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為進一步提高我區(qū)慢性病社區(qū)綜合防治工作水平，降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，切實提高人民群眾身體健康，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本方案。

一、指導思想

實施預防為主、關口前移、重心下沉的策略，按照“分類管理、分步推進”的原則，運用疾病“三級預防”的理念，通過健康教育、膳食指導、身體活動促進、隨訪管理等關鍵措施，對轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進行監(jiān)測，為慢性病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務。利用慢性病風險評估技術，明確和量化個人及區(qū)域慢性病危險因素水平，并按一般人群、高危人群和患者實行分類干預管理，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，控制危險因素水平，降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，探索慢性病綜合防治適宜技術，全面提升慢性病社區(qū)綜合防治能力和水平。

二、主要目標指標

(一)總目標指標

力爭慢性病社區(qū)綜合防治工作五星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)占20%，四星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)占40%以上。

工作指標：

1.居民常見慢性病防治知識知曉率≥80%；基本衛(wèi)生防病行為形成率≥70%。

2.高血壓患者規(guī)范管理率達到75%以上，服藥率達到70%以上；血壓控制率達到50%以上，血糖控制率達到35%以上，腦卒中、冠心病發(fā)生率、死亡率逐年下降。

(二)具體目標指標

根據(jù)現(xiàn)階段我區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病社區(qū)綜合防治工作實際，采取星級制度科學設定每個星級的的目標指標，力爭在三年內(nèi)，完成五星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理病人和亞健康人群（即高危人群）、四星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行病人分級管理、三星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)提高病人規(guī)范管理率和控制率等目標指標任務。

1.五星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)

目標：深化三級管理，減少并發(fā)癥發(fā)生；穩(wěn)步推行高危人群干預，減少危險因素；并根據(jù)實際情況以點帶面有步驟的實行分層管理，監(jiān)測靶器官受損。

工作指標：

(1)35歲及以上首診測血壓率達到98%以上，異常血壓復查率達到90%以上；

(2)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率達到80%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達到75%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達到55%以上，糖尿病患者血糖控制率達到40%；

(5)居民常見慢性病防治知識知曉率達到85%以上，基本衛(wèi)生防病行為形成率≥75%以上；

(6)冠心病急性事件、腦卒中報告發(fā)生、死亡率下降5%。

2.四星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)

目標：強化分級管理，提高控制率；適當嘗試開展高危人群干預，改善人群知識、信念和行為，控制危險因素，降低人群危險因素水平。

工作指標：

(1)35歲及以上首診測血壓率達到95%以上，異常血壓復查率達到85%以上；

(2)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率達到75%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達到70%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達到50%以上，糖尿病患者血糖控制率達到35%；

(5)居民常見慢性病防治知識知曉率達到80%以上；基本衛(wèi)生防病行為形成率≥70%以上；

(6)冠心病急性事件、腦卒中報告發(fā)生、死亡率逐年下降。

3.三星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)

目標：加強社區(qū)基礎資料收集，完善居民健康檔案；保證管理質(zhì)量，規(guī)范分級管理，提高規(guī)范管理率，提高服藥率及控制率。

工作指標：

(1)35歲及以上首診測血壓率達到90%以上，異常血壓復查率達到80%以上；

(2)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率達到70%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達60%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達到40%以上，糖尿病患者血糖控制率達到30%以上；

(5)居民常見慢性病防治知識知曉率達到70%以上，基本衛(wèi)生防病行為形成率≥65%以上。

三、主要工作任務

(一)豐富教育載體倡導健康行為項目。充分發(fā)揮衛(wèi)計資源整合優(yōu)勢，開展形式多樣的教康教育活動，提高農(nóng)村居民慢性病防治知識掌握程度；在原有以健康教育為主導的慢性病干預模式下，3年內(nèi)在全區(qū)高血壓、糖尿病患者中全面推行健康干預工具（控油壺、限鹽勺、體重指數(shù)計算尺），對農(nóng)民吃、行進行量化干預。

(二)落實慢性病星級管理基礎項目

1.五星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)

(1)強化隨訪管理，嚴格質(zhì)量控制。根據(jù)患者血壓水平、危險因素情況，分為低危、中危、高危三個級別，責任醫(yī)生按每級要求進行管理；中心每月進行質(zhì)量控制，確保分級管理質(zhì)量。

(2)開展患者靶器官損害監(jiān)測，逐步實施分層管理。進一步深化三級管理，先選擇2-3個社區(qū)每年對管理的患者進行心、腎、腦、眼底等靶器官檢查，密切觀察受損情況，及時調(diào)整管理級別與干預計劃，開展分層管理，積累經(jīng)驗，3年內(nèi)在全鎮(zhèn)全面實施。

(3)進一步做好高血壓、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理試點的基礎上，擴大管理覆蓋人群，爭取3年內(nèi)管理人數(shù)達到2000人，對篩查出的高危人群每季一次給予個體化生活方式的指導，進行危險因素干預，每半年對其進行健康檢查，開展干預效果評價，對轉(zhuǎn)成健康人群者撤銷高危管理，對發(fā)展成患者的人群納入專項管理。

(4)規(guī)范慢性病健康俱樂部活動，大力開展同伴教育。根據(jù)患者需求，通過舉辦講座、專家健康咨詢等方式每季開展一次俱樂部活動；充分發(fā)揮同伴教育骨干力量，經(jīng)常性開展互動交流；完善同伴教育激勵機制，切實提高教育效果。

2.四星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)

(1)分級管理、綜合干預。進一步深化高血壓患者三級管理，根據(jù)患者年初血壓水平，分為輕、中、重度三個級別，按每級要求進行管理。輕、中度患者，以健康教育和用藥指導為重點，重度患者，以監(jiān)測靶器官損害為重點，實施個體化管理。

(2)加強監(jiān)測、規(guī)范管理。進一步強化糖尿病患者社區(qū)管理,每季隨訪一次并測量血壓及血糖，以飲食、運動等行為干預指導為重點，密切監(jiān)測并發(fā)癥，為每位患者量身定制干預計劃，提高規(guī)范管理率。

(3)效果評價、穩(wěn)步提升。社區(qū)衛(wèi)生服務中心以站為單位開展高血壓、糖尿病患者管理效果評價，根據(jù)結(jié)果，及時進行總結(jié)、分析，找出控制不良影響因素或原因，提升農(nóng)村社區(qū)高血壓、糖尿病管理質(zhì)量。

(4)開展高危人群干預，控制危險因素。在部分社區(qū)開展高危人群管理試點，3年內(nèi)管理人數(shù)達到1000人，對篩選出的高危人群每半年一次給予個體化生活方式的指導，開具健康教育處方，每年對其進行健康檢查，實時進行效果評價。

(5)創(chuàng)新宣傳載體，提升不同人群健康素養(yǎng)。進一步拓寬健康教育宣傳途徑，豐富宣傳載體，通過宣講團、數(shù)字電影、手機短信、編制順口溜等載體，緊把農(nóng)民健康教育需求脈搏，掌握農(nóng)民健康教育需求，針對不同社區(qū)、不同年齡、不同人群，開展相應的宣傳活動，著力增強農(nóng)民參與健康教育的積極性，自覺養(yǎng)成健康的行為與生活方式，提高社區(qū)健康教育宣傳效果。

3.三星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)

(1)利用各種渠道，收集社區(qū)基礎信息資料，完善居民健康檔案，夯實慢性病防治工作基礎。

(2)通過農(nóng)民健康體檢、機會性篩查和重點人群篩查等途徑，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病異常患者，嚴格執(zhí)行35歲以上首診測血壓制度，發(fā)現(xiàn)異常及時進行復查，做到早診斷、早治療、早管理。

(3)嚴格按照三級管理要求，輕、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，對其進行干預指導，規(guī)范隨訪程序與干預內(nèi)容，提高規(guī)范管理率及控制率，早期發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，及時轉(zhuǎn)診。

(4)發(fā)揮各自優(yōu)勢，采取多種形式，大力開展健康教育與健康促進活動。

(三)打造“一鄉(xiāng)一品”慢性病特色管理項目

1.創(chuàng)新服務手段。充分依托信息化手段，利用“點對點”電子技術開展慢性病移動隨訪服務，實現(xiàn)社區(qū)責任醫(yī)生用掌上電腦上門實時錄入隨訪內(nèi)容、提供電子健康教育處方，為實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務績效考核提供經(jīng)驗積累。同時，依托短信平臺和網(wǎng)絡資源，廣泛傳播慢性病防治知識，提高人群的受益面和教育質(zhì)量。

2.創(chuàng)新服務載體。組建由鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生聯(lián)絡員、社區(qū)責任醫(yī)生、有一定威望的社區(qū)居民組成的慢性病防治宣傳志愿者團隊，采取健康俱樂部、同伴教育、“身體力行”活動等形式開展宣傳，促使居民自覺主動地獲取健康知識，提高慢性病人和亞健康人群的自我管理水平。

3.依托中醫(yī)適宜技術。運用中醫(yī)“治未病”理念，以改善體質(zhì)和增進健康為目的，積極開展中醫(yī)健康干預技術，整合針灸、推拿、膏方等傳統(tǒng)中醫(yī)預防保健及心身醫(yī)學方法，根據(jù)體質(zhì)類型建立針對性、個性化的辨體防治方案，達到“未病先防”、“既病防變”及“瘥后防復”，防止疾病的發(fā)生與發(fā)展。

4.依托衛(wèi)體合作機制。位處城鄉(xiāng)結(jié)合部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以聘請中國傳統(tǒng)體育項目（太極拳、太極劍）教練，以社區(qū)為單位開展培訓，發(fā)揮傳統(tǒng)體育項目的養(yǎng)生健身優(yōu)勢，促使亞健康人群、慢性病患者達到適量運動，保持心理平衡。

四、保障措施

(一)加強領導，健全機構(gòu)。進一步加強對社區(qū)慢性病綜合防治工作的領導，成立區(qū)慢性病社區(qū)綜合防治領導小組，制定慢病綜合防治規(guī)劃和計劃，研究解決慢性病防治工作中的困難與問題，對防治規(guī)劃執(zhí)行情況進行考核獎懲。成立臨床專家組和健康教育專家組，提供臨床技術和干預技術支撐。

(二)注重培訓，提高能力。加大人力資源投入，強化區(qū)疾控中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病防治專業(yè)人員配置，注重專兼職慢性病防治人員的業(yè)務理論和實踐操作技能培訓，進一步加強全區(qū)慢性病防治能力建設。

(三)加大投入，強化保障。各級政府從保障廣大群眾健康的高度出發(fā)，切實加大經(jīng)費投入，保障疾病預防控制專業(yè)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)慢性病綜合防治項目工作經(jīng)費，出臺優(yōu)惠措施，鼓勵群眾堅持規(guī)范治療，切實提高慢性病的規(guī)范管理率和控制率。

(四)廣泛宣傳，提高意識。通過各種喜聞樂見的形式，廣泛宣傳慢性病防治知識，幫助群眾了解不良生活行為與慢性病的關系，逐步養(yǎng)成文明健康的生產(chǎn)生活方式和衛(wèi)生習慣，提高群眾的防病意識和能力。