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【內(nèi)容提要本文分析了我國人口醫(yī)療保障的目前狀況，在介紹國外人口醫(yī)療保障情況的基礎上，提出了我國人口醫(yī)療保障的若干建議。

【英文摘要TheauthoranalysesthecurrentstatusofmedicalsecuritysysteminChina,andputsforwardcorrespondingsuggestionsbyreferenceofforeignexperiences.

【關鍵詞人口/醫(yī)療保障/醫(yī)療保險population/medicalsecurity/medicalinsurance

【正文

我國正處在從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟模式的轉(zhuǎn)變過程中，醫(yī)療保障新問題是當今最熱門的話題之一。以計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡的社會變革為大背景，我國的醫(yī)療保險制度處在急劇的變革之中。我國醫(yī)療保險制度的改革隨著經(jīng)濟體制改革的進程，不斷進行探索和試點。1998年12月，國務院頒發(fā)了《國務院有關建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，即國發(fā)[199844號文件，鼓勵企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡辦法建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。

建立基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法是由我國基本國情、國力決定的。我國是發(fā)展中國家，經(jīng)濟不發(fā)達，為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安寧社會的功能，又能適應不同經(jīng)濟條件下的具體需要，宜實行多種醫(yī)療保障模式。建立補充醫(yī)療保險應是國家政策大力扶持和提倡的，它是現(xiàn)代企業(yè)福利制度的一個重要組成部分。通過補充醫(yī)療保險，企業(yè)可以合理地以最小成本將企業(yè)職工的疾病治療或因意外致殘的風險轉(zhuǎn)嫁給專業(yè)的保險公司。這也是我國衛(wèi)生制度改革的重要發(fā)展方向，并逐步形成包括社會基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系。

一、我國醫(yī)療概況

1.醫(yī)療消費

1997年全國職工醫(yī)療總費用為773.7億元；每家庭平均醫(yī)療保健支出為718.3元；人均醫(yī)療保險費用支出為375.57元，此處家庭和個人的醫(yī)療保健支出系家庭和個人的實際支出，不包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，1998、1999年在此基礎上又有所攀升。

醫(yī)療保健消費將持續(xù)上升。由于人口結(jié)構(gòu)老化、保健意識增強及醫(yī)療保險制度改革，使個人醫(yī)療負擔適當增加，內(nèi)地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健消費支出比重繼續(xù)上升。在未來的5年內(nèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出比重預計由2000年的5.5%上升到7%。;

2.醫(yī)療費用急劇上漲

1978年至1988年，我國職工人數(shù)上漲30%，而同期醫(yī)療費用卻上漲414%；人均醫(yī)療費用上漲310%；1988年以來，我國醫(yī)療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。（我國職工醫(yī)療費用支出總額增長狀況如下圖所示）

附圖{圖}

3.醫(yī)療費用上漲的主要原因

(1)醫(yī)療服務量的增加和高新技術(shù)、新設備的使用。

(2)疾病譜的改變，心臟血管疾病、糖尿病、高血壓、癌癥等高費用疾病發(fā)生率提高。

(3)人口的老齡化及大眾的健康意識提高。

(4)醫(yī)療服務單位人力成本的增加和管理費用的上升，上述因素決定了醫(yī)療費用上漲的必然性。

(5)藥品價格持續(xù)上漲。

二、我國社會醫(yī)療保障制度改革介紹

我國的社會醫(yī)療保險體系起源于50年代初的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度，從50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在80年代末到90年代初期，針對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療費用迅速上漲，國家和企業(yè)難以承擔，開始對原有社會醫(yī)療保障體制進行了多種形式的改革嘗試。

1994年國家決定采用個人賬戶和社會統(tǒng)籌為基礎的社會醫(yī)療保險制度，并在九江和鎮(zhèn)江進行試點，積累了一定經(jīng)驗。1996年決定在全國57個城市擴大試點，預備在現(xiàn)有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度上全面實行社會醫(yī)療保險制度。

1998年12月國務院下發(fā)44號文件，決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。改革的宗旨是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

改革的實質(zhì)是改變以往國家和企業(yè)大包大攬的醫(yī)療制度，減輕國家和企業(yè)負擔，增加職工個人自負比例，保障職工的基本醫(yī)療需求。

目前醫(yī)療改革的主要內(nèi)容是“低水平、廣覆蓋”。改革的目標是從1998年起，用三到五年的時間，初步建立起社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者，并逐步形成包括社會基本醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險，社會醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系。以下是社會醫(yī)療保障制度的主要內(nèi)容摘要：

項目內(nèi)容

參加范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有、集體、外商投資、私營等）、機關、事業(yè)單位、社

會團體、民辦非

企業(yè)單位及其職工

繳費辦法基本醫(yī)療保險費摘要：用人單位和職工共同繳納（其中用人單位控制在職工工資總額的6%；職

工一般為2%）

賬戶辦法基本醫(yī)療保險基金＝統(tǒng)籌基金＋個人賬戶基金

起付標準起付標準摘要：原則上為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右

和限額支付限額摘要：控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右

起付標準以下的醫(yī)療費用從個人賬戶中支付或個人自付

支付原則起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付

超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險途徑解決

三、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性

對企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性和重要性，國家有關領導在不同的專題會議上都有過精辟的論述，摘錄如下摘要：

“我們現(xiàn)在建立的醫(yī)療保險制度，只能保障職工的基本醫(yī)療，當代醫(yī)學診療技術(shù)手段不斷發(fā)展，一些高新技術(shù)的采用，往往需要支付高額費用。……可根據(jù)實際情況確定社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的最高醫(yī)療費用限額，超過限額的醫(yī)療費用……探索其他解決辦法”。（1996年4月8日國務委員袁pèi＠①云在全國職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的工作會議上的講話）

“由于我們是一個發(fā)展中國家，人口多、底子薄，財政困難，企業(yè)效率不高。所以在建立新的醫(yī)療保險制度時，要考慮到國家和企業(yè)負擔不能太重。由此，必須積極地探索和發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險方式，如摘要：互相醫(yī)療保險、商業(yè)性醫(yī)療保險等。”（1996年李鵬在全國衛(wèi)生工作會議上的講話）

四、企業(yè)補充醫(yī)療保險政策法規(guī)

1.“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位的實際情況為勞動者建立補充保險”。（《中華人民共和國勞動法》第七十五條）它確立了商業(yè)補充醫(yī)療保險的法律基礎。

2.“發(fā)展……商業(yè)性醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充，以滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求……”（國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部[199451號文《有關職工醫(yī)療制度改革的試點意見和擴大試點的意見》）它表明了政府職能部門對商業(yè)醫(yī)療保險的態(tài)度。

3.“……進一步深化衛(wèi)生改革，加快我市的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，……為我市勞動者和人民群眾提供多層次的醫(yī)療保障。要探索補充醫(yī)療保險模式，以滿足社會不同層次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民政策[199728號文件〈有關貫徹《中共中心、國務院有關衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》的意見〉）這里可以看出我國發(fā)展最快的地區(qū)之一，對補充醫(yī)療保險的態(tài)度。

4.“加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡辦法，答應建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，超過部分從成本中列支。”（國發(fā)[199844號文件《有關建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》）這是一個非常重要的政府文件，它為我國醫(yī)療制度改革奠定了基礎，也成為商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的指導性文件。

五、國外補充醫(yī)療保險模式

國外醫(yī)療保險制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展和演變，現(xiàn)已基本定格為如下四大類型摘要：

1.商業(yè)保險模式

參保自由，靈活多樣，保障隨保費增加而增大，能適應不同的需求層次。

美國是實行商業(yè)醫(yī)療保險最典型的國家。在美國，醫(yī)療保險以盈利為目的，完全按市場法則運作，那些健康狀況差、收入低的居民經(jīng)常被拒于醫(yī)療保險大門之外，因此公平性較差。另外這種模式極易導致總醫(yī)療費用的失控。據(jù)統(tǒng)計，美國每年的醫(yī)療費支出約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的14%，是世界上最高的，但仍有3000萬人得不到任何醫(yī)療保險。

2.社會保險模式

該模式的醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌，互助互濟，保險費由雇主和雇員共同繳納，政府酌情補貼。目前，世界上有上百個國家采取這個模式，但德國最為典型。德國社會醫(yī)療保險的特征主要有三摘要：

①勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，保險重心由企業(yè)向家庭、資本家向工人轉(zhuǎn)移。

②保險費按收入的一定比例征收，但保險金的再分配和被保險人所繳納的保險費多少無關，無論收入多少都能得到治療。

③對于日收入低于610馬克的工人，保險費全部由雇主承擔；失業(yè)者的醫(yī)療保險費大部分由勞動部門負擔。18歲以下無收入者以及家庭收入處于溫飽水平者可免交某些項目的費用。

3.全民保險模式

這種模式是由政府直接創(chuàng)辦醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價收費）服務。實行這種模式的典型國家是加拿大，其全民醫(yī)療保險有如下特征摘要：

①保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務。除一些非凡規(guī)定的項目外，公眾可免費享受包括住院保險和門診保險在內(nèi)的所有基本醫(yī)療保險。

②國家立法，兩級出資，省級管理，即各省醫(yī)療保險資金主要來源于聯(lián)邦政府撥款和省級政府財政預算，各省和地區(qū)政府獨立組織、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。

③鼓勵發(fā)展商業(yè)性補充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費享受補充醫(yī)療保險項目。

4.儲蓄保險模式

強調(diào)個人責任，通過立法迫使個人儲蓄積累為醫(yī)療保險基金。新加坡是成功運行儲蓄醫(yī)療保險的典范。其特色是摘要：

①以個人責任為基礎，國家以設立中心公積金的形式分擔部分費用。

②在強調(diào)個人責任的同時，通過大病保險計劃發(fā)揮社會共濟、風險分擔的功能。

③政府撥款建立保險信托基金，幫助貧困國民支付服務費。

5.美國的醫(yī)療社會保險由三大部分組成，即雇員（在職人員）醫(yī)療健康保險，由私營保險公司經(jīng)營；老年人醫(yī)療健康保險，由聯(lián)邦政府保險局管理實施；貧困人的醫(yī)療救助，由聯(lián)邦政府衛(wèi)生局管理實施。

①雇員醫(yī)療健康保險

雇主為雇員購買商業(yè)保險，其等級、付費方式、自負比例均由雇主決定。一般大型公司都提供醫(yī)、藥、牙的健康保險，福利較好的公司全額支付員工的保險費。當職工離職時，這種保險也就取消。也有雇主不為雇員購買保險的，因而福利待遇往往成為雇員在擇業(yè)時的重要選擇依據(jù)。在美國，大約有4000萬人沒有醫(yī)療保險，他們或是沒有能力購買，或是自己不想購買。

②老年人醫(yī)療健康保險

聯(lián)邦政府醫(yī)療保險實行預收制度。投保人在年輕時交納保險費，年老后才能免費享受。醫(yī)療保險費由聯(lián)邦政府保險局按社會保險稅統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一撥付給地方使用，其中摘要：

申請A類保險的條件是，必須工作滿十年，或必須積滿40個工作積點（每季為一個工作積點），年滿65歲才能享受。有關保險稅的繳納，個人需繳納工資收入的1.45%，雇主交納1.45%，連同養(yǎng)老金在工資中扣除，累計交滿6.14萬美元，可以不再繳納。假如未滿40個工作積點，根據(jù)實際工作積點數(shù)，每月還需補交保險費，才能免費享受。享受A類保險的情況是摘要：門診和住院治療、技術(shù)性護理、家庭服務、晚期病人的服務。

申請B類保險的條件是，每月繳納43.8美元的保費即可享受。享受B類保險的內(nèi)容包括摘要：門診的診療費（不包括藥費），X光檢查、驗血、救護車費。每次自己負擔100美元，超過部分，自己再付20%。

③貧困人口的醫(yī)療救助

美國貧困人口的醫(yī)療救助是由聯(lián)邦政府撥款，由地方實施救助辦法。獲得醫(yī)療救助的條件有摘要：年滿65歲，在美國合法居住五年以上，個人月收入低于640美元或夫婦二人收入低于1012美元，可以申請醫(yī)療救助。獲得醫(yī)療救助者可免除門診、X光檢查及各種化驗的收費。住院第一天的自負費用、救護車費、死亡服務費也可免除。

目前，美國人大約有30%至40%的人享受貧困人口的醫(yī)療救助。其中也有相當一部分人瞞報個人收入，不愿交付保險費，即所謂的乘自備小汽車領取醫(yī)療救助的人。

系統(tǒng)探索國外百余年醫(yī)療保障制度的發(fā)展和演變，目的是為了吸收其成功經(jīng)驗，完善我國人口的醫(yī)療保障制度。應當指出，我國人口的醫(yī)療保障還處于剛剛起步階段，借鑒國外的成功經(jīng)驗非常重要。我國農(nóng)村人口的醫(yī)療保障以及城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工以外人員的醫(yī)療新問題，是政府面臨的最大新問題，這個群體的總?cè)藬?shù)將近10億，其中相當一部分沒有任何醫(yī)療保障。

六、對我國人口醫(yī)療保障的幾點建議

1.我國農(nóng)村人口占總?cè)丝诘谋壤艽螅@是一個巨大的群體。目前我國農(nóng)村人口的醫(yī)療保障新問題很大，自從50年代末到70年代中期農(nóng)村合作醫(yī)療制度結(jié)束以后，農(nóng)民的醫(yī)療保障基本上靠自己來解決，遇上重大疾病，整個家庭往往陷入嚴重的危機之中。非凡在我國農(nóng)村，許多農(nóng)民還不富裕，由于醫(yī)療而帶來的經(jīng)濟危機是每個不富裕的家庭都可能面臨的新問題。我國亟待解決貧困人口的醫(yī)療保險新問題，建立由政府（或民間團體）組織的互助救助性質(zhì)的貧困人口醫(yī)療保障體系，政府應撥適當?shù)膶？睿耖g可以吸收一些慈善基金，廣大的農(nóng)民每年可繳納少量的資金，這樣用整個社會的力量集中解決貧困人口的醫(yī)療保障新問題，廣大的農(nóng)民也能從很少的投入中得到巨大的醫(yī)療保障。

2.我國人口老齡化的速度加快，老年人口越來越成為一個非常巨大的群體，針對這個群體，應當有一個醫(yī)療保障的體系。從現(xiàn)在開始就應當系統(tǒng)探究如何較全面地解決老年人口的醫(yī)療保障新問題。人們應當從年輕的時候就開始為將來的老年生活儲備必要的社會保障資金。政府應當完善社區(qū)老年人口醫(yī)療服務系統(tǒng)。這方面國外有非常成功的經(jīng)驗，我們可以根據(jù)我國的具體特征加以借鑒利用。

3.我國城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保障，只能滿足最低的基本醫(yī)療需求，一旦患上重大疾病，基本醫(yī)療最高支付的醫(yī)療費用只控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的四倍左右，這是遠遠不能滿足重疾患者的醫(yī)療費用需求的，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，只能通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑來解決，補足社會基本醫(yī)療保險的不足，所以，從社會醫(yī)療保障的角度，政府應當積極鼓勵和大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，可以借鑒國外的經(jīng)驗，建立幾家專門的醫(yī)療保險公司。

4.我國人口眾多，各種不同的家庭經(jīng)濟收入的情況差異很大，應當建立不同層次的醫(yī)療保障檔次，滿足不同經(jīng)濟收入層次的具體需要，但是在費用的花費上要拉開檔次。