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1臨床資料

1·1一般資料:本組病例,男16例,女10例,年齡52~81歲。經CT證實腦出血8例,腦梗死18例。基底節及內囊病變引起的假性球麻痹18例,腦干病變引起的真性球麻痹8例。23例于入院72小時進行康復訓練,3例延長至8~15天進行訓練。

1·2吞咽障礙程度的評判標準:參照洼田氏的咽水試驗[1]:正常:5秒內30ml溫水一飲而盡,無嗆咳;輕度:5秒內1次飲盡,有嗆咳;中度:5~10秒內2次以上飲完,有嗆咳;重度:嗆咳多次發生,10秒內不能飲完。

1·3訓練方法

1·3·1中、重度吞咽障礙的病人,予以系統的基礎訓練,即吞咽功能訓練。(1)吸吮訓練:病人食指戴上膠套放于口中,模仿吸吮動作,體驗吸吮的感覺20次。(2)喉抬高訓練:病人把手指置于訓練者的甲狀軟骨的上緣,在訓練者吞咽時,感覺它的向上運動。然后讓病人照鏡子將自己的手指置于甲狀軟骨上,模仿動作20次。以上動作每日2次。當病人掌握了吸吮和喉抬高后,指導病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協調一致,就可產生吞咽動作。不斷練習,直到唾液不再從口中流出。(3)咽部冷刺激與空吞咽:用冰凍的棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟顎、舌根及咽后壁,然后囑病人做空吞咽動作,每日2次。

1·3·2對輕度吞咽障礙者主要是選擇體位和攝食訓練。進食時取軀干30度,頭部前屈,健側在下的臥位。采用最易吞咽的食物,如菜泥、果凍、蛋羹,這些食物易在口內控制,病人將注意力集中于吞咽,而不是咀嚼或吸吮。使用金屬勺給病人喂食,每次進食為1/2勺。每次進食吞咽后,囑反復做幾次空吞咽,使食物全部咽下,然后再進食。

1·3·3對意識障礙的患者,先采用非經口攝取營養的方法,如鼻飼,等待恢復,一旦意識清楚,病情穩定,即予以基礎訓練。

1·4訓練后效果評定:無效:訓練前后無變化;有效:吞咽程度緩解Ⅰ度;顯效:吞咽障礙程度緩解Ⅱ度或接近正常。

2結果

本組內囊以及以上部位病損引起的吞咽障礙,康復效果好,多在10天內改善。腦干(雙側)病損引起的吞咽障礙癥狀較重,康復效果差,1例31天有效,2例無效。

3討論

康復護理是護理學中一門新學科,是幫助護理對象重建健康的護理。急性腦卒中的吞咽障礙治療不僅需要采用醫療手段,更需要護理人員盡早進行康復訓練。通過26例病人的康復訓練,我們有以下幾點體會:

3·1針對吞咽障礙的程度實施不同的訓練方法:訓練前,對吞咽障礙程度進行仔細評估,按不同程度制定不同的訓練計劃。輕度吞咽障礙者,以攝食訓練為主。中重度障礙者先進行吞咽動作訓練,并輔以咽部冷刺激,冷刺激可提高相應區域的敏感性,使吞咽反射更強烈。當產生一定吞咽能力時再利用攝食訓練讓患者做吞咽練習,以提高實際的吞咽能力。

3·2訓練時間和進食體位的選擇:急性腦卒中發病后除及時有效地藥物治療外,要盡早開展康復治療。只要病人神志清楚,生命體征穩定,康復幾乎與藥物治療同步進行。除腦出血并發蛛網膜下腔出血,嚴重腦出血可稍延長外,康復應于病后第3天進行。本組有23例均于發病第3天進行訓練,2例腦出血并發蛛網膜下腔出血于第8天開始,1例腦干出血破入腦室患者延至15天后進行訓練。急性腦卒中引起的吞咽障礙多發生于口腔期(口腔→咽入口處,隨意運動)和咽期(口腔→食管入口,反射運動),因此,訓練時應選擇既有代償作用又安全的體位。取軀干30度仰臥位,頭部前屈,健側肢體在下。此體位食物不易從口中漏出,有利于食物向舌根運送,減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。本組26例在訓練過程中未發生誤咽。

3·3腦干病變引起的吞咽障礙因腦干運動核受損,一般癥狀重,舌肌萎縮或有肌束震顫,咽反射消失,代償能力差,故康復效果差。內囊及以上病變引起的吞咽障礙以單側多見,支配咽喉肌的下運動神經元的神經未受損,代償能力強,故康復效果好。

3·4創造合適的康復訓練環境。訓練時要為病人營造一個輕松,愉快,無拘無束,整潔的就餐環境,進餐前患者至少有30分鐘的休息時間,幫助患者做好就餐準備,如排便、洗臉、洗手、刷牙等。給病人取舒適的體位。

3·5要取得病人及家屬的配合:本組1例重度吞咽障礙病人,家屬及病人害怕訓練時會嗆咳窒息,不能主動配合訓練,經耐心解釋,解除了思想顧慮,取得了很好的配合。因此,訓練前要做好病人及家屬的思想工作,鼓勵病人增強康復的信心,調動病人自身的潛力,以頑強的毅力,按康復訓練計劃進行訓練。

3·6護士要指導和監護病人攝食訓練:要耐心,不能急躁。注意觀察,如一旦疑有吸入即應用床邊吸引器將口內與咽部食物吸出。本組26例無1例發生誤吸。

3·7重視出院后的家庭康復訓練:大多數吞咽障礙病人經康復訓練后接近正常,但有少數病人的恢復需出院后在家庭繼續訓練。本組2例無效病人均帶鼻飼管出院,病人出院前我們向病人及家屬詳細做了鼻飼的宣教工作,交待出院后康復訓練方法,選擇食物的要求,防止誤吸的方法。提醒家屬康復訓練是一項需要耐心和愛心的工作,要關心病人,充分調動病人的積極性,促進其早日康復。