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神經外科涉及病種繁多，知識面廣，學習內容抽象復雜。專業性和操作性都很強的神經外科學習，一直是住院醫師規范化培訓的重點和難點，對授課老師的要求更高。如何探索出更高效的適合神經外科住院醫師規范化培訓的教學方法，是臨床教學的重點工作之一。以學生為中心，以問題為基礎的PBL教學模式，能最大程度地激發學生的學習興趣及主觀能動性。而循證醫學模式培養的重點是要求學生在牢記書本知識的基礎上，掌握具體問題分析和相關前沿信息檢索的能力。目前，PBL聯合循證醫學教學模式被廣泛應用于臨床教學中，教學效果顯著。但目前尚缺乏該模式在神經外科住院醫師規范化培訓教學中的研究報道。因此，該院神經外科教學課題組嘗試將2019年3—8月期間在神經外科進行住院醫師規范化培訓的100名學員作為研究對象，調查研究PBL聯合循證醫學教學模式的教學效果，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象隨機選取華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科100名住院醫師規范化培訓人員為研究對象，經本人同意后，隨機分為兩組，A組接受PBL聯合循證醫學授課模式，B組接受傳統教學授課，每組50名。每組住院醫師規范化培訓人員的年齡A組：（25.9±2.4歲）；B組：（26.3±2.0）歲、性別（A組：男/女＝43/7，B組：男/女＝44/6）、出勤率（A組：99.2%，B組：99.5%）差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1教學資源由具備高級教師職稱且擁有豐富教學經驗的老師參與授課，保證相同授課時間及地點。參考教材均選用國家衛生和計劃生育委員會規劃教材。1.2.2教學方法①A組：A組接受PBL聯合循證醫學教育模式教學。課題組針對該組住院醫師規范化培訓人員授課時,首先將神經外科常見病種列出，詳細講解每種疾病常見的癥狀、體征、診斷及鑒別診斷、輔助檢查、治療方案等，然后給出典型的具體病例，將規范化培訓人員分組進行參與式的學習。讓他們主動參與到病例相關問題的討論、文獻查閱、制定方案等，最終以幻燈片的形式展示。在實施過程中，教師注意培養規范化培訓人員的循證醫學思維，引導他們發現問題，努力分析問題和尋求問題的解決證據。教師會對規范化培訓人員收集的證據進行綜合評價和分析，幫助他們了解這些證據的可靠性、真實性和實用性。②B組：傳統教學組的規范化培訓人員接受的仍然是傳統的授課方式，主要由授課老師依據教材傳授知識。1.2.3教學評估經過兩個月的學習，對兩組住院醫師規范化培訓人員進行出科考試，并發放滿意度調查問卷，了解不同分組對教學成果的滿意情況。出科考試以理論知識和實踐操作為考核內容，滿分100分。問卷調查是匿名形式，調查內容包括“是否適用于神經外科住院醫師規范化培訓的臨床教學”“是否能夠激發學習興趣”“是否有助于培養臨床邏輯思維能力”等10個方面，調查結果分別按“是”“否”或“不確定”人數的比例來了解不同分組對神經外科住院醫師規范化培訓教學效果的評估。1.3統計方法采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組數據采用獨立樣本t檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1出科考試成績比較A組成績（包括理論知識和實踐操作）明顯優于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。2.2問卷調查結果比較A組規范化培訓人員的滿意程度較高，與B組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

神經外科是一門操作性強、覆蓋知識面廣、抽象難以記憶的學科。其專業性強，需要學生具備一定的基礎知識，包塊影像學、病理生理學、解剖學等多學科知識。而在學習過程中，學生往往因為對顱內神經、血管等重要結構缺乏形象的認知而對神經外科學習失去興趣和耐心。如何能夠提高學習的“趣味”，從而提高教學效果，一直是神經外科臨床教學的難題，需要從傳統的教學模式之外找到出口。PBL教學法最早于1969年由美國神經病學教授Dr.HowardBarrows提出，特點是以問題為基礎，以學生為中心，以教師為指導[1]。具體實施過程中，在獨立教室內，教師將學生分組，指導其圍繞具體問題進行討論。與傳統教學模式相比，唱獨角戲的教師走下了講臺，將主導的角色交給學生。通過分組的方式，形成組內團結、組間競爭的局面，每一組的學生，需要為了共同的學習目標而主動參與討論，相互促進，共同提高，從而提高了團隊協作能力[2-6]。同時，PBL教學過程中，要求每位學生都發言，從而激發學生的積極主動性和提高表達能力。循證醫學最早是由加拿大DavidSackett教授在19世紀90年代提出的，是指在臨床實踐中發現問題，尋找目前最好的證據，結合臨床醫生專業知識和經驗，正確地應用研究結果指導臨床應用，在培養臨床思維方面具有獨特的優勢[7-9]。住院醫師規范化培訓，是銜接醫學生從接受醫學院校基礎教育到成為一線臨床醫生的重要階段，其目的是培養更加能夠適應臨床工作，處理臨床棘手問題的臨床高層次醫師[10]。隨著疾病發病率的提高，神經外科領域的臨床、基礎研究活躍，新技術、新進展快速更迭。傳統的教學依靠于教材，灌輸模式單向，學生缺乏自主查閱文獻能力，不能運用最新研究成果，制定全面最佳的診療方案。將PBL聯合循證醫學模式引入到臨床教學中，就是通過PBL教學模式,充分調動學生的主觀能動性，主動參與到學習中。同時通過循證醫學教學模式，激發學生查閱運用最好的證據解決問題的能力。這種教學模式，近些年在住院醫師規范化培訓的臨床教學中取得了顯著的成效[11]。但目前尚缺乏PBL聯合循證醫學教學模式在神經外科住院醫師規范化培訓臨床教學中的研究報道。該研究中，在神經外科住院醫師規范化培訓中，引入了PBL聯合循證醫學教學模式，通過課題組的充分準備，精心挑選出具有代表性的典型病例，在分組學習討論中及時引導，在查閱文獻和分析證據中，客觀評價和指導學員將證據應用于臨床。最終的教學效果評估明顯優于傳統教學組（P<0.05），學員的滿意度也明顯提高（P<0.05）。這也充分體現了PBL聯合循證醫學教學模式的優勢：擺脫了傳統教學的抽象、枯燥和乏味，從具體典型的病例出發，將問題拋給學生，使學生由被動接受灌輸的知識轉變為直面問題，主動尋找解決方案。同時，解決問題的方法并不完全來自于教材，引導學生通過查閱文獻，了解相關領域最前沿、最權威的證據，應用于實際解決臨床問題中，每個教學環節規范化、有序化，教學目的明確、教學內容清晰，從而提高了教學效果和教學滿意度。盡管PBL聯合循證醫學教學模式在神經外科住院醫師規范化培訓臨床教學中顯示出諸多優勢，但這種新型教學模式亦面臨諸多挑戰。例如對于教師，實行PBL教學的準備工作非常繁重，在實施過程中，需要對每個組學員的情況及時引導，要求教師具有敏銳的觀察力和指導能力。對于學員，這種新型的教學模式需要學員能及時地從原本被動學習轉至主動學習，并且能夠具備一定的查閱發現問題，查閱文獻的能力，對于學員的要求也提高很多。因此，PBL聯合循證醫學教學模式在神經外科住院醫師規范化培訓臨床教學中，需要更多的研究和探索。綜上所述，PBL聯合循證醫學教學模式，適應了神經外科住院醫師規范化培訓的需求，提高了教學效果和教學滿意度，值得在專科培訓的教學活動中進行推廣和研究。

作者：劉勝文 黃露露 徐鈺 王勝 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科教研室 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科教研室