò)，同意四川省人民醫(yī)院等11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各配置1臺(tái)手術(shù)機(jī)器人。上述系列文件，確保dVSS在我國(guó)使用合法性及科目合法性，加強(qiáng)了我國(guó)使用輔助實(shí)施心臟手術(shù)技術(shù)管理，規(guī)范臨床診療行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，使規(guī)范有序地在國(guó)內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用中推廣普及。

2.5.2.2成果成熟度和倫理性指標(biāo)國(guó)內(nèi)外已將dVSS應(yīng)用于心外科、泌尿外、普外科等領(lǐng)域。與傳統(tǒng)術(shù)式或腔鏡手術(shù)相比較，其療效、安全性和可操作性均較佳，應(yīng)用于普胸外科手術(shù)國(guó)內(nèi)尚無(wú)大宗相關(guān)報(bào)道。

2.5.3行為理性合倫理標(biāo)準(zhǔn)上述《技術(shù)規(guī)范》與《管理規(guī)范》讓使用機(jī)構(gòu)及操作人員的資格合法性有章可循。經(jīng)衛(wèi)生行政部門審定并按照有關(guān)規(guī)定取得開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助實(shí)施心臟手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院及相關(guān)人員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，具備機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助實(shí)施心臟手術(shù)臨床應(yīng)用能力，才準(zhǔn)予開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助實(shí)施dVSS手術(shù)技術(shù)。

3討論

3.1適應(yīng)證自從1999年Mohr等在dVSS的幫助下完成了首例CABG后，國(guó)外各大臨床中心相繼完成了二尖瓣手術(shù)、心房顫動(dòng)射頻消融、左心室起搏導(dǎo)線安置、房間隔缺損修補(bǔ)、室間隔缺損修補(bǔ)等各種手術(shù)，且手術(shù)效果較好］。我國(guó)已將dVSS廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)，其中7個(gè)術(shù)式為世界首創(chuàng)，21個(gè)術(shù)式為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，但對(duì)心包疾病、心房顫動(dòng)消融術(shù)、起搏導(dǎo)線植入等方面應(yīng)用較少，這可能與傳統(tǒng)技術(shù)治療上述疾病性價(jià)比較高有關(guān)系。我們納入手術(shù)病例幾乎涉及到所有胸部病變類型，涵蓋dVSS肺葉切除術(shù)、胸腺瘤切除術(shù)、后縱隔腫瘤切除術(shù)、食管癌根治術(shù)等。雖然均為胸腔，但因手術(shù)性質(zhì)、病變部位、患者個(gè)體差異，在手術(shù)方法上大不相同，尤其體位及戳卡部位、機(jī)器人入位的方向，需合理選擇，制定比較完善周密的術(shù)前計(jì)劃。dVSS手術(shù)在胸心外科的治療策略中占有重要地位，但作為新興技術(shù)，目前臨床資料多為近期治療結(jié)果，其臨床應(yīng)用尚期待多中心、前瞻性的遠(yuǎn)期研究，循證遴選該手術(shù)系統(tǒng)的適應(yīng)證。

3.2有效性和安全性我們的研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)心臟手術(shù)相比，dVSS在保證同樣甚至更為優(yōu)良治療效果的前提下，還具備小切口、非體外循環(huán)技術(shù)，疼痛輕、患者恢復(fù)快，還能進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)，避免了正中開(kāi)胸帶來(lái)的諸多并發(fā)癥等傳統(tǒng)手術(shù)所無(wú)法替代的效果，使其在我國(guó)心臟外科的適應(yīng)證逐漸增多。但目前，可應(yīng)用dVSS的心臟疾病病種仍有限，復(fù)雜先天性心臟病矯正手術(shù)、主動(dòng)脈瓣手術(shù)、聯(lián)合瓣膜病手術(shù)及大血管疾病手術(shù)還不適用全機(jī)器人手術(shù)。同時(shí)，全機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用較高，不適合大范圍推廣和應(yīng)用于心臟疾病。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)包括胸骨正中開(kāi)胸手術(shù)和側(cè)開(kāi)胸兩種術(shù)式，均存在手術(shù)切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，疼痛重，對(duì)呼吸影響大，術(shù)后滲血（液）多，帶管時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，還可能損傷肋間血管、神經(jīng)。對(duì)于老年患者及長(zhǎng)期應(yīng)用激素致骨質(zhì)疏松者可能影響切口愈合，因疼痛不敢咳嗽至排痰不暢易并發(fā)呼吸問(wèn)題，并可進(jìn)一步影響到全身其他系統(tǒng)功能。對(duì)于年輕患者達(dá)不到美觀的要求。與傳統(tǒng)術(shù)式或腔鏡組比較，dVSS組患者均治愈，術(shù)區(qū)疼痛明顯減輕，下床活動(dòng)時(shí)間早，胸腔引流管引流量明顯減少，術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間均縮短；發(fā)生肺炎、肺不張、術(shù)后胸痛等并發(fā)癥較胸腔鏡輔助或傳統(tǒng)開(kāi)胸治療組明顯減少。縱隔腫瘤患者行dVSS手術(shù)治療均獲臨床治愈。dVSS治療胸外科疾病的安全性和有效性更優(yōu)。胸腔內(nèi)心臟大血管出血將會(huì)是災(zāi)難性后果對(duì)外科技術(shù)提出了更高的要求，術(shù)者及助手都要有應(yīng)急處理的準(zhǔn)備及能力。外科手術(shù)中因dVSS出現(xiàn)故障使得術(shù)式改變，從而手術(shù)受到影響的發(fā)生率分別達(dá)0.0%、0.5%、0.4%（conversion，abortion，andsurgeonhandicap）。觸覺(jué)反饋體系的缺陷是機(jī)器人手術(shù)的一大缺陷，使術(shù)者只能通過(guò)視覺(jué)信息反饋彌補(bǔ)觸覺(jué)反饋的不足，對(duì)術(shù)者的外科技能提出了更高的要求，術(shù)者必須經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)和熟悉操作的過(guò)程，并能及時(shí)、有效地處理手術(shù)過(guò)程中可能的機(jī)械障礙。dVSS應(yīng)用于心胸外科疾病的中、遠(yuǎn)期臨床效果還需更精確的臨床對(duì)照試驗(yàn)和隨訪結(jié)果證實(shí)。

3.3經(jīng)濟(jì)性解決治療成本和治療成效之間的差異是對(duì)dVSS進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析的目的，其關(guān)鍵是在治療成本和治療效果之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。通常以術(shù)后患者的生存期或功能恢復(fù)情況作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析指標(biāo)，以此衡量治療成效，其內(nèi)容主要是比較dVSS手術(shù)與腔鏡和開(kāi)放手術(shù)成本的差異，包括設(shè)備成本、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間3個(gè)方面。我們未檢索到關(guān)于dVSS在心胸外科的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)，其原因與該技術(shù)引入我國(guó)時(shí)間較短，該類臨床研究的有關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)缺乏有關(guān)。但關(guān)于dVSS應(yīng)用于泌尿外科的經(jīng)濟(jì)學(xué)模型分析及實(shí)際費(fèi)用比較的結(jié)果均證實(shí)，由于dVSS的購(gòu)買和維護(hù)費(fèi)用較高，患者住院時(shí)間縮短等所節(jié)省的費(fèi)用不足以彌補(bǔ)設(shè)備的費(fèi)用。因?yàn)椴煌中g(shù)學(xué)習(xí)曲線差異很大，所以手術(shù)時(shí)間對(duì)手術(shù)費(fèi)用的影響比較明顯。我們也未檢索到達(dá)芬奇機(jī)器人用于心胸外科的學(xué)習(xí)曲線與費(fèi)用方面的研究。但有關(guān)學(xué)習(xí)曲線大多數(shù)研究認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)和腔鏡手術(shù)的時(shí)間均較開(kāi)放手術(shù)長(zhǎng)。上述因素導(dǎo)致dVSS在胸心外科應(yīng)用的成本相對(duì)較高，也是限制dVSS在國(guó)內(nèi)推廣的原因。

3.4倫理問(wèn)題我們將基于有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)的結(jié)果作為證據(jù)來(lái)進(jìn)行倫理學(xué)判定。如針對(duì)滿足患者受益，其包括消除患者病痛，改善患者功能，延長(zhǎng)患者生命，恢復(fù)患者健康3方面，有效性、安全性結(jié)果中的術(shù)區(qū)疼痛/復(fù)發(fā)/并發(fā)癥/圍手術(shù)期死亡/術(shù)中出血，原有疾病所致功能影響的改善，隨訪生存時(shí)間，生活質(zhì)量等結(jié)果依次作為上述3方面的判定依據(jù)。同時(shí)，將經(jīng)濟(jì)學(xué)中有關(guān)住院費(fèi)用、耗材費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等研究結(jié)果，作為判斷dVSS對(duì)患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的倫理判定依據(jù)。根據(jù)GRADE方法結(jié)合多方共識(shí)，將有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)和倫理學(xué)指標(biāo)分為關(guān)鍵指標(biāo)，重要指標(biāo)和一般指標(biāo)。我們納入研究所呈現(xiàn)的指標(biāo)多為重要指標(biāo)和一般指標(biāo)，缺乏一些關(guān)鍵指標(biāo)，或某些重要指標(biāo)的結(jié)果未報(bào)道，如患者術(shù)后生活質(zhì)量，不良事件發(fā)生率，長(zhǎng)期隨訪及功能恢復(fù)情況，培訓(xùn)與維護(hù)費(fèi)用。尤其缺乏倫理學(xué)關(guān)鍵信息，如是否建立濫用轉(zhuǎn)入防范措施，及濫用責(zé)任的追究措施是否健全，是否建立醫(yī)療技術(shù)缺陷叫停機(jī)制等。這都提示應(yīng)加強(qiáng)dVSS的臨床前審查，臨床應(yīng)用及術(shù)后隨訪中設(shè)立相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，才能得出更科學(xué)合理的研究結(jié)果，作為決策證據(jù)。目前，我國(guó)基本上以引進(jìn)dVSS為主要途徑，各地區(qū)衛(wèi)生投入的財(cái)力、人力、技術(shù)、管理等因素不足、不匹配、不平衡。若不從宏觀上思考，不顧當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，而僅以提高醫(yī)院的地位，改善硬件設(shè)備，吸引患者為由，想方設(shè)法籌集資金，盲目引進(jìn)dVSS，由此可能產(chǎn)生一系列倫理問(wèn)題。所以在研究、引進(jìn)和應(yīng)用階段，應(yīng)充分考慮相關(guān)倫理問(wèn)題：（1）在研究階段，涉及研究頂層設(shè)計(jì)的科學(xué)與合理性、受試者的利益保護(hù)、知情同意等問(wèn)題，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理對(duì)醫(yī)學(xué)科研的指導(dǎo)與規(guī)范，同時(shí)也確保研究方法的國(guó)際化和規(guī)范化，確保科學(xué)性和倫理性并行。（2）在引進(jìn)階段，涉及衛(wèi)生資源分配公平性、資源合理使用、傳統(tǒng)適宜的胸心外科手術(shù)技術(shù)的重視等倫理問(wèn)題。（3）在應(yīng)用階段，涉及選擇臨床應(yīng)用適應(yīng)證的倫理論證、醫(yī)患關(guān)系物化、技術(shù)缺陷叫停、事故責(zé)任的認(rèn)定與賠償、濫用監(jiān)管機(jī)制與制度完善等問(wèn)題。我們的研究結(jié)果顯示，當(dāng)前已經(jīng)使用dVSS的醫(yī)院主要分布于我國(guó)東南地區(qū)，且多為部隊(duì)醫(yī)院。除西安外，西部等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院尚無(wú)dVSS。從區(qū)域醫(yī)療資源分布公平性方面，待dVSS應(yīng)用較成熟后，可考慮在西部區(qū)域衛(wèi)生中心引進(jìn)并使用dVSS。

3.5建議在國(guó)外，dVSS即將進(jìn)入爆炸式發(fā)展階段，而在我國(guó)目前還處于發(fā)展初期。由于其操作及治療效果較傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)有更多優(yōu)勢(shì)，隨著研究和開(kāi)發(fā)、應(yīng)用技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的積累，dVSS在胸心外科的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。對(duì)國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展的單位要緊跟國(guó)外dVSS發(fā)展的潮流，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，并探索適合在我國(guó)胸心外科應(yīng)用的手術(shù)適應(yīng)證和推廣路徑，著重提高手術(shù)的性價(jià)比。有條件但尚未開(kāi)展的單位要積極做好各方面的準(zhǔn)備工作，只待條件成熟，適時(shí)介入這一領(lǐng)域。針對(duì)dVSS應(yīng)用于胸心外科的倫理研究而言，提出以下建議：（1）拓展對(duì)研究者的倫理教育咨詢、完善倫理監(jiān)管的規(guī)范化運(yùn)行、制定并完善倫理學(xué)研究方法和指標(biāo)。（2）加強(qiáng)學(xué)術(shù)組織的建設(shè)和操作人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流與推廣，設(shè)立國(guó)內(nèi)培訓(xùn)基地，把關(guān)手術(shù)資格認(rèn)證。建立健全有關(guān)dVSS濫用防范措施及濫用責(zé)任的追究措施，出現(xiàn)不良事件時(shí)的患者保護(hù)措施等。綜上，我們認(rèn)為，（1）dVSS在心胸外科臨床應(yīng)用相對(duì)安全/有效，但研究質(zhì)量有待提升；（2）dVSS在胸心外科臨床應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)性、倫理學(xué)研究有待開(kāi)展或完善；（3）完善相關(guān)防范、追責(zé)及患者保護(hù)措施，并借助現(xiàn)有臨床倫理審查平臺(tái)體系，對(duì)dVSS在胸心外科臨床應(yīng)用進(jìn)行全程倫理監(jiān)管。

作者：李鴻浩劉雪梅昝懿恒文進(jìn)黃鋼錢永軍李琰鄭尚維單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所華西醫(yī)院華西期刊社華西臨床醫(yī)學(xué)院湛江師范學(xué)院華西醫(yī)院心血管外科四川大學(xué)政治學(xué)院

第六篇：結(jié)核病臨床研究的倫理學(xué)

1結(jié)果與分析

1．1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到138篇不重復(fù)的文獻(xiàn)。通過(guò)閱覽題目和文獻(xiàn)摘要，排除了105篇，最終納入33篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)研究。

1．2納入文獻(xiàn)對(duì)知情同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的描述在納入的文獻(xiàn)中，對(duì)知情同意描述的數(shù)量要多于對(duì)倫理學(xué)批準(zhǔn)的描述(見(jiàn)表1)。大約有33%的文獻(xiàn)提到了既獲得了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)又得到了受試者的知情同意，另有33%的文獻(xiàn)沒(méi)有提到任何保護(hù)受試者的措施。

1．3不同研究目的的文獻(xiàn)對(duì)倫理方面描述的比較根據(jù)研究的目的不同，把納入的33篇文獻(xiàn)分為4類:疾病治療(20篇)，疾病診斷(3篇)，疫苗預(yù)防(1篇)，指標(biāo)觀察(9篇)。在疾病治療類文獻(xiàn)中，有10篇沒(méi)有涉及到任何倫理方面的保護(hù)，19篇文獻(xiàn)未提及倫理批準(zhǔn)。在指標(biāo)觀察類的文獻(xiàn)中，所有的文獻(xiàn)都描述了知情同意，僅1篇沒(méi)有提及倫理批準(zhǔn)(見(jiàn)表2)。

1．4知情同意的表述形式納入的文獻(xiàn)對(duì)知情同意的表述有多種方式。幾乎沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)知情同意得到的方式進(jìn)行詳細(xì)的敘述。一半以上的文獻(xiàn)(55%，18/33)表述為所有研究者簽署了知情同意書(shū)。有4篇文獻(xiàn)(12%)在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對(duì)象的知情同意”等簡(jiǎn)單陳述，并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明獲得書(shū)面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的(見(jiàn)表3)。

1．5倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的表述有8篇文獻(xiàn)(24%)明確提到獲得批準(zhǔn)的倫理委員會(huì)所在單位的名稱，另有3篇文獻(xiàn)(9%)的表述為“經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)”，未提及具體的單位名稱(見(jiàn)表3)。

2討論

本次研究首次分析了結(jié)核領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)獲得知情同意和倫理審查現(xiàn)狀。研究結(jié)果顯示，科研論文中只對(duì)知情同意描述相對(duì)較多，對(duì)倫理審查批準(zhǔn)的陳述較少，12%的文獻(xiàn)對(duì)知情同意的描述不規(guī)范，9%的文獻(xiàn)沒(méi)有提到倫理委員會(huì)的單位具體名稱。《赫爾辛基宣言》明確要求臨床試驗(yàn)需要獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和受試者的知情同意。該宣言聲明:涉及人類受試者的每一項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施必須在研究方案中予以清晰的說(shuō)明，在研究開(kāi)始前，研究方案必須提交給倫理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)和批準(zhǔn)。該委員會(huì)必須獨(dú)立于研究者、資助者，也不應(yīng)受到其他不當(dāng)?shù)挠绊憽ＥR床研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)測(cè)、稽查、記錄及報(bào)告都應(yīng)符合《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。知情同意維護(hù)了受試者的主動(dòng)權(quán)，是倫理實(shí)施中的一個(gè)關(guān)鍵因素。知情同意書(shū)中應(yīng)包括告知受試者試驗(yàn)?zāi)康摹?nèi)容和過(guò)程、告知被分配到不同的組別、潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)，告知受試者參加試驗(yàn)是自愿的，可以拒絕參加或在試驗(yàn)的任何階段隨時(shí)退出，其醫(yī)療待遇與權(quán)益不受影響等。由此可見(jiàn)，倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)和知情同意可以保護(hù)受試者的自身利益。《赫爾辛基宣言》中明確表明“編輯和出版者在發(fā)表研究結(jié)果的時(shí)候都有倫理義務(wù)，不符合本宣言原則的研究報(bào)告不應(yīng)該被接受和發(fā)表”。最近幾年，醫(yī)學(xué)期刊中關(guān)于倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和知情同意的報(bào)道情況有明顯的改善。很多雜志在來(lái)稿須知中明確表明投遞的稿件應(yīng)獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。但目前仍有部分國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊的編輯，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題缺乏足夠的了解，在稿件處理過(guò)程中未向作者提出需要獲得知情同意和倫理審批等方面的要求。

有研究表明，以疾病治療為目的的干預(yù)性研究對(duì)倫理方面的描述要顯著多于觀察性研究，因?yàn)楹芏嘌芯空哒J(rèn)為觀察性研究不需要倫理批準(zhǔn)或知情同意。但本研究中，95%的疾病治療類文獻(xiàn)未提及倫理批準(zhǔn)，而所有觀察性研究都描述了知情同意，僅1篇沒(méi)有提及倫理批準(zhǔn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，90%的疾病診斷類文獻(xiàn)都來(lái)源于同一個(gè)雜志，而所有的指標(biāo)觀察類文獻(xiàn)都來(lái)源于另一個(gè)雜志，期刊來(lái)源對(duì)此結(jié)果帶來(lái)了偏倚。筆者建議在以后的研究中，分析同一期刊中不同研究目的的文獻(xiàn)對(duì)倫理學(xué)描述是否有顯著差異。知情同意書(shū)應(yīng)包括讓受試者知道的所有信息，不應(yīng)該是在宣讀同意書(shū)后讓受試者簽字的例行公事，而應(yīng)該是一個(gè)交流溝通的過(guò)程。研究者應(yīng)向受試者詳細(xì)耐心地解釋試驗(yàn)的各個(gè)細(xì)節(jié)，讓受試者有充足的時(shí)間詢問(wèn)、考慮，最后再作決定。對(duì)于無(wú)行為能力的受試者，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人完成知情同意的簽署。本研究納入的所有文獻(xiàn)均沒(méi)有描述知情同意獲得的具體過(guò)程，有18篇提到簽署了書(shū)面的知情同意，另有4篇在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對(duì)象的知情同意”等簡(jiǎn)單陳述，并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明獲得書(shū)面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的。

3針對(duì)本研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改善措施

3．1加強(qiáng)科研工作者的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，普及倫理學(xué)知識(shí)各單位的科研管理部門和倫理委員會(huì)要大力普及倫理知識(shí)，定期舉辦講座，讓科研人員意識(shí)到倫理知識(shí)的重要性，在研究的各個(gè)階段都要嚴(yán)格遵守倫理學(xué)原則。

3．2各期刊雜志要重視倫理學(xué)的宣傳教育所有期刊的來(lái)稿須知中都應(yīng)補(bǔ)充有關(guān)人的研究在時(shí)應(yīng)說(shuō)明是否取得倫理批準(zhǔn)和受試者知情同意的規(guī)定，對(duì)征得受試者知情同意的論文可優(yōu)先發(fā)表。還可以刊登一些倫理學(xué)知識(shí)方面的文章，提高科研工作者對(duì)倫理學(xué)的認(rèn)識(shí)。

3．3提高期刊編輯人員的自身水平定期組織期刊編輯人員進(jìn)行倫理學(xué)方面的培訓(xùn)，提高工作能力，努力起到把關(guān)作用。對(duì)于未提及倫理學(xué)的研究，編輯人員應(yīng)主動(dòng)與作者聯(lián)系，了解是否獲得受試者的知情同意和倫理學(xué)批準(zhǔn)，如果獲得，應(yīng)要求作者在論文中說(shuō)明;若未獲得，編輯人員有權(quán)拒絕該文章的發(fā)表。

3．4完善稿件中的知情同意和倫理委員會(huì)名稱要求作者對(duì)稿件中的知情同意做出詳細(xì)、清晰的描述，不僅要說(shuō)明獲得的知情同意是口頭的還是書(shū)面的，還要陳述獲得的過(guò)程和范圍。明確指出倫理委員會(huì)所在單位的名稱。我國(guó)部分科研人員和生物醫(yī)學(xué)期刊對(duì)倫理審查等內(nèi)容缺乏足夠的重視，致使我國(guó)部分期刊在倫理學(xué)審查陳述方面與國(guó)際期刊有所不同，國(guó)際期刊發(fā)表的論文，凡涉及受試者的臨床試驗(yàn)均包括倫理審查批準(zhǔn)。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理審查的宣傳和執(zhí)行力度是亟需解決的問(wèn)題，以便提高雜志和科研人員對(duì)倫理學(xué)問(wèn)題的重視程度，進(jìn)一步提高雜志水平和我國(guó)科研論文的質(zhì)量，為更好的指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工作做出更大貢獻(xiàn)。

作者：王吉春張瑩沙磊王敏秦宇焦怡琳路凱何廣學(xué)陳亮單位：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心科技處中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與食品安全所 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心人力資源處

第七篇：男性不育的倫理學(xué)

1男性不育癥引起的倫理問(wèn)題及原因分析

1.1倫理問(wèn)題在現(xiàn)實(shí)生活中，夫婦長(zhǎng)期不育，尤其是原因在男方身上時(shí)，會(huì)帶來(lái)一系列倫理問(wèn)題。（1）對(duì)男性而言，失去了正常的男性功能，對(duì)其精神會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的危害，以至于心理壓力增大。容易變得自卑，在人前抬不起頭。特別是絕對(duì)不育癥（即無(wú)精子癥）患者，除了本身生理痛苦，還要面對(duì)配偶、家人、朋友以及整個(gè)社會(huì)。因難以承受巨大壓力而自殺或走向極端的例子在生活中時(shí)有發(fā)生，不利于社會(huì)穩(wěn)定。（2）對(duì)女性而言，因無(wú)法正常懷孕，身心也會(huì)遭受巨大創(chuàng)傷。看到鄰居或朋友親戚懷孕產(chǎn)嬰，嫉妒心加重，情緒難以控制，會(huì)因此變得悲痛絕望。同時(shí)在家族的地位也會(huì)有所下降，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)生活中，一旦女性不孕不育，男方家庭往往會(huì)將原因歸于女性。最終導(dǎo)致夫妻矛盾加劇，破壞家庭和諧，甚至妻子因生理心理無(wú)法滿足而發(fā)生婚外性行為，對(duì)傳統(tǒng)的倫理道德形成挑戰(zhàn)。（3）對(duì)男性家族而言，我國(guó)是宗法制國(guó)家，傳宗接代尤為重要。若家族無(wú)后，會(huì)致使其祖上無(wú)光，尤其是男性父母，在鄰里之間抬不起頭，對(duì)下一代更加擔(dān)心。

1.2原因分析（1）環(huán)境因素：職業(yè)工作需要，在勞動(dòng)量較大、長(zhǎng)期處于高溫環(huán)境中的職業(yè)，如長(zhǎng)途車司機(jī)、廚師、化學(xué)工人等，患病的幾率較大。而男性熬夜、酗酒、抽煙等生活習(xí)慣較為嚴(yán)重時(shí)，也容易引發(fā)不育癥。平時(shí)生活中，飲食方面營(yíng)養(yǎng)跟不上，缺少維生素A、鋅、錳等，都會(huì)對(duì)男性的生育能力產(chǎn)生不利影響。（2）精液異常：精子和卵子結(jié)合是正常生育的基礎(chǔ)條件，當(dāng)男性精液中沒(méi)有精子或精子密度較低、精子質(zhì)量較差時(shí)，容易導(dǎo)致男性不育。（3）生精障礙：男性患有睪丸梅毒、睪丸腫瘤等睪丸疾病，或性染色體出現(xiàn)異常時(shí)，易使得睪丸發(fā)育不全、萎縮，難以產(chǎn)生精子。另外，因壓力、溫度、隱性精索靜脈曲張等局部變化，都有可能造成精子發(fā)生功能障礙。（4）精子和卵子無(wú)法常常結(jié)合：男性外生殖器天生缺陷，如陰莖短小、輸精管道梗阻等，或性行為時(shí)出現(xiàn)早泄、陽(yáng)痿，逆行射精或不射精時(shí)，都極易導(dǎo)致男性不育。

2關(guān)于男性不育癥的診斷治療

中醫(yī)對(duì)男性不育癥的診斷和治療有很多記載，如《醫(yī)學(xué)心悟》中言道：“精不射遠(yuǎn)者，更用黃芪斤許熬膏為丸，以益其器，此治男之法也。”但由于古代科技條件落后，在當(dāng)前參考時(shí)應(yīng)作周全考慮[4]。隨著現(xiàn)代化醫(yī)療科技的進(jìn)步，男性不育有了很好的治療效果，出現(xiàn)了許多治療方法，主要是從病癥和病因兩方面考慮，包括手術(shù)治療、藥物治療、中醫(yī)治療、人工授精等。借助現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，通過(guò)對(duì)配子及合子進(jìn)行人工操作，使女性成功懷孕的技術(shù)都屬于輔助生殖技術(shù)，包括卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射、植入前遺傳學(xué)診斷等。這些技術(shù)在促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步和人類繁殖方面起到了很大作用，但也帶來(lái)了很多倫理問(wèn)題。

3男性輔助生殖技術(shù)的意義

3.1可保護(hù)人類的生育權(quán)不被破壞人類要想永世延續(xù)，必須依靠世代生殖。生育權(quán)是人類的基本權(quán)利，也是人類發(fā)展的重要保障。在高新科技不斷進(jìn)步的今天，任何人都有享受科技成果的權(quán)利，都可以通過(guò)合法的手段促進(jìn)身心健康。顯然，生殖健康符合要求。對(duì)于患有不育癥的男士，借助高科技恢復(fù)生育能力，可延續(xù)子嗣，維護(hù)其最基本的生育權(quán)。

3.2恢復(fù)男性患者“正常人”的身份我國(guó)是禮儀之邦，各方面都有著道德約束，尤其是生殖，在古代尤為神圣，傳宗接代的思想至今對(duì)人們?cè)斐珊苌畹挠绊憽２挥Y患者年齡多在24~42歲，是家庭和社會(huì)的主要力量，但在身體、精神和社會(huì)三重壓力下，這些男性往往會(huì)受到歧視，無(wú)法享受一個(gè)“正常”的社會(huì)人應(yīng)有的權(quán)利。不但對(duì)其個(gè)人是一種傷害，還影響到家庭的和諧和社會(huì)的穩(wěn)定。而輔助生殖技術(shù)可實(shí)現(xiàn)傳宗接代，使不育癥患者重新抬起頭，享受正常的生活，進(jìn)而避免一系列社會(huì)倫理問(wèn)題。

3.3有利于促進(jìn)生命科學(xué)的深入研究生命科學(xué)是一門重要的學(xué)科，在人類遺傳、生命延續(xù)等領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。輔助生殖技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療科技發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，在解決男性不育問(wèn)題的同時(shí)，還有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，及生命科學(xué)的深入研究。

4男性輔助生殖技術(shù)帶來(lái)的一系列倫理學(xué)問(wèn)題

4.1供精問(wèn)題（1）人工授精包括夫精人工授精和供精人工授精，后者是出現(xiàn)倫理學(xué)問(wèn)題的核心。一旦使用供精人的精子，則女性所生后代除了生物學(xué)父親，還有一個(gè)社會(huì)學(xué)父親，而當(dāng)前法律只承認(rèn)社會(huì)學(xué)父親，這必將給孩子和家庭帶來(lái)很多麻煩。（2）精子庫(kù)是輔助生殖技術(shù)的基本支撐，在造福人類的同時(shí)，也容易帶來(lái)各種社會(huì)問(wèn)題。在當(dāng)前環(huán)境下，多數(shù)行業(yè)都逐漸商業(yè)化，精子庫(kù)也不例外。近些年“，諾貝爾精子庫(kù)”“、名人精子庫(kù)”等現(xiàn)象不斷出現(xiàn)，醫(yī)院或供精者為獲取利益，對(duì)精子質(zhì)量有所忽視。供精者多次捐精，甚至有病史而故意隱瞞，一旦婦女用其精子懷孕，對(duì)后代的傷害無(wú)法估計(jì)。而很多家庭為了后代健康或能夠出人頭地，不惜花費(fèi)重金去購(gòu)買所謂的“名人精子”，增加了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)這對(duì)普通健康的供精者的尊嚴(yán)也會(huì)造成一定程度的傷害。（3）現(xiàn)代法律禁止近親結(jié)婚，因?yàn)榻H結(jié)婚易造成血緣結(jié)構(gòu)混亂，對(duì)后代不利。按照法律規(guī)定，為避免近親生殖現(xiàn)象加劇，一個(gè)人的精子最多只能令5個(gè)婦女受孕，但操作起來(lái)十分困難，以至于很多供精者的精子都供多名婦女受孕，使得近親結(jié)婚風(fēng)險(xiǎn)加大，對(duì)人類正常的繁衍規(guī)律造成破壞。美國(guó)曾經(jīng)有一名女性，因丈夫患有不育癥，遂使用供精者的精子受孕生殖，并成功產(chǎn)下一名男嬰。但通過(guò)網(wǎng)絡(luò)尋找生物學(xué)父親的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了共有150名孩子都是使用這名供精者的精子而生的，而且部分孩子都處于同一地理范圍內(nèi)。對(duì)于這種行為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必須禁止。

4.2孕育問(wèn)題（1）輔助生殖技術(shù)雖然實(shí)現(xiàn)了女性不依賴男性的受孕生殖，卻改變了人類固有的生殖方式，使得婚姻和生育之間并沒(méi)有必然聯(lián)系。傳宗接代、生兒育女與婚姻緊密相連，這是我國(guó)自古就十分嚴(yán)肅的話題，血濃于水的傳統(tǒng)觀念已影響中華民族幾千年。人工授精的技術(shù)卻斬?cái)嗔嘶橐龊蜕g的聯(lián)系，對(duì)傳統(tǒng)道德倫理形成新的挑戰(zhàn)，改變了傳統(tǒng)的家庭模式，所生后代有了生物學(xué)父親和社會(huì)學(xué)父親兩種父親身份，使得家庭關(guān)系更為復(fù)雜。（2）為提高妊娠率，往往會(huì)應(yīng)用促排卵或移植3~4個(gè)胚胎到女性子宮內(nèi)的方法，如此不但使得多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)概率有所增加，而且增加了母親妊娠期的并發(fā)癥。促排卵作為常規(guī)的應(yīng)用方法，是以促排卵為目的進(jìn)行卵巢刺激，如果應(yīng)用不當(dāng)或錯(cuò)誤使用，必將導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合征，是輔助生殖技術(shù)中最常見(jiàn)、危險(xiǎn)性最大的并發(fā)癥，屬于醫(yī)源性疾病，易導(dǎo)致死亡。另外，從輔助生殖技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用來(lái)看，有近14%的孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，并且冰凍后的胚胎移植較新胚胎更容易出現(xiàn)流產(chǎn)。據(jù)美國(guó)CDC報(bào)道，輔助生殖技術(shù)中孕婦的流產(chǎn)率高達(dá)15.8%。可見(jiàn)，在使用輔助生殖技術(shù)時(shí)，存在著很多不確定性，極有可能導(dǎo)致流產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥、死亡等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)孕婦的身心造成巨大創(chuàng)傷。（3）除了對(duì)孕婦的影響，輔助生殖技術(shù)對(duì)子代也有一定的危害。實(shí)際中，采用人工授精的方式進(jìn)行生殖，易出現(xiàn)早產(chǎn)現(xiàn)象，且孩子的先天缺陷、體重較輕等風(fēng)險(xiǎn)加大。與普通的嬰兒相比，早產(chǎn)兒和低體重嬰兒更難撫養(yǎng)，且長(zhǎng)大后，患高血壓、糖尿病的幾率較大，甚至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，如大腦性麻痹等，易致使全身癱瘓。據(jù)澳大利亞相關(guān)研究顯示，ICSI出生者先天畸形發(fā)生率是自然受孕初生兒的兩倍。優(yōu)勝劣汰是物種進(jìn)化的自然規(guī)律，少精子或無(wú)精子患病者遺傳學(xué)方面出現(xiàn)的異常比一般人要高25%，這部分人通過(guò)ICSI生育者可能將問(wèn)題遺傳給子代，引發(fā)新的問(wèn)題。除了生理上的缺陷，輔助生殖技術(shù)也嚴(yán)重影響著孩子的心理健康。為保護(hù)這些孩子不受傷害，多數(shù)國(guó)家紛紛主張對(duì)供精者出生的孩子保守秘密，但也存在著孩子尋找生物學(xué)父親而破壞家庭穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。

5精原干細(xì)胞移植法應(yīng)用中存在的倫理學(xué)問(wèn)題

輔助生殖技術(shù)有很多，方法不同，帶來(lái)的倫理學(xué)問(wèn)題也稍有差別，在此介紹一種適用于無(wú)精性不育的精原干細(xì)胞移植法。其屬于人造精子技術(shù)的一種，精子多是由精原干細(xì)胞分化形成的，將其移植到患者睪丸的精曲小管內(nèi)，便可使不育男性恢復(fù)生精功能。自1994年該方法報(bào)道以來(lái)，受到廣泛關(guān)注，從目前來(lái)看，雖未真正用于男性不育患者，但相關(guān)研究越來(lái)越多。其倫理學(xué)問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

5.1來(lái)源問(wèn)題1996年，國(guó)外利用此方法成功完成了異種動(dòng)物間的移植。選擇出生后9d的大鼠和出生后6d的小鼠，將大鼠的SSC注入小鼠體內(nèi)，一段時(shí)間后小鼠附睪丸內(nèi)有大鼠精子存在。而對(duì)人類而言，精原干細(xì)胞多來(lái)自患有腺癌晚期的患者摘除的睪丸，在治療男性不育癥上明顯的不適合。從成人睪丸上提取的精原干細(xì)胞不易分離，若從幼兒睪丸上提取也不太可能。這便將對(duì)象指向墮胎后的胎兒，利用其睪丸組織分離出精原干細(xì)胞。但很多問(wèn)題隨之而來(lái)，因?yàn)閴櫶ピ诘赖骂I(lǐng)域就是不太應(yīng)該的，更何況用其胎兒做實(shí)驗(yàn)。法律禁止如此做法，如果法律不禁止，胎兒必將商業(yè)化。在此方面，還需做更周密的考慮。

5.2對(duì)受體的危害使用此方法時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)前移植技術(shù)、精原干細(xì)胞的體外培養(yǎng)和儲(chǔ)藏、成功率等因素綜合考慮。將精原干細(xì)胞移植到受體精曲小管內(nèi)后，內(nèi)部供體細(xì)胞雖然能夠產(chǎn)生正常質(zhì)量的細(xì)胞群，但也存在著部分細(xì)胞變異的可能性，增加了風(fēng)險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)安全問(wèn)題，將會(huì)給受體帶來(lái)第二次巨大的傷害。因此說(shuō)，精原干細(xì)胞移植法存在一定的危險(xiǎn)性，還需做更深一步地研究。

5.3對(duì)后代的危害人工授精技術(shù)在不育癥治療領(lǐng)域較為常見(jiàn)，與其相比，精原干細(xì)胞較為先進(jìn)。使用此技術(shù)，生出來(lái)的后代子女是第三者的遺傳物質(zhì)，如果經(jīng)DNA鑒定，后代便可發(fā)現(xiàn)并非受體親生。對(duì)后代造成的傷害不可估量，后代該如何自我定位？此外，還有一種人造精子技術(shù)，若能夠成功應(yīng)用，在不依賴男性的情況下，現(xiàn)代女性就可完成受孕、生殖的工作，引起廣泛討論的是其后代能否成為“人”。從醫(yī)學(xué)的角度看，提取死者皮膚的組織細(xì)胞即可造出人造精子，但對(duì)于死亡父母生出來(lái)的后代，是否能接受這一事實(shí)呢？社會(huì)輿論對(duì)此的態(tài)度如何？此技術(shù)若泛濫，人類將會(huì)如何？這一系列問(wèn)題都需要時(shí)間來(lái)驗(yàn)證。、當(dāng)然爭(zhēng)議雙方各有說(shuō)法，同意此技術(shù)的一方，其理由是既然人們能夠接受試管嬰兒的實(shí)驗(yàn)，就能接受這種方法。

錯(cuò)不在該技術(shù)的使用，而在于社會(huì)輿論的嘲諷和歧視，借助該技術(shù)出生的后代也具有正常人的權(quán)利，他們需要的是正常人的接受和容納。當(dāng)前社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)加劇，壓力非常大，多數(shù)男性為了工作，身體素質(zhì)越來(lái)越差，進(jìn)而導(dǎo)致精子質(zhì)量下降，不育癥幾率增加。男性不育對(duì)其自身、配偶和家庭都是一種很大的傷害，面臨著一系列倫理道德問(wèn)題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠?qū)崿F(xiàn)人工授精，但同時(shí)出現(xiàn)的倫理學(xué)問(wèn)題更多。因此，在實(shí)際中，應(yīng)多方面靠考慮，根據(jù)實(shí)際情況而正確使用。

作者：王冰峰唐化勇單位：吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院