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1臨床資料

本組共觀察病例33例，均采集2007年3月至2008年3月間成都肛腸專科醫(yī)院肛腸二科住院患者。其中男28例，年齡2～67歲，平均33歲，中位數(shù)29歲；女5例，年齡27～50歲，平均42歲，中位數(shù)26歲。其中5歲以下幼兒6例，構(gòu)成比18.19%；成人27例，構(gòu)成比81.81%。病程均不足1周，平均病程為（2.3±1.8）d。臨床癥狀為肛周疼痛、紅腫，甚至破潰流膿；27例患者血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，4例患者體溫達(dá)37.7℃以上。

2手術(shù)配合方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備（1）患者術(shù)前進(jìn)食少渣清淡飲食，以不吃剌激性和纖維素多的食物為宜，若采用基礎(chǔ)麻醉的患者術(shù)前6h禁食，術(shù)前4h禁飲。（2）術(shù)前做布比卡因皮試。（3）保持肛門部衛(wèi)生，做到排便后清洗肛門。女性患者可于手術(shù)前一天晚上用生理鹽水和1∶5000高錳酸鉀液行陰道沖洗。作好皮膚準(zhǔn)備，剃去患者會(huì)陰部和骶尾部的毛，用肥皂水沖洗會(huì)陰，必要時(shí)可在麻醉后進(jìn)行。（4）術(shù)前做好患者的心理疏導(dǎo)，安定患者情緒，減少恐懼，必要時(shí)給予口服鎮(zhèn)靜、安眠藥，如眠爾通、魯米那、安定等，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2腸道準(zhǔn)備（1）術(shù)前一天晚上和術(shù)日晨清潔灌腸各1次，用溫鹽水或肥皂水500～1000mL盛吊筒內(nèi)，連接軟橡肢14～16號(hào)一次性肛管，將肛管插入直腸10cm，抬起吊筒高于肛門30～90cm，使灌腸液緩慢均勻地流入直腸，也可用番瀉葉10g泡開(kāi)水，于手術(shù)前一晚上頓服，以清除腸道積糞，達(dá)到清潔腸道的目的。（2）為了減少腸內(nèi)感染，保持創(chuàng)面清潔，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，可服用甲硝唑片0.4g，慶大霉素片8萬(wàn)U等抗菌藥物，作好充分的腸道準(zhǔn)備，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，提高手術(shù)質(zhì)量，也為術(shù)后創(chuàng)面盡早愈合創(chuàng)造條件。

2.2術(shù)中配合

2.2.1心理護(hù)理患者對(duì)麻醉和手術(shù)往往顧慮眾多，針對(duì)患者情緒緊張，甚至恐懼等心理，應(yīng)與之交談分散其注意力，鼓勵(lì)患者放松思想，積極與醫(yī)生配合。

2.2.2器械配合肛門直腸周圍膿腫手術(shù)應(yīng)備好雙葉肛門鏡，探針，刮匙、鐮形刀片，刀柄，掛線針，引流條（如黃連水紗、凡士林油紗、橡皮條等），沖洗創(chuàng)面使用的雙氧水、生理鹽水，7號(hào)縫合針，明膠海棉，丁字帶等。

2.2.3麻醉及體位準(zhǔn)備成人均采用腰俞穴麻醉。局麻藥采用利多卡因0.2g配布比卡因0.375g加注射用水5mL稀釋[2]，嬰幼兒采用基礎(chǔ)麻醉加局麻。患者取側(cè)臥位，在注射藥物時(shí)，注意觀察患者的神志，監(jiān)測(cè)脈博、呼吸，準(zhǔn)備好搶救藥物。推藥完畢后患者取坐位，雙手抱膝1～2min，待麻醉平面固定后，再取施術(shù)體位，手術(shù)采用截石臥位，系上丁字帶，穿上無(wú)菌腳套，對(duì)肛門周圍皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，由臂部?jī)蓚?cè)從外到內(nèi)，清毒范圍寬而仔細(xì)以保證術(shù)野無(wú)菌。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1觀察出血情況囑患者術(shù)后2～3d最好臥床休息，以減少肛門剌激，減輕疼痛，減少出血和避免體位性低血壓，以后再慢慢下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后當(dāng)日嚴(yán)密觀察丁字帶壓迫創(chuàng)面情況，觀察患者傷口敷料是否干燥，創(chuàng)口敷料滲出液的顏色、性質(zhì)，監(jiān)測(cè)生命體征，如果患者多次訴有便意感，小腹脹氣，排氣愿望強(qiáng)烈，應(yīng)引起重視,仔細(xì)查看敷料有無(wú)新鮮血染，聽(tīng)診腸鳴音是否活躍、并伴有血壓下降。如果有則提示直腸內(nèi)有積血，手術(shù)創(chuàng)面有出血灶，應(yīng)積極與醫(yī)生取得聯(lián)系，配合醫(yī)生在麻醉下用三葉肛門鏡清除直腸內(nèi)積血后，找到出血灶，然后作貫穿“8”字形或貫穿連續(xù)縫合止血；對(duì)失血量較大患者，處于休克狀態(tài)或有休克先兆時(shí)，應(yīng)立即輸入液體、代血漿，甚至全血以盡快補(bǔ)充有效血容量，糾正休克[3]。

2.3.2二便情況及飲食的配合術(shù)后選擇適當(dāng)環(huán)境和體位,并及時(shí)給予止痛。使用布比卡因維特時(shí)間較長(zhǎng)的麻藥，在麻醉作用消失以前，患者應(yīng)適當(dāng)限制飲水。因肛門填塞沙條或壓迫過(guò)緊時(shí)可在術(shù)后10～12h，明確創(chuàng)面無(wú)滲血的情況下，適當(dāng)松解丁字帶，放松敷料，并可用流水聲音誘導(dǎo)排尿，或用熱水袋敷下腹部或會(huì)陰部，一般均能自行排尿。如果采用上述各種方法均無(wú)效，患者膀胱充盈平臍，或術(shù)后已超過(guò)12h尚未排尿，自覺(jué)癥狀明顯者，可予以導(dǎo)尿。

排泄大便的時(shí)間一般為術(shù)后1～2d。術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食2d，然后進(jìn)普通飲食，若需控制大便，則適當(dāng)延長(zhǎng)流汁時(shí)間，此外飲食也應(yīng)視麻醉方法而定。若為氯胺酮麻醉，術(shù)后6h內(nèi)應(yīng)禁食禁飲，以防意外。一般情況下，術(shù)后2～3d即可恢復(fù)普食，少吃多餐，以預(yù)防術(shù)后低血糖反應(yīng)。飲食以營(yíng)養(yǎng)豐富而易于消化的食物為宜，如牛奶、雞蛋、瘦肉丸子、燉排骨、鯽魚(yú)湯、青萊、水果等，忌食辛辣油煎等食物，以確保術(shù)后大便通暢，有利于傷口的愈合，縮短病程。對(duì)于傷面深而且大者，則應(yīng)控制大便，排便時(shí)間為術(shù)后3～5d為好，使創(chuàng)面保持相對(duì)清潔，創(chuàng)造一個(gè)良好的愈合條件。為防止患者術(shù)后大便干燥，可于術(shù)后第一天晚上，口服液體石蠟油15～30mL或麻仁丸6g，并適當(dāng)多吃蔬菜、水果、豬血、羊血等，還可用蜂蜜調(diào)開(kāi)水口服，以軟化大便。術(shù)后鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)并指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣?；颊叽蟊愦螖?shù)過(guò)多，要及時(shí)予以治療，以免發(fā)生水腫、出血或感染，影響傷口愈合。

2.3.3術(shù)后藥物熏洗坐盆及換藥患者大便后先用溫開(kāi)水洗凈患部，再次熏洗時(shí)一定要將藥液加熱，先熏蒸后坐浴，坐浴時(shí)患部一定要浸入有適當(dāng)溫度的藥液內(nèi)，每次15～30min，每次大便后最好坐浴1次。我院所用藥物是我院制劑室采用黃濟(jì)川祖?zhèn)髅胤脚渲贫傻摹跋此帯薄；颊咦r(shí)應(yīng)經(jīng)常擠壓切口間皮橋，以利于貫穿膿腔內(nèi)分泌物的清洗，也利于皮橋早期粘合。對(duì)于肛周深部膿腫患者手術(shù)切開(kāi)引流，應(yīng)每日洗浴2～3次。中藥熏洗坐盆一般應(yīng)在切開(kāi)引流術(shù)后10d，傷面開(kāi)始生長(zhǎng)肉芽時(shí)使用為好。

術(shù)后換藥時(shí)，應(yīng)注意觀察創(chuàng)面分泌物的性質(zhì)和量。分泌物多而粘稠，患者有脹痛，表明膿腔未消除干凈，應(yīng)徹底清除腐朽組織，保持引流通暢徹底，引流傷口要里小外大，以防止皮膚過(guò)早粘合而影響引流。若患者皮橋下膿腔巳粘合，就停用貫穿引流，只作膿腔內(nèi)引流即可，換藥時(shí)以稀釋雙氧水及生理鹽水沖洗膿腔，創(chuàng)面繼續(xù)用黃連紗條引流，待切口創(chuàng)面肉芽組織填平后，用紫草油紗條引流換藥，肌內(nèi)注入三黃膏，直到創(chuàng)面痊愈。若側(cè)面愈合遲緩，應(yīng)結(jié)合臨床病史。伴有全身慢性病者，如糖尿病者應(yīng)給予全身對(duì)癥及支持治療，將空腹血糖控制在6.11mmol/L以下，肺結(jié)核患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物，魚(yú)肝油，患者在積極有效地治療同時(shí)，還要結(jié)合抗感染治療，并注意飲食的調(diào)節(jié)和營(yíng)養(yǎng)。

3討論

3.1注意術(shù)后出血與低血糖反應(yīng)肛門直腸周圍膿腫手術(shù)出血量比其它一般肛腸科手術(shù)局部出血量多，創(chuàng)面大，術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口敷料滲血情況，注意丁字帶壓迫創(chuàng)面是否到位，是否壓緊創(chuàng)面，固定好敷料，止血要到位，一般24后h才能松解壓迫。為避免術(shù)后排解大便，恐懼傷口疼痛及便后出血，許多患者術(shù)后自行禁食禁飲，最后造成低血糖反應(yīng)。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后合理按排膳食，科學(xué)用餐。

3.2麻醉中毒反應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)的觀察及處理局麻藥中毒是肛腸手術(shù)麻醉最常見(jiàn)的不良反應(yīng)[1，2]。我院肛門直腸周圍膿腫手術(shù)麻醉主要采用腰俞穴麻醉和肛周浸潤(rùn)麻醉，使用的局麻藥主要是布比卡因及利多卡因，若藥物一次使用量大，且患者又有老年、體弱、低蛋白血癥、貧血等情況,則易發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，中樞毒性表現(xiàn)為多語(yǔ)、驚恐、口舌麻木、暈厥、痙攣，甚至出現(xiàn)全身強(qiáng)直痙孿性驚厥，循環(huán)毒性表現(xiàn)為心率下降，甚至驟停，血壓下降。術(shù)中應(yīng)配合醫(yī)生密切觀察麻醉后反應(yīng)，出現(xiàn)上述情況，高度懷疑中毒，應(yīng)配合醫(yī)生立即給患者肌注或靜脈注射安定5～10mg，充分供氧。對(duì)于上述存在一定危險(xiǎn)因子的患者可于術(shù)前最好予5～10mg安定口服，術(shù)時(shí)予相對(duì)毒性較小的利多卡因?yàn)橥?。肛腸科手術(shù)麻醉的另一個(gè)不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)。此反應(yīng)雖然少見(jiàn)，但應(yīng)引起高度重視，處理不當(dāng)則危及患者生命，皮膚出現(xiàn)蕁麻疹，予抗組胺藥如異丙嗪，糖皮質(zhì)激素如地塞米松、氫化可的松等，重者出現(xiàn)喉頭水腫、循環(huán)虛脫，及呼吸困難，心率驟降或驟停，血壓驟降或測(cè)不出，應(yīng)立即按抗過(guò)敏、抗休克處理，迅速建立靜脈通道；嚴(yán)重呼吸障礙者需行氣管切開(kāi)?？傊_的分析、果斷的處理、及時(shí)的配合是處理過(guò)敏性休克的關(guān)鍵。新晨

3.3指導(dǎo)患者按時(shí)坐浴熏洗中藥坐浴熏洗，是肛門直腸周圍膿腫術(shù)后一種簡(jiǎn)便易行的重要療法，有利于局部血液循環(huán)，加快傷口愈合。手術(shù)切開(kāi)引流由于炎性組織的四周形成纖維化改變，腫塊硬結(jié)消散，吸收緩慢，形成凹陷性傷面。為了減輕患者的痛苦，縮短病程，因此采用中藥熏洗療法，正確指導(dǎo)患者按時(shí)熏洗坐浴，是此術(shù)后護(hù)理的關(guān)健。一般在術(shù)后10d左右傷面分泌物正常，傷口開(kāi)始生長(zhǎng)肉芽，且色澤新鮮紅潤(rùn)，即可進(jìn)行熏洗坐浴療法。利用藥物熱力在皮膚或患部進(jìn)行熏洗時(shí)，能引起皮膚和患部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和全身血液淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)和全身機(jī)能，消炎止痛，促進(jìn)傷面及早愈合，縮短治療時(shí)間。

通過(guò)對(duì)33例肛門直腸周圍膿腫患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后精心護(hù)理，積極配合醫(yī)師進(jìn)行臨床治療，33例病員完全康復(fù)出院，隨訪2個(gè)月（部分患者隨訪1年）均未有復(fù)發(fā)，療效滿意。因此，強(qiáng)調(diào)正確、合理、有效地臨床護(hù)理是肛門直腸周圍膿腫患者住院手術(shù)治療必不可少的，也是應(yīng)該在臨床實(shí)踐中不斷加以總結(jié)的。

【參考文獻(xiàn)】

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［2］李雨農(nóng).中華肛腸學(xué)[M].重慶：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社，1990.

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