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為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案〉的通知》文件精神，推行政府主導(dǎo)、部門協(xié)作和社區(qū)行動(dòng)的慢性病防控策略，倡導(dǎo)健康生活方式，提高群眾健康素養(yǎng)，提高我區(qū)心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺、齲齒等慢性病綜合防控水平，決定開展省和全國(guó)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)。現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本、科學(xué)防治，全面加強(qiáng)慢性病綜合防控工作，強(qiáng)化政府主導(dǎo)、深化部門協(xié)作，擴(kuò)大社會(huì)宣傳，提高居民自我保健意識(shí)，提高城鄉(xiāng)廣大居民的生活質(zhì)量，為率先基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、工作目標(biāo)

按照“政府主導(dǎo)、多部門行動(dòng)、全社會(huì)參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式。

（一）健康知識(shí)知曉率：居民的高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營(yíng)養(yǎng)學(xué)標(biāo)簽知曉率不低于30%。

（二）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運(yùn)動(dòng)量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國(guó)平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。

（四）慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%、30%。

（五）慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓血糖控制率分別不低于30%、25%。

三、工作內(nèi)容

(一)收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷。充分利用監(jiān)測(cè)、專項(xiàng)調(diào)查、居民健康檔案等已有的基礎(chǔ)信息和資料，根據(jù)需要開展基線調(diào)查，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)；了解全區(qū)人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政策環(huán)境等基礎(chǔ)資料，分析、掌握全區(qū)居民主要慢性病及危險(xiǎn)因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先行動(dòng)領(lǐng)域，明確主要策略和行動(dòng)措施。

(二)建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。逐步建立健全覆蓋全區(qū)各人群的慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包括慢性病發(fā)病監(jiān)測(cè)、死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、新發(fā)腫瘤登記、心腦血管事件（包括冠心病、腦卒中、急性心肌梗死等）報(bào)告和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺(tái)，定期示范區(qū)慢性病防控相關(guān)信息。

(三)廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。充分發(fā)揮傳媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，建立長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。

1．將慢性病防治知識(shí)宣傳納入全區(qū)主要媒體公益宣傳欄目中，廣泛開展慢性病預(yù)防宣傳教育。

2．區(qū)疾控中心每年為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達(dá)到相關(guān)數(shù)量要求。

3．各社區(qū)居委會(huì)面向居民組織開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識(shí)宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識(shí)和理念。

4．學(xué)校為學(xué)生開設(shè)防治慢性病健康教育課程。幼兒園與小學(xué)利用家長(zhǎng)會(huì)等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識(shí)講座。

5．積極組織社會(huì)各界，支持并參與“世界無煙日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行動(dòng)日”、“全國(guó)愛牙日”、“全國(guó)高血壓日”、“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”、“腫瘤防治宣傳周”等宣傳日活動(dòng)。

(四)深入開展全民健康生活方式行動(dòng)。面向轄區(qū)各類人群，深入開展全民健康生活方式行動(dòng)，推廣簡(jiǎn)便技術(shù)和適宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

1．政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動(dòng)。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校建設(shè)有利于健身活動(dòng)的支持性環(huán)境，落實(shí)工作場(chǎng)所工間操健身制度，組織開展群體性健身活動(dòng)，每人每天不少于20分鐘。街道、社區(qū)要完善群眾性健身設(shè)施，鼓勵(lì)并支持居民群眾廣泛參與健身運(yùn)動(dòng)。

2．全面開展食品膳食知識(shí)宣傳。各級(jí)各部門通過合理的健康宣教手段向居民宣傳食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽的作用，合理膳食的知識(shí)，科學(xué)指導(dǎo)群眾實(shí)行合理營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食。

3．煙草控制。區(qū)政府各部門、各級(jí)學(xué)校、全區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行禁煙。開展無煙單位創(chuàng)建工作，逐年提高無煙場(chǎng)所覆蓋比例。

4．示范創(chuàng)建。組織開展全民健康生活方式行動(dòng)示范社區(qū)、示范單位、示范食堂（餐廳）創(chuàng)建工作。

(五)重視慢性病高危人群干預(yù)，采取預(yù)防性干預(yù)措施。

1．高危人群發(fā)現(xiàn)。建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度；在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病篩查和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作；機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位每?jī)赡隇槁毠ぬ峁w檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實(shí)施管理；社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)。

2．高危人群干預(yù)。強(qiáng)化對(duì)慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。對(duì)體重超標(biāo)、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常、每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施管理、健康指導(dǎo)和生活方式干預(yù)。

3．口腔衛(wèi)生。開展以兒童為重點(diǎn)的口腔健康檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行充填；為符合適應(yīng)癥的適齡兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉的免費(fèi)服務(wù)。以小學(xué)為單位的兒童齲齒填充率在上年基礎(chǔ)上增加30%；兒童窩溝封閉率達(dá)到50%以上。

(六)加強(qiáng)基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立以“健康監(jiān)護(hù)益體機(jī)”為手段的慢性病管理服務(wù)模式，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病人，以社區(qū)居委會(huì)、工作場(chǎng)所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、部門職責(zé)

(一)區(qū)政府辦：建立健全慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織和工作機(jī)構(gòu)，制定《區(qū)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》，組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，督促落實(shí)相關(guān)部門的職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)各鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)、街道，各部門、各單位開展慢性病防治工作。

(二)區(qū)衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂慢性病防治方案，建立慢性病綜合防控項(xiàng)目，做好慢性病防治組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育與行為干預(yù)、預(yù)防治療和監(jiān)測(cè)評(píng)估。負(fù)責(zé)慢性病防治效果評(píng)估，推廣適宜技術(shù)，指導(dǎo)社會(huì)和有關(guān)部門開展慢性病預(yù)防工作。

(三)區(qū)發(fā)改局：將慢性病預(yù)防控制工作列入?yún)^(qū)域內(nèi)社會(huì)事業(yè)重點(diǎn)工作中，結(jié)合社區(qū)診斷結(jié)果提出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的慢性病防控優(yōu)先策略、目標(biāo)、行動(dòng)措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

(四)區(qū)教育局：負(fù)責(zé)制訂學(xué)生慢性病防治教學(xué)計(jì)劃，制定學(xué)校控?zé)熤贫取ｉ_設(shè)健康教育課，開展學(xué)校、幼兒園口腔衛(wèi)生宣傳教育，督促各類學(xué)校開展健康教育活動(dòng)，提高學(xué)生慢性病防控知識(shí)知曉率。

(五)區(qū)民政局：負(fù)責(zé)為慢性病致貧困難家庭提供經(jīng)濟(jì)救助，并協(xié)助做好居民慢性病登記報(bào)告工作。

(六)區(qū)財(cái)政局：根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及疾病譜的轉(zhuǎn)變，切實(shí)加強(qiáng)慢性病防治經(jīng)費(fèi)保障，及時(shí)足額撥付慢性病防控經(jīng)費(fèi)。

(七)區(qū)文體局：貫徹落實(shí)《全民健身?xiàng)l例》，積極推行《全民健身實(shí)施計(jì)劃（2011-2015年）》，指導(dǎo)建立和完善社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的健身場(chǎng)所，協(xié)調(diào)落實(shí)轄區(qū)機(jī)關(guān)及企事業(yè)單位建立工間操制度，組織開展集體性群眾健身活動(dòng)。指導(dǎo)開展“健康步道”和“綠道”建設(shè)工作，開展居民國(guó)民體質(zhì)測(cè)試工作和運(yùn)動(dòng)狀況調(diào)查。

(八)區(qū)委宣傳部（文明辦）：建立慢性病綜合防控媒體宣傳計(jì)劃，協(xié)調(diào)設(shè)立宣傳專欄和戶外廣告牌，組織開展慢性病防治主題宣傳，普及慢性病防治知識(shí)。

(九)區(qū)總工會(huì)、團(tuán)委、婦聯(lián)、殘聯(lián)：組織群團(tuán)開展慢性病防控主題宣傳教育活動(dòng)，在相關(guān)場(chǎng)所、人群中開展慢性病專業(yè)防治及保健工作，組織全區(qū)企事業(yè)單位開展工間健身活動(dòng)，保障機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位關(guān)于健身活動(dòng)的支持性環(huán)境，督促開展職工健康體檢，提高人群健康保健意識(shí)和素質(zhì)。

(十)各鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)、街道：健全慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)宣傳專欄、健身場(chǎng)所設(shè)置，組織開展全民健康生活方式行動(dòng)“示范社區(qū)”、“健康步道”、“主題公園”等創(chuàng)建工作，組織實(shí)施慢性病的基線調(diào)查、評(píng)估干預(yù)、健康教育、外來人員管理等工作。

五、實(shí)施步驟

(一)準(zhǔn)備階段(2013年1月)。成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)組織和工作機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案，分解目標(biāo)任務(wù)。各級(jí)各部門按照創(chuàng)建實(shí)施方案和目標(biāo)任務(wù)要求，制定本單位工作方案，明確人員職責(zé)，落實(shí)工作措施。

(二)實(shí)施階段(2013年2月～5月)。按照《國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評(píng)價(jià)方案》組織實(shí)施，開展基線調(diào)查及社區(qū)診斷，對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)施健康干預(yù)，各成員單位按照各自職責(zé)，建立工作制度，落實(shí)工作措施，完善各類工作臺(tái)帳并匯編成冊(cè)。

(三)省級(jí)評(píng)估階段（2013年5月～6月）。區(qū)衛(wèi)生局對(duì)照《國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評(píng)價(jià)方案》開展自評(píng)工作，根據(jù)自評(píng)結(jié)果向市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳申報(bào)，接受市、省專家組的評(píng)估，創(chuàng)建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。

(四)鞏固提高階段（2013年7月～2014年6月）。在創(chuàng)建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的基礎(chǔ)上，針對(duì)專家組提出的建議，探索符合實(shí)際的慢性病管理適宜技術(shù)，建立完善全區(qū)慢性病綜合防控長(zhǎng)效管理機(jī)制，迎接國(guó)家衛(wèi)生部專家組的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核評(píng)估。

(五)國(guó)家復(fù)核評(píng)估階段（2014年7月～9月）。接受國(guó)家衛(wèi)生部專家組的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核評(píng)估。

六、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)慢性病綜合防控工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立由政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件），建立發(fā)改、教育、文體、民政、財(cái)政、衛(wèi)生等部門聯(lián)絡(luò)員例會(huì)制度，明確職責(zé)，各司其職，密切配合。

(二)完善保障機(jī)制。慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作納入政府的議事日程，列入?yún)^(qū)、鎮(zhèn)（街道）政府工作的目標(biāo)。區(qū)財(cái)政要加大投入，保證慢性病綜合防控工作有序開展。各有關(guān)部門要及時(shí)出臺(tái)相關(guān)政策，推動(dòng)合理膳食、低鹽飲食、煙草控制等行動(dòng)，促進(jìn)全民健康生活方式轉(zhuǎn)變。

(三)強(qiáng)化培訓(xùn)督導(dǎo)。區(qū)衛(wèi)生局要加強(qiáng)區(qū)疾控中心能力建設(shè)，成立區(qū)慢性病綜合防控技術(shù)指導(dǎo)專家組，建立業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)評(píng)估制度，提高醫(yī)務(wù)人員慢性病綜合防控能力和診療技術(shù)水平，廣泛開展人群健康教育和健康促進(jìn)，采取有效的干預(yù)手段和措施，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量。