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吞咽障礙（Dysphagia）是指不能夠?qū)⑹澄镉煽谇凰腿胛竷?nèi)，多由下頜、雙唇、舌、軟腭、食管括約肌功能障礙導(dǎo)致，占據(jù)腦卒中并發(fā)癥的45%左右，嚴(yán)重影響腦卒中患者的飲食恢復(fù)及構(gòu)音、發(fā)聲[1]。本文對(duì)我們?cè)诳祻?fù)工作中采用吞咽肌功能人工訓(xùn)練、低頻電刺激及針灸刺激結(jié)合的方法對(duì)43例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙的患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練治療進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2014.11至2015.11在我科康復(fù)訓(xùn)練、資料完整的43例腦卒中伴吞咽功能障礙患者。所有患者符合1996年全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男性28例，女性15例；年齡44~78歲，平均（61±4.28）歲；腦卒中發(fā)病距離開始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間間隔為0.5-2個(gè)月，平均0.8±0.5個(gè)月；合并高血壓29例，房顫9例，2型糖尿病11例，腦血管畸形9例。

1.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。吞咽障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用以洼田飲水試驗(yàn)為吞咽障礙的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[3]，依據(jù)吞咽功能分級(jí)依次為每位患者在4周內(nèi)進(jìn)行二次評(píng)估。

2治療方法

2.1吞咽肌功能訓(xùn)練：訓(xùn)練前須做好口腔衛(wèi)生，清潔口腔。對(duì)患者行語言、眼神鼓勵(lì)，樹立戰(zhàn)勝吞咽困難的信心。①舌體運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者舌體伸出，向上、下、左、右方向運(yùn)動(dòng)；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：護(hù)士用紗布包住患者舌頭，向各方向牽拉。方位標(biāo)準(zhǔn)分別為上牙齦、下牙齦及雙側(cè)內(nèi)頰粘膜。②唇功能運(yùn)動(dòng)：依次進(jìn)行閉唇、圓唇、鼓腮吹氣訓(xùn)練，恢復(fù)唇肌動(dòng)力平衡。③閉鎖聲門練習(xí)：根據(jù)患者身體實(shí)際情況采取雙手壓在桌子或軟面墻壁體位。首先捏鼻吹氣，控制氣流的方向及強(qiáng)度，感受軟腭及腭咽閉合。松開鼻腔后深吸氣，閉氣、收腹、發(fā)聲。初為單字音或輔音（b、p、f等），好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為音節(jié)、詞組、短句訓(xùn)練。反復(fù)鼓勵(lì)大聲發(fā)音，樹立信心。達(dá)到閉合聲帶，防止誤咽的治療效用；④聲門上吞咽訓(xùn)練：康復(fù)早期時(shí)囑患者充分吸氣、憋氣，進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)，隨后呼氣、咳嗽[4]。用棉簽、壓舌板刺激面頰、舌體，囑病人吸吮放入口腔內(nèi)的代吮物（棉棒、小膠輥等），訓(xùn)練吸吮力量。后期進(jìn)行少量流質(zhì)攝食訓(xùn)練，指導(dǎo)患者空咽、側(cè)咽動(dòng)作并交替進(jìn)行。訓(xùn)練每次20min，每日3次，30d為1個(gè)療程。

2.2吞咽肌低頻電刺激刺激治療。我們采用美國(guó)Vitalstim5900低頻電刺激治療儀。電極刺激選用采用雙通道的雙相脈沖波（波寬700ms、頻率80Hz、波幅0~25MA）。電極粘貼前先用清潔巾清潔會(huì)厭部皮膚，去除皮膚表面污垢。皮膚表面干燥后30秒進(jìn)行電極粘貼。通道1的電極水平置于雙側(cè)甲狀舌骨上方，通道2的電極置于雙側(cè)甲狀軟骨切跡處。開通電源后分別刺激舌骨上下肌群，根據(jù)患者的感覺以0.5MA調(diào)節(jié)不同的頻率，直至患者自覺適宜。30min／次，5次/周，連續(xù)4周。2.3針灸治療。以中國(guó)傳統(tǒng)針灸進(jìn)行穴位刺激。取穴：內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、水溝、三陰交（患側(cè)）、極泉（患側(cè)）、委中（患側(cè)）、尺澤（患側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、翳風(fēng)（雙側(cè)）、廉泉、金津、玉液。每周治療6次，休息1天，6次為1個(gè)療程，連續(xù)4周。

3討論

腦卒中患者腦部病損遺留的假性延髓麻痹是吞咽障礙的主要原因[5]。吞咽中樞損傷可以引起吞咽時(shí)的猶豫或啟動(dòng)無力，其雙側(cè)損傷可導(dǎo)致吞咽反射消失，單側(cè)損傷則會(huì)出現(xiàn)同側(cè)咽肌、聲帶、軟腭麻痹，構(gòu)音、吞咽活動(dòng)困難[6]。通過規(guī)范適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，刺激吞咽中樞建立起新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，使相關(guān)吞咽肌重新獲得運(yùn)動(dòng)的能力，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，改善吞咽、構(gòu)音功能。我們結(jié)合臨床進(jìn)行的吞咽肌功能訓(xùn)練，通過對(duì)雙唇、舌體、頰肌、咀嚼肌的按摩及運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，防止咽下肌群廢用性萎縮。通過閉鎖聲帶內(nèi)收訓(xùn)練增加屏氣時(shí)聲帶閉鎖力量；聲門上吞咽訓(xùn)練則有助于排痰和清除異物，且可防止食物誤入氣道。低頻電刺激治療儀可以增加吞咽反射的反饋性及時(shí)序性，改善吞咽肌肉或肌群功能，重建新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。針灸刺激產(chǎn)生微粒子流、電磁及多種內(nèi)源性藥物因子促使人體內(nèi)細(xì)胞的代謝增強(qiáng)，改善咽喉和腦部的供血，使咽喉部位肌肉的癱瘓狀態(tài)得以改善[7]。我們所取穴位，位于頸項(xiàng)部可以直接或間接地聯(lián)系到腦部及咽喉，針刺這個(gè)部位的穴位可以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、利咽開竅等功效。可見吞咽肌功能人工訓(xùn)練、低頻電刺激及針灸刺激結(jié)合的方法可以提高腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者的吞咽治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]周惠嫦,張盤德,張薇平，等.易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20（3）:96.

[2]全國(guó)腦血管病會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29（6）:379．

[3]王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表[M].北京：中國(guó)友誼出版公司，2005：216-217

[4]南登昆,繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:208

[5]賈子善，張淸麗.腦卒中吞咽功能障礙的康復(fù)［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1995，10（6）:278.

[6]馬素萍，納娜，王海艷，等.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（19）:68-69.

[7]李菡.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床觀察.[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8（11）:235-236.

作者：高原 景尤兵 劉聲平 單位：貴州六盤水市鐘山區(qū)水礦總醫(yī)院