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摘要：目的客觀評價胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌的近期臨床療效和安全性。方法回顧性分析行胸腹腔鏡聯合手術的93例食管癌（微創組）和同期行常規開放性手術的104例食管癌患者（開放組）的臨床資料，分析其根治性及近期臨床療效差異。結果兩組患者在性別、年齡和TNM分期等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0．05）。微創組手術時間較開放組長（P＜0．01），而在出血量、胸腔引流量以及胸管置留時間和住院時間方面優于開放組（均P＜0．05）。微創組與開放組在淋巴結處理數、術后淋巴結轉移率及胸腹腔淋巴結轉移枚數方面比較，差異均有統計學意義（均P＜0．05）。結論胸腹腔鏡聯合食管癌手術安全可行，根治性較好，近期療效可靠。

關鍵詞：食管腫瘤／外科學；食管切除術／方法；胸腔鏡檢查；腹腔鏡檢查；治療結果

食管癌屬于全球六大惡性腫瘤之一，食管癌在臨床上的表現是吞咽梗阻感以及胸骨后的疼痛感［12］。目前的食管癌治療最常用的方式為手術治療，晚期患者與早中期患者不同，需要以放療和化療為主，但手術作為輔助治療仍具有重要作用。目前常用的食管手術方式多為開放式手術，食管內翻拔托術、通過食管裂孔進行食管癌切除等小創口方法由于其較高的手術難度并不常用［3］。然而微創手術與開放性手術比較術后并發癥小及死亡率降低的優勢使其成為食管癌手術發展的必然道路。本研究通過胸腹腔鏡聯合手術與開放性手術對比研究，分析其治療食管癌的實際根治性、近期臨床療效和安全性。

1資料與方法

1．1一般資料回顧性分析

2015年1月至2016年1月在本院進行胸腹腔鏡聯合手術的93例食管癌患者（微創組，中位年齡32歲）以及同期常規開放性手術104例食管癌患者（開放組，中位年齡35歲）的臨床資料。患者TNM分期依據食管癌惡性腫瘤國際臨床病期分期標準（第7版）［4］。兩組患者在性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置和術前并發癥發生率等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0．05，表1），具有可比性。

1．2納入與排除標準

納入標準：癌變部位在食管的中下段；臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；經胃鏡和活檢確診為食管癌；無頸部淋巴結腫大以及轉移；無心、肺功能不全；無胸部和腹部手術史。排除標準：病變部位在食管的上段；已出現淋巴結腫大或者出現轉移；有嚴、重心肺功能不全；有胸部或腹部手術史。

1．3研究方法

所有患者術前均行肝功能、腎功能、凝血、血常規、電解質和大便等常規檢查，備皮，消毒，配血，并行抗生素感染預防措施，置胃管，排空胃。

1．3．1微創組

設備采用內鏡、氣腹機、腔鏡手術器械、電凝鉤、超聲刀、釘倉、直線切割器和圓形吻合器。患者全身麻醉后，取左側俯臥位，常規消毒鋪巾，行胸腔鏡操作，常規操作孔有4個，胸腔鏡檢查食管癌外侵及粘連情況，游離胸腔內食管。符合手術切除標準者，打開縱隔胸膜，游離食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔，雙重夾閉并切斷奇靜脈弓，進入食管后間隙，仔細清掃淋巴結，向上游離至胸廓入口與咽后間隙相通，沿右側迷走神經前內側及右側鎖骨下動脈下緣切開縱隔胸膜，清掃第2、4R、7組淋巴結；游離食管氣管間隙，顯露左喉返神經起始部，部分清掃淋巴結，進入食管后間隙胸內筋膜表面向下游離至隔肌并與腹膜后間隙相通。食管游離后，縱隔置引流管、胸管，關胸。將患者改為平臥位，消毒、鋪巾，腹腔操作孔4個，游離胃，進行胃大、小彎側、胃底部解離，游離腹段食管和賁門處，保留胃網膜右血管，上腹部做小切口，將胃提起，做成管狀胃。頸部做小切口，將頸部食管游離，切斷，將胃從縱隔拉至頸部與食管吻合，用器械或手工吻合［5］。按照全麻術后常規進行護理。

1．3．2開放組

傳統三切口食管癌根治術，患者全麻后，左側臥位，于右胸前外側第4肋間作切口進胸，觀察胸腔內情況，判斷腫瘤是否有外侵，然后胸段食管游離和胸部相關淋巴結清掃，超聲刀開縱隔胸膜，以胸段食管上下胸廓入口、食管裂孔為界，同時清掃淋巴結，暴露喉返神經充分，清掃喉返神經旁淋巴結，完成胸部手術，進行腹腔段食管游離和腹部相關淋巴結的清掃，游離胃并制成管狀胃，在頸部胸骨上兩橫指處4cm作弧形切口行頸部吻合手術，切除組織送檢［6］。按照全麻術后常規方式進行護理。

1．4統計學分析

采用SPSS20．0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（珋x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜005為差異具有統計學意義。

2結果

2．1圍手術期臨床資料

開放組手術時間較微創組短，差異具有統計學意義（P＜0．05）。微創組在出血量、胸腔引流量以及胸管留置時間和住院時間方面優于開放組，差異均具有統計學意義（均P＜0．05）。

2．2術后臨床病理特征

兩組患者均滿足腫瘤根治性要求，賁門、胃小彎側及胸腹段食管全切除，病灶完全切除，均無癌殘留。在淋巴結處理數、術后淋巴結轉移率及胸腹腔淋巴結轉移數方面比較，差異均具有統計學意義（均P＜005）。

2．3術后并發癥及隨訪情況

微創組在術后出現胃排空障礙3例，肺部感染4例，并發癥發生率為7．5％。開放組在術后出現膈疝2例，肺炎1例，吻合口瘺4例，并發癥發生率為6．7％。微創組的術后并發癥發生率與開放組比較，差異無統計學意義（χ2＝1．042，P＝0．652）。食管癌根治術后患者隨訪時間為2～14個月，（7．23±276）個月，中位數7個月。所有患者均無復發或轉移。

3討論

全世界每年約有22萬例死于食管癌，中國食管癌發病率較高，男性多于女性，以＞40歲居多［7］。目的為治愈的手術主要是食管切除術———人為切除包含病灶的部分或全部食管，分經裂孔（從頸和腹部同時進入）、開胸和三切口（經右胸、頸、腹）3種方式［812］。因為切除后食管縮短，一般將胃上提并與食管斷段吻合或截取部分腸替代食管。對于已經擴散的腫瘤，以治愈為目的的切除已沒有意義，但仍可以考慮為緩解患者癥狀的外科手術。手術時間及術中出血量是手術操作熟練程度臨床表現，亦是手術微創性指標。手術切口長度、術后住院時間和術后第1天引流量等指標也是手術對患者造成創傷程度衡量指標。胸腹腔鏡聯合手術是一種微創外科手術。除肥胖患者不適宜進行腔鏡手術外，適應證較為廣泛。胸腹腔鏡聯合手術與剖左胸手術比較，具有明顯的優勢：（1）視野清晰，腔鏡手術局部視野經腔鏡放大可清晰觀察食管、胃管和胸導管等結構，助于術者游離與相關神經及血管，可以減少術中出血；（2）術中出血少，微創，術后恢復快，術中使用的超聲刀可使細小血管充分凝固以減少出血，且此種手術以紐扣型微小創口替代開放手術的大切口，不僅減少患者創傷面積，還減輕患者疼痛［1315］；（3）腔鏡手術可降低圍手術期機體應激所產生體液物質對惡性腫瘤的促進，且可有效降低過度機械性觸壓使腫瘤細胞散入血液；（4）術后肺功能所受影響小，腔鏡手術保留胸廓及腹壁完整，切口較小，保證患者術后仍能正常呼吸，減少肺部感染的可能。本研究通過對兩組患者圍手術期數據的綜合比較顯示，微創組手術時間較開放組長，原因可能是腔鏡手術雖然無需開關胸腹和結扎，但術中操作的熟練程度等因素會影響手術操作時間。胸腹腔鏡聯合手術的優點在于出血少、創傷小且恢復快。本研究中，微創組發生胃排空障礙的原因有：胃在腔鏡手術下的過度受牽連壓迫；術后禁食時間可觸發胃激素分泌失調，而開放性手術較為直觀，一般不會將胃扭曲成角。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合手術與開放式手術比較，有創口小、出血少和恢復快的優勢，術后并發癥發生率與開放性手術相當。隨著胸腹腔鏡手術的推廣，手術時長也可得到改善。胸腹腔鏡聯合手術對食管癌的根治效果與近期臨床療效與開放性手術比較，無明顯不足，且在恢復方面有明顯優勢，是安全可靠的手術方法。

參考文獻：

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［12］田紅剛．單孔胸腔鏡小切口根治吻合術治療胸中段食管癌的臨床分析［J］．實用腫瘤雜志，2017，32（5）：425－430．

作者：杜大軍 單位：信陽市中心醫院腫瘤外科