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摘要：目的 探討基層醫院重度顱腦損傷患者搶救成功率的診治措施。方法 回顧性分析136例重度顱腦損傷患者的急診搶救、住院手術及康復治療的臨床資料。結果 136例重度顱腦損傷患者有126例在急診搶救室初步搶救成功，為進一步治療提供了機會。住院病例主要采取手術治療，共112例，其中去骨瓣減壓術68例，均早期康復治療。采用GCS結果分析及半年隨訪，1級14例(入院后2h死亡4例，術后死亡10例)，2級12例，3級30例，4級32例，5級38例。結論 急診室搶救、積極手術及早期康復治療是提高重度顱腦損傷患者的搶救成功率的三個主要環節。

關鍵詞： 重度顱腦損傷 診斷 治療

重度顱腦損傷是神經外科常見病，至今病死率仍然在30%-50%[1]，如何提高重度顱腦損傷患者的治療成功率，仍是臨床醫師面臨的一個挑戰性問題。2005年1月至2009年12月我院接診重度顱腦損傷患者136例，通過對本組患者急診救治情況的回顧性分析，總結經驗，提高基層醫院重度顱腦損傷患者的搶救成功率。   1 材料與方法   1.1一般資料   按照Glasgow昏迷評分(GCS)方法，意識障礙6h以上，處于3-7分者為重度顱腦損傷[2]。本組136例患者中，GCS評分3-5分者46例，6-7分者90例，均為重度顱腦損傷。男76例，女60例；自受傷到就診時間30min-5h；顱腦CT或MRI證實以硬膜外血腫、硬膜下血腫、原發性腦干損傷、腦挫裂傷為主；損傷原因中交通事故傷50例、高空墜落傷32例、跌傷36例、被重物擊傷18例；單純顱腦損傷100例，合并腹部臟器損傷20例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折16例，合并血氣胸、肺挫裂傷12例，同時合并血氣胸、腹部臟器損傷30例，同時合并血氣胸、腹部臟器損傷及四肢、脊柱、骨盆骨折18例。   1.2治療   患者到達急診搶救室后即予以頭置冰枕、暢通氣道、建立輸液通路、包扎止血、固定骨折斷端、診斷性胸腔穿刺及腹腔穿刺，呼吸道梗阻明顯或呼吸停止者26例予以氣管插管或氣管切開，34例患者有明顯休克表現予以深靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，在搶救室行胸腔閉式引流16例，心跳停止者8例予以胸外心臟按壓、電除顫。住院病例主要采取手術治療，共112例，以CT檢查明確手術指征、入路及手術方案，其中去骨瓣減壓術68例，對休克者積極糾正休克。4例在入院后2h內死亡。去骨瓣減壓術:手術方式為標準的大骨瓣減壓術包括單側額-顳-頂去骨瓣減壓術40例，雙額部去骨瓣減壓術18例，雙側額-顳-頂去骨瓣減壓術10例，根據術中情況決定去骨瓣范圍[3]。術中硬腦膜、骨窗處理：腦搏動微弱或無者，宜擴大骨窗，以中線為蒂弧形切開硬膜，反之不用擴大骨窗，而以蝶骨嵴為蒂切開硬膜。硬腦膜要充分暴露額葉前中部及其底面、外側裂、顱中窩底(顳極及顳葉底部)，消除額顳極底部挫裂傷灶及腦內血腫，利于徹底止血及防止遲發性腦內血腫。同時用腦壓板上抬顳葉復位顳葉鉤回疝并配合小腦幕切開技術；腦搏動好者，腦挫裂傷輕、質地軟、腦組織塌陷，完全縫合硬膜，還納骨瓣，反之不縫合硬膜去骨瓣減壓。在患者腦外傷急性期，生命體征平穩后，在不妨礙治療時，即開始進行合理的康復治療和康復護理。   2 結果   在搶救室內死亡10例，死亡主要原因有呼吸道梗阻(6例)、失血性休克(2例)、原發性腦干損傷(2例)。有126例在急診搶救室初步搶救成功，為進一步治療提供了機會，其中住院手術治療112例。對生存半年的患者進行隨訪，采用GCS結果分級。1級死亡14例，入院后2h內死亡4例，術后死亡10例；2級植物生存12例；3級致殘需他人照顧30例；4級中殘生活能自理32例；5級良好38例，能工作學習；54例在術后2-6個月施行顱骨修補，10例因積水施行腦室(腹)腔分流。3 討論   急診搶救室作為院內急救第一站，能否正確處置對患者的后續治療相當重要。重度顱腦損傷患者就診時病情重、情況復雜、查迮浜喜?、?：喜⑵淥嗥魎鶘耍?能生存到達醫院的大多數患者表現出意識障礙、呼吸循環紊亂等癥狀、體征。急救措施包括：①首先應考慮保持呼吸道通暢，防止窒息，傷后顱壓高，易嘔吐，極易造成誤吸，嚴重者致死亡，及時的氣管切開或氣管插管是保持呼吸道通暢的最有效措施；②制止大出血；③糾正休克；④心肺復蘇。以上4點為后續治療創造條件的重要環節之一，防止繼發腦缺血及腦缺氧極為重要。重度顱腦損傷的診斷包括顱腦損傷及合并損傷的診斷，依靠CT及有關檢查，盡快做出準確的診斷。重度顱腦損傷的治療以手術治療為主，由于重度顱腦損傷多合并有顱內血腫、腦水腫、腦腫脹、中線移位、腦室受壓、腦疝，及時恰當手術是降低死亡率、提高生活質量的重要環節。去骨瓣減壓術[4]：用于重度腦挫裂傷合并腦水腫有手術指征時，敞開硬腦膜并去骨瓣減壓，同時還可清除挫裂糜爛及血循環不良的腦組織，作為內減壓術。對于病情較重的廣泛性腦挫裂傷或腦疝晚期已有嚴重腦水腫存在者，可考慮行兩側去骨瓣減壓術。究竟是否去除骨瓣、全部還是大部分去除骨瓣進行外減壓術，尚有爭議，應該根據術前患者的臨床情況、頭部CT檢查以及在清除失活腦組織及血塊以后顱內壓的狀況綜合考慮后作決定。如果保留骨瓣并縫合硬腦膜，術后患者仍存在顱內高壓，則有再次發生腦疝并危及生命的危險。但是去除骨瓣以后也存在一些問題：如術后早期腦組織膨出被骨窗邊緣擠傷甚至出血；后期腦組織塌陷對患者精神和心理會產生不良影響；需要再次做顱骨修補手術；可能會增加傷者殘死率等。下列情況可作為去骨瓣減壓術的參考指征：①術前已發生腦疝；②頭部CT掃描腦挫裂傷范圍廣泛而嚴重，但出血量較少；③顱內血腫清除后，腦組織受壓嚴重，表面蒼白無血運，無腦搏動，預計術后可能出現大面積腦梗死者；④關顱時腦組織仍有膨出等顱壓高的表現。相反，如術前無腦疝，且CT掃描損傷灶相對局限在一側額、顳葉或一個腦葉或雖有腦疝但清除失活腦組織及血凝塊后，顱內已有較大空間以及腦組織明顯塌陷，則不宜做去骨瓣減壓術。防治術中腦膨出：顱腦損傷后顱內高壓導致腦血管自動調節功能的喪失，由血管麻痹而引起；遠隔部位的血腫，尤其是一側顳葉差力，著力點同側有骨折線，首次CT發現對側有腦挫裂傷的患者；麻醉因素呼氣終末CO2升高；長時間低血壓等均可導致術中腦膨出。術中腦膨出是棘手的問題，有時無法關顱，處理上應針對不同病因具體處理，特別要提出在剪開硬腦膜前，安放好引流管、徹底止血，并在血腫最為突出的地方，切開硬膜，使血液向裂口溢出，切開硬腦膜位置不妥，過高的顱壓可將腦組織自切口擠出，骨窗要達到標準規范要求，強調咬平前、中顱底，咬除蝶骨嵴，使顳葉腦組織向減壓骨窗膨出，增加顱腔內容積，盡快地解除顳葉溝回疝對腦干的壓迫，有效地保護腦干功能，達到良好手術效果?，F代康復醫學認為，任何疾病發作之時，康復治療和康復護理即應開始，盡早進行康復訓練，可重大程度促進功能恢復，減輕殘疾[5]。因此，縮短病人的昏迷時間是減少各類并發癥的關鍵。我們在患者腦外傷急性期，生命體征平穩后，在不妨礙治療時，即開始進行合理的康復治療和康復護理，結果顯示效果較好。 參考文獻[1]邰云飛.重型顱腦損傷172例臨床分析[J].南京大學學報(自然科學版),2005；25(1):57.[2]易聲禹.努力提高顱腦損傷救治整體水平[J].中華神經外科雜志,1998；14(1):1.[3]江基堯.介紹一種國外臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998;14(3):381.[4]莫紀華,鄭秀玨.大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中應用探討[J].中華神經醫學雜志,2004;6(3):16.[5]李紅玲,郭飛,王馬奎,等.32例中重型顱腦損傷患者綜合康復療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2002;24(4):226.