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作者：劉瑾單位：山西省高級(jí)人民法院

客觀測(cè)聽(聽覺誘發(fā)電位)與影像學(xué)檢查結(jié)果的比較:在57例鑒定中，有12例聽力障礙與損傷不予認(rèn)定，統(tǒng)計(jì)剩下的45例鑒定中，損傷導(dǎo)致聽力下降而影像學(xué)檢查無異常的有5例(11%)，其余40例(89%)皆有影像學(xué)異常。5例鑒定中，損傷原因有兒童被人打頭部、放炮震傷、感染失血等。

損傷后不同時(shí)間段相同檢查項(xiàng)目結(jié)果的變化:從57例鑒定中，篩選出符合要求的鑒定有9例。在9例報(bào)道中，不同時(shí)間段的純音測(cè)聽有6個(gè)，不同時(shí)間段的聽覺誘發(fā)電位檢查有8個(gè)。6例純音測(cè)聽中，隨受傷時(shí)間延長，聽力不同程度恢復(fù)的有5例，聽力下降的有1例;8例聽覺誘發(fā)電位檢查中，隨受傷時(shí)間延長，聽力不同程度恢復(fù)的有6例，聽力下降的有1例，聽力起伏變化的有1例。

聽力損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中個(gè)別案例鑒定小結(jié):(1)有2例鑒定中，被鑒定人聽力下降不是由損傷引起，而是由中耳炎導(dǎo)致鼓膜穿孔。(2)有1例鑒定中，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)被鑒定者左側(cè)乳突氣化不良，左側(cè)乳突氣房及中耳鼓室內(nèi)可見軟組織密度影(注意與外傷致乳突氣房積血相鑒別)，診斷為乳突中耳炎。聽力下降與損傷關(guān)系不予認(rèn)定。(3)有1例鑒定中，傷者受傷當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)前庭耳蝸神經(jīng)損傷的臨床癥狀和體征，經(jīng)各種治療后其聽力情況未見任何改變，不符合外傷性耳聾的病程演變過程。故聽力損傷與外傷的關(guān)系無法認(rèn)定。(4)有1例鑒定中，被鑒定作人流手術(shù)，術(shù)后胎盤殘留合并感染，失血性貧血，此后出現(xiàn)雙耳聽力下降。(5)有1例鑒定中，查閱原始病歷，被鑒定人外傷后左耳鼓膜后下方穿孔為第一次外傷所致。本次檢查發(fā)現(xiàn)左耳鼓膜緊張部中央穿孔與第一次鼓膜穿孔位置不同，不能認(rèn)定與第一次外傷有關(guān)。

聽力障礙鑒定過程必須客觀公正，小心謹(jǐn)慎。鑒定過程中，客觀測(cè)聽常常用來證實(shí)或補(bǔ)充其他測(cè)聽方法的不足。但是，由于傷病的復(fù)雜與反復(fù)，影像學(xué)檢查是聽力損傷不可缺少的參考。

本組57例鑒定，造成聽力下降發(fā)生原因中，肢體沖突有29例，占51%;車禍有16例，占28%;生產(chǎn)和生活意外有10例，占18%;傷者年齡特點(diǎn):40～60歲有29例，占51%;20～30歲有10例，占18%;傷者性別特點(diǎn):男性41例，占72%;女性16例，占28%。分析顯示:男性性格火爆，常常打架斗毆致傷，使聽力下降，青年男性尤甚;車禍已成為聽力損傷甚至人身傷亡的重要原因之一。

在損傷形成過程中，損傷部位對(duì)聽力損傷程度有重要影響。在45例鑒定中(除去不予認(rèn)定的12例)，鼓膜損傷有16例，占36%，但極少造成重度或極重度聽力障礙，頭部軟組織損傷常造成輕度聽力障礙，顳部腦挫裂傷常造成重度、極重度聽力障礙，抗生素常常造成聽神經(jīng)損傷，相關(guān)資料記載聽神經(jīng)損傷易造成極重度聽力障礙。

相關(guān)資料顯示，聽覺腦干誘發(fā)電位(audito-rybraistemresponse，ABR)是由聲刺激信號(hào)誘發(fā)的電反應(yīng)，此電位有內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、聽神經(jīng)和腦干發(fā)出，并由皮膚表面的電極記錄。中潛伏期誘發(fā)電位(mid-dlelatencyevokedpotential，MLEP)是給予聲音刺激后，在頭皮上記錄到潛伏期在10～50ms范圍之內(nèi)的聽覺神經(jīng)通路電位變化。如果用40次•s－1的聲音刺激，MLEP反應(yīng)明顯，并呈正弦曲線形，通常被稱為40Hz聽覺事件相關(guān)電位(40HzAuditorywentrelatedpotentials，40HAERP)。40HzAERP波形穩(wěn)定，重復(fù)性好，幅度大，易于辨認(rèn)，具有較好的頻率特異性。這種穩(wěn)態(tài)的MLEP在刺激強(qiáng)度很小的情況下即可引出，反應(yīng)閾非常接近實(shí)際純音聽閾水平，在臨床上有較大實(shí)用價(jià)值。鑒定中23例做過ABR－click與40Hz穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測(cè)試，用ABR－click值與40HzAERP－Tone－500Hz值作差，差值集中在［－9，20］內(nèi)。聽覺誘發(fā)電位等客觀檢查結(jié)果與被鑒定人的聽力損傷下降程度相符。

相關(guān)資料記載40HzAERP最主要的特點(diǎn)是具有頻率選擇性，40HzAERP波形穩(wěn)定，重復(fù)性好，幅度大，易于辨認(rèn)，能判斷主觀聽閾閾值，并且由于可用頻率特異性較好的純音或短音聲誘發(fā)，故其反應(yīng)閾值非常接近實(shí)際純音閾的水平。有報(bào)道，500Hz短純音誘發(fā)40HzAERP反應(yīng)閾與行為聽力相差－10～30dB，1000Hz誘發(fā)為±20dB。因此40HzAERP可彌補(bǔ)ARB在反映低頻率聽力時(shí)之不足，但受年齡、睡眠、鎮(zhèn)靜藥物等影響。波V閾值測(cè)試指用短聲與短純音作為刺激聲的聽覺腦干誘發(fā)電位。用聽覺誘發(fā)電位值(40HzAERP－Tone－500Hz、V波反應(yīng)閾)與純音測(cè)聽值作差，差值集中在［－19，20］內(nèi)，呈正態(tài)分布。純音或短音聲誘發(fā)電位其反應(yīng)閾值更接近實(shí)際純音閾，故臨床上實(shí)用價(jià)值更大。

在45例鑒定中(除去不予認(rèn)定的12例)，損傷導(dǎo)致聽力下降而影像學(xué)檢查無異常的有5例，僅占11%。所以推斷:絕大多數(shù)聽力損傷影像學(xué)檢查有異常。

統(tǒng)計(jì)顯示:6例純音測(cè)聽中，隨時(shí)間延長5例聽力有恢復(fù);8例聽覺誘發(fā)電位中，隨時(shí)間延長6例聽力有恢復(fù)。表明:隨時(shí)間延長，絕大多數(shù)聽力損傷有不同程度的恢復(fù)，這就給聽力損傷鑒定時(shí)間的選擇提出要求。

個(gè)別特殊鑒定小結(jié)提示鑒定中要注意以下幾點(diǎn):入院當(dāng)時(shí)是否有聽力下降記載;是否符合病程的正常演化過程;影像學(xué)檢查是否異常;外傷型鼓膜穿孔與中耳炎鼓膜穿孔相鑒別;新傷與陳舊傷相鑒別，分析聽力損傷是哪一次形成。