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【摘要】目的：探討妊娠中晚期完全性子宮破裂的臨床特點(diǎn)、治療情況及母兒預(yù)后。方法:回顧分析2014年1月至2018年9月華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的妊娠中晚期完全性子宮破裂15例的病例資料。結(jié)果:妊娠中晚期完全性子宮破裂患者15例，平均孕周32+4周（23+1～39周）。15例患者均有腹部手術(shù)史或?qū)m腔操作史，其中子宮底或?qū)m角部破裂7例，子宮體部破裂6例，原剖宮產(chǎn)瘢痕處破裂2例。14例患者行剖宮產(chǎn)+子宮破裂修補(bǔ)術(shù)（其中3例行子宮動脈結(jié)扎），術(shù)后恢復(fù)良好；1例患者入院時(shí)已發(fā)生失血性休克，多器官功能衰竭，搶救無效死亡。胎嬰結(jié)局中死亡8例，新生兒重度窒息3例，輕度窒息3例，出生時(shí)狀態(tài)良好1例。結(jié)論：瘢痕子宮是子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素，但除剖宮產(chǎn)手術(shù)史外，肌瘤剔除史、異位妊娠史及宮腔操作史也與子宮破裂相關(guān)。有效識別高危孕婦，定期產(chǎn)檢監(jiān)測，快速識別可疑癥狀，緊急剖宮產(chǎn)有利于提高母兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】完全性子宮破裂；瘢痕子宮；母兒預(yù)后

子宮破裂為妊娠中晚期嚴(yán)重危害母兒健康的產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)病率在不同國家、地區(qū)間有較大差異，發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家[1,2]，中國為0.1%～0.6%[3]。根據(jù)子宮破裂程度可分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂，完全性子宮破裂宮腔與腹腔相通，不完全性子宮破裂宮腔與腹腔不相通。近年來子宮破裂呈增加趨勢，可能與二胎政策開放、婦科手術(shù)操作增加相關(guān)。本研究通過回顧分析華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的完全性子宮破裂患者的臨床資料，旨在探討完全性子宮破裂的臨床特征，提高診治能力，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

1資料與方法

1.1資料來源

回顧分析2014年1月至2018年9月華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的15例妊娠中晚期完全性子宮破裂患者的臨床資料。

1.2方法

收集患者的一般情況、生育史、腹部手術(shù)史、臨床癥狀與體征、手術(shù)方式及術(shù)中情況及母胎結(jié)局等情況。

2結(jié)果

2．1基本資料

患者的平均年齡31歲，平均孕周32+4周（23+1～39周）。IVF-ET受孕2例，雙胎妊娠1例（合并雙胎輸血綜合征）。15例患者既往均有腹部手術(shù)史或?qū)m腔操作史，其中子宮下段剖宮產(chǎn)史者5例（單次剖宮產(chǎn)史4例，多次剖宮產(chǎn)史1例），既往肌瘤剔除史者4例（其中單次子宮肌瘤剔除術(shù)3例，多次子宮肌瘤剔除術(shù)1例），既往12例患者有宮腔操作史（單次宮腔操作史6例，多次宮腔操作史6例），既往輸卵管或?qū)m角妊娠4例(其中2例為宮角妊娠，2例為輸卵管間質(zhì)部妊娠)。見表1。

2．2臨床特征

(1)癥狀:患者均以突發(fā)腹痛為主訴,其中伴腹脹40.0%（6/15），惡心嘔吐13.3%（2/15），休克33.3%（5/15）。(2)體征:患者均有腹部壓痛伴或不伴反跳痛，其中全腹壓痛33.3%（5/15），上腹壓痛20.0%（3/15），下腹壓痛33.3%（5/15），剖宮產(chǎn)瘢痕壓痛13.3%（2/15）。(3)胎心監(jiān)測:未聞及胎心40.0%（6/15），胎兒窘迫60.0%（9/15）。見表1。

2．3手術(shù)情況及母兒結(jié)局

15例患者均急診行剖腹探查術(shù)，其中14例行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)或子宮修復(fù)整形術(shù)，1例行全子宮切除術(shù)。術(shù)中見子宮底或?qū)m角部破裂7例，子宮體部破裂6例，原剖宮產(chǎn)瘢痕處破裂2例。平均出血量2420ml，其中失血性休克5例(合并胎盤植入4例，胎盤早剝1例)。母兒結(jié)局：1例患者入院時(shí)已出現(xiàn)失血性休克，多器官功能衰竭，雖 竭力完成子宮切除術(shù)，仍搶救無效死亡；4例患者術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，余術(shù)后情況平穩(wěn)。胎嬰結(jié)局：死亡8例（胎死宮內(nèi)6例，新生兒出生無呼吸2例），新生兒重度窒息3例，輕度窒息3例，出生時(shí)狀態(tài)良好1例。見表2。

3討論

3.1完全性子宮破裂的高危因素

子宮破裂相關(guān)因素包括：(1)瘢痕子宮：既往剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)后。在妊娠中晚期或分娩期由于宮腔壓力增高導(dǎo)致子宮破裂，破裂部位多位于瘢痕處。（2）梗阻性難產(chǎn)：主要見于頭盆不稱、骨盆狹窄、軟產(chǎn)道梗阻、胎兒畸形等因胎先露下降受阻，子宮強(qiáng)烈收縮致下段過分伸展變薄而發(fā)生破裂，破裂部位多位于子宮下段。（3）子宮發(fā)育不良或子宮畸形：破裂部位通常位于局部肌層發(fā)育不良處。（4）多次宮腔操作：多次宮腔操作易損傷子宮肌層，易合并胎盤植入等，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，破裂部位多發(fā)生于損傷處[4]。挪威研究發(fā)現(xiàn)，2000年后子宮破裂的發(fā)病率較前明顯增加，主要危險(xiǎn)因素包括催產(chǎn)素使用、剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮及前列腺素類藥物聯(lián)合催產(chǎn)素引產(chǎn)[5]。隨著剖宮產(chǎn)及肌瘤剔除術(shù)、宮腔操作等手術(shù)的廣泛開展及藥物引產(chǎn)的規(guī)范操作，子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素有所改變，瘢痕子宮為主要危險(xiǎn)因素，包括剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除術(shù)、宮角切開術(shù)及子宮部分切除等[6-7]。這與本研究結(jié)果一致。本研究中15例患者既往均有腹部手術(shù)史或?qū)m腔操作史，其中5例患者既往有剖宮產(chǎn)史，僅2例于原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處破裂，這主要與我國剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟，縫合方式的改進(jìn)以及術(shù)后完善的護(hù)理有關(guān)。

3.2既往手術(shù)史與子宮破裂

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤，近年來腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)手術(shù)越來越普及，子宮肌瘤剔除后妊娠子宮破裂并不罕見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.1%～4%，且易于36周前發(fā)生破裂[8-9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡剔除肌瘤直徑大于4cm、多發(fā)性肌瘤、宮底及后壁正中的肌瘤、術(shù)后妊娠間隔小于1年，再妊娠易發(fā)生子宮破裂，這與術(shù)中電凝止血易損傷子宮肌層，及腔鏡縫合方式相關(guān)[10]。文獻(xiàn)報(bào)道,腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹肌瘤挖除術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的圍產(chǎn)結(jié)局無顯著差異[11]。既往宮角妊娠或輸卵管手術(shù)史可導(dǎo)致子宮角部肌層薄弱，術(shù)后再次妊娠易在肌層薄弱處發(fā)生破裂且易并發(fā)失血性休克。Chopra等[12]報(bào)道2例宮角妊娠術(shù)后再妊娠分別于孕32周、36周宮角破裂。Stanirowski等[13]報(bào)道，輸卵管妊娠術(shù)后再妊娠于38周剖腹產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)瘢痕破裂。本研究中4例患者異位妊娠手術(shù)后子宮破裂，其中2例為宮角妊娠，分別于孕39周、孕34+1周宮角破裂；2例為輸卵管妊娠，分別于32+5、35+4周子宮破裂。

3.3臨床表現(xiàn)

由于引起子宮破裂的原因不同，破裂時(shí)間、部位，范圍、出血量，胎兒和胎盤情況不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛和胎心監(jiān)護(hù)異常，尤其是胎心過緩、晚期減速和中、重度變異減速[14]。腹腔出血量多時(shí)可伴有低血容量體克的征象，出血1000ml以下的孕婦急性休克征象往往不明顯，僅B超提示腹腔積液，此時(shí)即使臨床癥狀不顯著，也應(yīng)及時(shí)監(jiān)測，必要時(shí)行腹腔穿刺以明確診斷。本研究中，僅5例患者入院時(shí)已出現(xiàn)了休克的表現(xiàn)，余表現(xiàn)為腹痛腹脹及惡心嘔吐，均不典型，需要與內(nèi)外科疾病相鑒別。超聲檢查可以明確子宮破裂口位置、腹腔出血情況、胎兒胎盤與子宮的關(guān)系，能為臨床上可疑的病例提供直接或間接的證據(jù)，因此對子宮破裂的早期診斷具有重要的價(jià)值。

3.4治療及預(yù)后

子宮破裂患者的處理應(yīng)把患者的生命安全置于首位，患者休克合并出血較多情況下，應(yīng)盡早實(shí)施子宮切除術(shù)。保守治療可采取子宮破口修補(bǔ)術(shù)，保護(hù)患者的生育功能。手術(shù)應(yīng)全面探查盆腹腔情況，對其他繼發(fā)損傷及時(shí)處理[15]。完全性子宮破裂的母兒預(yù)后差，本研究中1例孕婦搶救無效死亡，4例術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，其余10例術(shù)后情況平穩(wěn)。胎嬰結(jié)局中6例胎死宮內(nèi)，2例新生兒出生后無呼吸，3例新生兒重度窒息轉(zhuǎn)入新生兒科，3例輕度窒息，1例出生時(shí)狀態(tài)良好。綜上所述，除剖宮產(chǎn)手術(shù)史外，肌瘤剔除史、異位妊娠史及多次宮腔操作史均為完全性子宮破裂的高危因素，且破裂孕周更小，腹腔出血更多，母兒預(yù)后更差。故高危孕婦妊娠中晚期出現(xiàn)腹痛或胎心異常均應(yīng)警惕子宮破裂的發(fā)生，有效識別高危孕婦，定期產(chǎn)檢監(jiān)測，快速識別可疑癥狀，緊急剖宮產(chǎn)有利于提高母兒預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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作者：亢慶玲 張洋 范磊 沙夢晗 李偉 余楠 陳素華 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科