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外科引流是外科治療的重要手段,出于治療目的的引流早已得到共識(shí),但對(duì)于為了早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥而作的預(yù)防引流,至今是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。LC較開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥少,但同時(shí)其并發(fā)癥較開(kāi)腹手術(shù)嚴(yán)重、復(fù)雜［2］,因而至今LC作為治療膽囊良性疾病的首選方法,術(shù)后是否預(yù)防引流仍觀點(diǎn)不一,其主要為下述幾個(gè)方面。

1術(shù)后膽漏

腹腔鏡局部暴露清晰,但全局圖像顯露以及立體視覺(jué)相對(duì)欠佳,因此術(shù)者視野受限,導(dǎo)致對(duì)整個(gè)肝外膽道系統(tǒng)的立體解剖判斷受限,手術(shù)成功與術(shù)者手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,加上Calot三角區(qū)炎癥粘連嚴(yán)重以及解剖變異,極易損傷肝外膽管,如術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn),就會(huì)出現(xiàn)膽漏。膽漏是LC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,并且發(fā)生率較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)高。文獻(xiàn)報(bào)道膽漏發(fā)生率不一,約0.26%~8%,膽漏的致死率為4%。膽漏的原因包括膽總管橫斷損傷,膽總管壁被電凝鉤燒灼至壞死穿孔,膽囊管殘端鈦夾脫落或殘端電凝鉤燒灼致部分凝固性壞死,變異膽管瘺，膽囊床毛細(xì)膽管瘺,副肝管或迷走膽管損傷。以迷走膽管損傷和膽囊床毛細(xì)膽管漏較常見(jiàn),主要膽管損傷少見(jiàn)。因此部分學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)預(yù)防引流是多余的,術(shù)后膽漏及腹腔出血多系術(shù)中操作失誤所致,術(shù)中仔細(xì)解剖、嚴(yán)謹(jǐn)操作,手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真檢查術(shù)野,不應(yīng)依賴(lài)引流［7］,也有部分學(xué)者認(rèn)為預(yù)防引流在術(shù)后膽漏發(fā)生時(shí)可避免二次手術(shù)［8］。本組病例中術(shù)后共發(fā)生膽漏3例,2例每日引流膽汁400~600ml,分別于4、6d后自行愈合,1例行鼻膽管引流2周治愈。作者認(rèn)為預(yù)防引流能夠避免開(kāi)腹二次手術(shù),減少患者痛苦,避免醫(yī)患糾紛,在膽漏發(fā)生后最重要的是通過(guò)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)可明確有無(wú)膽管損傷,必要時(shí)可行鼻膽管引流。

2術(shù)后出血

術(shù)后腹腔出血多由于夾閉膽囊動(dòng)脈或其分支的鈦夾脫落或術(shù)中未能將其識(shí)別夾閉而電凝止血,術(shù)后隨著氣腹消失及腹腔血液循環(huán)的恢復(fù)繼而出血。術(shù)后膽囊動(dòng)脈或分支出血多發(fā)生在術(shù)后4~8h內(nèi),可見(jiàn)腹腔持續(xù)引流出鮮血,一經(jīng)確診應(yīng)急診剖腹探查止血,有條件時(shí)亦可選擇高選性栓塞治療,對(duì)于患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快或心前區(qū)不適,如腹腔無(wú)液體引出,應(yīng)考慮引流管堵塞可能,注意檢查腹部體征,叩診有移動(dòng)性濁音,或B超證實(shí)腹腔積液,可將腹腔引流管外拔1~2cm,多可見(jiàn)鮮血引出,如腹腔無(wú)血液引出并不能排除膽囊動(dòng)脈或其分支出血可能,應(yīng)予以腹腔穿刺等進(jìn)一步檢查。本組病例術(shù)后出血1例,二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈完全“骨骼化”導(dǎo)致鈦夾脫落出血。作者認(rèn)為術(shù)中單獨(dú)處理膽囊動(dòng)脈時(shí),血管周?chē)Ａ羯倭坷w維組織,便于鈦夾夾閉牢固,術(shù)后注意觀察腹腔引流物色澤、性質(zhì)、引流量,對(duì)于術(shù)后腹腔出血及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

3術(shù)后感染

LC術(shù)后術(shù)野至少有30~50ml滲出液積于肝周,若是膽囊水腫、化膿,甚至壞疽,或者術(shù)中出血、膽汁滲出需要沖洗,術(shù)后積液、滲出增多,易導(dǎo)致感染,甚至形成膿腫,腹腔引流可使術(shù)野的積血、積液、積膿等排出體外,防治感染及擴(kuò)散。但有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)后肝下積液多無(wú)臨床意義,很快可被腹膜吸收,少量膿液也可以被吸收,不致于發(fā)生膈下感染,留置腹腔引流管并不能減少腹腔和切口的感染率［9］,同時(shí)異物的刺激可致反應(yīng)性滲出,細(xì)菌可通過(guò)引流管進(jìn)入腹腔,引流液通過(guò)腹壁組織間隙污染戳口等,增加了腹腔及切口感染的幾率。本組病例無(wú)一例發(fā)生膈下膿腫或切口感染,作者認(rèn)為與引流管的選擇、放置及術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)［10］,引流管選擇組織相容性較好的硅膠管,管徑不宜過(guò)細(xì),不然側(cè)孔和管腔術(shù)后容易被凝血塊、壞死組織以及周?chē)W(wǎng)膜堵塞,在引流管腹腔端不同方向剪3個(gè)側(cè)孔,使得管內(nèi)形成氣流循環(huán),避免網(wǎng)膜或腸壁堵塞。引流管利用戳孔沿肝下放置于Calot三角膽囊管殘端處,過(guò)淺則引流不暢,過(guò)深則容易被網(wǎng)膜或腸壁堵塞,同時(shí)增加對(duì)機(jī)體刺激,影響患者愈合,引流管放置后解除氣腹要慢,并注意用腹腔鏡觀察,防止引流管扭曲、打折或移位。術(shù)后一般無(wú)需更換引流袋,術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌護(hù)理,注意定期觀察腹腔引流物的色澤、性質(zhì),記錄引流量,保持引流管通暢,觀察預(yù)防并發(fā)癥的同時(shí)減少經(jīng)引流管逆行感染風(fēng)險(xiǎn),引流管的拔除不宜過(guò)早或過(guò)晚,統(tǒng)計(jì)顯示LC術(shù)后出血一般發(fā)生在8h內(nèi),術(shù)后膽漏發(fā)生在12~40h內(nèi)［11］,因此在無(wú)特殊情況下,術(shù)后第2天是拔管的最佳時(shí)機(jī)。

4疼痛

LC手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快,無(wú)明顯不適,有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)腹腔引流管所引起的疼痛成為患者的主訴,引流管作為異物刺激腸道和腹腔而導(dǎo)致腸粘連加重。作者自2007年開(kāi)始重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后生活質(zhì)量,術(shù)后疼痛采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)進(jìn)行評(píng)估,近3000例結(jié)果顯示術(shù)后引流管并未增加患者疼痛,在訪病例目前無(wú)一例因腸粘連需手術(shù)治療,作者分析可能與引流管的留置位置(沿肝下置于膽囊管殘端)、引流管的固定以及原有戳孔的利用等密切相關(guān)。

5利益與展望

當(dāng)前,隨著手術(shù)和器械技術(shù)的進(jìn)步,LC已從三孔、四孔手術(shù)發(fā)展到單孔手術(shù),以及經(jīng)自然通道手術(shù)(NOTES)和機(jī)器人手術(shù),患者術(shù)后住院時(shí)間從7d減少至3d,甚至是門(mén)診手術(shù)當(dāng)天,鑒于NOTES、單孔LC、門(mén)診LC及機(jī)器人手術(shù)由于費(fèi)用或者技術(shù)不完全成熟,傳統(tǒng)的LC手術(shù)仍將是一段時(shí)間內(nèi)治療膽囊良性疾病的主要手段。因此作者認(rèn)為利用原有戳孔常規(guī)放置腹腔引流管,不增加患者痛苦,亦不增加患者住院費(fèi)用,不延長(zhǎng)患者住院時(shí)間亦不影響患者愈后,是預(yù)防膽漏的最好方法,同時(shí)能夠及早發(fā)現(xiàn)解決相關(guān)并發(fā)癥,避免開(kāi)腹二次手術(shù),減少患者痛苦,避免醫(yī)患糾紛,特別在基層醫(yī)院,具有臨床和社會(huì)雙重價(jià)值。

作者：黃海波顧懿寧游繼軍沈長(zhǎng)兵錢(qián)龍單位：揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州第二人民醫(yī)院