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［摘要］腭裂患者常常存在病理性語音，手術整復腭裂的一個重要目的是通過恢復患者腭咽部異常結構和腭咽異常功能，從而恢復腭裂患者的正常語音。腭咽功能評估是評價腭裂術后效果和指導腭裂術式選擇的重要方法。本文就腭咽部結構及功能的評估方法作一綜述，為臨床醫師選擇評估手段和手術方法提供參考。

［關鍵詞］腭裂；腭咽功能；影像學；評估

腭裂手術效果的評估包括語音評估和腭咽功能評估，語音評估因能直觀反映術后患者恢復情況，被普遍認為是語音共振評估的金標準［1］，常作為臨床醫師術后效果評估的標準之一［2］。但是不同臨床評估中心有不同的評估方法，且評估者很難區別不同的語音樣本，患者語音清晰度的不同等，這些均可影響語音評估結果，因此，評估結果帶有一定的主觀性。而儀器評估這種客觀性的評估方法則可部分消除評估者及評估方式的潛在偏倚，補充主觀評價的不足，但與語音評估比較則相對復雜，且增加了費用。這兩種方法各有利弊［3－6］。為了統一評估者的標準，可以運用儀器評估患者的腭咽功能，補充語音評估中的不足，本文就腭咽功能的儀器評估進行概括和總結，包括鼻咽纖維鏡、X線熒光屏檢查、X線頭影測量法、超聲檢測、MRI及CT。以此為臨床工作中腭裂術后效果評估方法的選擇提供一定參考。

1影像學評估進展

1．1鼻咽纖維鏡

鼻咽纖維鏡檢查由醫師將纖支鏡伸入患者鼻道置于腭的上緣，在患者靜息與實時發聲時對腭咽部進行圖像獲取，從而明確患者連續發聲時腭咽部的運動狀態［7］。已有研究表明鼻咽纖維鏡檢查的結果與患者腭咽功能不全的程度緊密相關，此種方法可以評估患者腭咽閉合情況［8］。在鼻咽纖維鏡下，可以清晰的觀察到軟腭的運動，從而測量軟腭向咽后壁的最大位移值，同時可以測量咽后壁、咽側壁的最大運動位移，另外，也可觀察到腭咽部的裂隙，研究者將此裂隙分為5個等級，即0％（腭咽部閉合）、25％（腭咽部有較小裂隙）、50％（腭咽部中度裂隙）、75％（腭咽部較大裂隙）、100％（腭咽部裂隙非常大）。該種檢查方法被用于比較不同腭裂術式治療腭裂患者后，腭裂患者局部組織運動和形態恢復情況。Ferreir等［9］用鼻咽纖維鏡檢測腭裂Furlow術后與VonLangenbeck術后腭咽部結構差異，其研究結果提示采用上述2種術式治療的腭裂患者的腭咽部結構無差異。故鼻咽纖維鏡檢查可以根據觀察到的腭咽部結構和腭咽部組織的運動情況，大概判斷患者腭咽閉合功能，此種評估方法的優點是患者不需要接受射線，因此可利用這項方法進行多次生物反饋訓練。但是在此過程中，語音樣本的選擇及患者的配合有著重要意義。鼻咽纖維鏡是侵入性檢查，低齡兒童很難配合，故不適用于低齡兒童。并且由于軟腭的遮擋，此種方法獲取的圖像僅僅是一個軸面的圖像，盡管鼻咽纖維鏡非常直觀，但無法觀察深部的結構及腭咽部的肌肉［10］。且實際觀察中也發現腭咽部存在裂隙的患者其語音清晰度也可能很好［11］，故鼻咽纖維鏡檢查尚需配合其他檢查才能完全反映患者的腭咽功能。

1．2X線電視熒光屏檢查

X線電視熒光屏檢查是一種觀察腭咽部結構、運動的方法。為了提高對比度，先行咽部鋇餐造影，再將患者連續發聲時腭咽部各個不同方位包括內側、前方、基底部的X線圖像透射至熒光屏上觀察［12］。軟腭結構異常、咽后壁及舌的運動均可通過外在圖像清晰獲取。腭咽閉合的高度也可以通過與椎體高度的對比計算出來。基底面圖像與鼻咽纖維鏡所獲取的圖像相似，顯示的是軟腭與咽后外側壁的關系。此種方式還可以顯示腭咽結構的閉合情況，因此常作為腭咽部異常的臨床診斷與治療后的評估方式［13］。已有很多學者用X線來進行腭裂修復術后評估，可獲得腭咽部肌肉的運動情況，包括腭咽閉合狀態、軟腭運動長度、軟腭運動角度、腭帆提肌隆突點等［14－15］。有學者用此方法測量腭裂術后腭垂與硬腭的距離、靜息位時咽側壁之間距離及發聲時咽側壁之間距離，發現40例患者中有36例患者的腭咽部結構在正常范圍之內，從而表明X線熒光屏檢查可以應用于腭裂術后的腭咽部結構評估［15］。此種方法的優點在于可以直觀對患者發聲時腭咽部的結構進行觀察、從不同的層面進行觀察、實時成像等。相對于鼻咽纖維鏡，此種方式無侵入性，但鋇餐的注射仍得不到兒童的配合［7］。而且由于投射影的存在，圖像很難被清晰辯認，深部的肌肉組織輪廓顯示不清。盡管此種方式可以顯示不同層面的圖像，但這種以二維圖像描述腭咽部三維結構的方法的精確性常常被過高估計了。所以在沒有條件采取其他儀器進行腭咽部動態評估時，這種方法也不失為一種比較好的輔助檢測評估方法。但仍然需要配合其他檢查才能全面反映患者腭咽部的功能狀態。

1．3X線頭影測量法

X線頭影測量是X線照射，然后通過軟件來觀察靜息狀態下腭咽部的解剖學結構。Pradhuman［16］用頭影側位X線片觀察正常人群的軟腭形態，并把軟腭形態分為6類：樹葉形、鼠尾形、臀形、直線形、S形及鉤形，并比較不同年齡、不同性別個體的軟腭長度、寬度、咽腔深度的差異，發現300例正常人群中，軟腭形態最常見的形態為樹葉形（占48．7％），最少見的形態為鉤形（占3．0％）；男性的軟腭長度、寬度、咽腔深度均高于女性；隨著年齡增長，軟腭長度、寬度、咽腔深度均增加。相對于其它方法，頭影側位X線片主要用于觀察顱面部骨生長情況和畸形，可以對患者的顱面畸形進行測量，從而了解畸形的機制、性質及部位，同時對軟組織也可進行分析測量，以確定手術部位、方法，從而提高診斷及治療水平。頭影側位X線片適用于依從性較差的患者，且能根據顱面部的骨性標志點來獲取鼻咽部軟組織的標準化信息。但偽影較多是這種方法的主要缺點，且患者需暴露于射線之中。此外，此種方法獲取的二維圖像用來評估三維結構有一定的局限性［17］。

1．4超聲掃描

超聲掃描可用于咽外側壁解剖結構的觀察。Ryan等［18］在1976年將超聲運用至腭咽功能不全的患者，記錄了患者在發兩個元音與六個輔音時咽側壁的運動，并提出了超聲可以應用到腭咽部功能不全的評估中。非侵入性及無射線暴露是超聲掃描的優點，但此種方法無法觀察到軟腭的結構［14］。在其他檢測方法興起之后，近些年來很少學者運用此方法。

1．5計算機斷層掃描（computedtomography，CT）

CT掃描能提供患者靜息狀態下腭咽部軸狀面的解剖學結構，獲取的圖像能更精確的顯示軟組織，且能顯示顱面深部結構。有學者用CT來評估腭裂患者咽成形術后咽后壁瓣橫向收縮率，發現CT及其重建方法能精確測量咽后壁瓣寬度，并通過軟件計算咽后壁瓣橫向的收縮率，因此該方法可以輔助腭裂術前咽后壁的設計從而［19］提高手術效果。CT的缺點與頭影側位X線片相似，具有非常大的放射性損害，且在臨床操作中一般只提供二維圖像，如要獲取局部區域的三維圖像，則需要減少層厚，則掃描層數增加，掃描時間大大增加。若要獲得腭咽部的清晰圖像來用于測量，層數必須大幅度增加，否則用于測量的圖像的精確度則會降低［20－22］；另外，CT對軟組織密度分辨率及空間分辨率相對于MRI則較低，所獲得的圖像不適合精確測量。所以，CT在腭咽功能不全的評估中應用較少［23］。

1．6（動態）核磁共振成像（magneticresonanceima⁃ging，MRI）

MRI是最近才出現的圖像獲取技術，因其對空間及對軟組織的高分辨率，且適用于各種不同層面的掃描而越來越受到重視。正中矢狀面圖像可以清晰顯示軟腭的長度、運動、伸展及腭咽閉合時咽后壁的前傾運動。冠狀面顯示咽的寬度及咽側壁在腭咽閉合中的形態。硬腭水平的軸狀面可顯示腭咽閉合的形態［24］。大量研究均采用MRI掃描腭咽部結構，設定掃描參數為：①自旋回波掃描；②成像參數350andTE8／Fr；③掃描序列層厚4．0～5．0mm；④掃描序列層間隔2．0mm；⑤掃描視野24cm×24cm；⑥掃描時間為2～3min；⑦序列矩陣及該序列掃描激勵次數為256×160／2NEX［4，25］。通過頭部多層面的矢狀位掃描來獲得頭部正中矢狀面圖像，在此基礎上可測量軟腭長度、軟腭與咽后壁的距離等參數。在正中矢狀位時，作經過軟腭隆起處與水平面呈58°左右的斜線，在此斜線邊緣連續掃描多個斷面的圖像，可獲得腭帆提肌的全長圖像，從而測量腭帆提肌等肌肉與水平面的角度及腭帆提肌的長度及厚度。Ettema等［26］運用MRI來測量腭帆提肌在靜息與發聲時的形態，發現在靜息時，男性的腭帆提肌起點之間距離及腭帆提肌長度小于女性，但腭帆提肌與水平面角度卻大于女性；且發聲時腭帆提肌的角度、長度及厚度要小于靜息狀態時，表明MRI是腭咽部結構的評估有效方法之一。MRI的優點是沒有離子輻射，可重復應用［27］。

近來有學者采用動態MRI結合靜態MRI對患者發音進行實時圖像獲取，因此可運用至腭裂患者的早期評估中［28］。缺點是代價較高，由于兒童依從性較差，很難測量年齡較小的兒童。有報道稱小于5歲兒童經過檢測前的教育能克服恐懼、噪音及在較長時間內保持安靜等，可以不使用鎮定劑而進行檢測。許多學者［25－26，28］指出患者仰臥時由于重力使軟腭位置發生改變而造成誤差，但也有學者發現在重力作用下，軟腭厚度、長度、高度、腭帆提肌長度及與水平線角度等數據與站立時差異較小。筆者在應用MRI獲得腭帆提肌圖像的過程中，發現要完整的獲取腭帆提肌全長的圖像是一個非常棘手的問題，因個體差異、仰臥位時頭部垂直軸的不同等，冠狀斜面與水平面的角度并非是絕對的58°，因此，有必要對腭咽部的結構作三維重建，根據重建后的圖像來選擇能顯示腭帆提肌全長的冠狀斜面圖像，據此來測量腭帆提肌的各種數據，比較正常人和腭裂患者腭帆提肌之間，以及腭裂患者手術前后腭帆提肌之間的差異，從而指導腭裂手術對腭帆提肌的恢復具有重要意義。

2小結

研究者一直在尋找最理想的方法來評估腭咽功能，以精確評估腭裂患者術后的腭咽部功能并選擇最優化的治療方案［29－33］。作為腭咽閉合功能評估金標準———語音評估受多種因素影響，比如鼻道阻力、口腔氣流壓力及呼吸運動等，因此其結果是具有較高的主觀性。有學者研究表明［34－35］，不同機構的語音評估往往會對同一患者作出相反的評估結果。所以這些局限都需要通過語音評估結合儀器評估方法來解決。由于每種儀器評估方法都有自身的優缺點，部分方法以二維圖像來描述三維結構的局限性，部分方法所得出的結果是人為主觀信息等原因，而且有的評估方法在獲取圖像上并無統一標準，故以上儀器評估方法的可信度仍然不高。早在1990年，Kushner等［36］就針對腭咽部異常提出了一個標準應用于鼻咽纖維鏡檢測，但這個標準在不同機構的應用中的可信度很低。隨后，MRI被應用到腭咽部結構的測量，但目前尚無統一獲取圖像的標準。Maturo等［37］在2012年就提出將儀器評估與語音評估結合可以更準確的評估腭裂患者的腭咽功能情況。Silver［7］預測在未來的腭咽部異常的評估中，MRI與語音評估的結合運用將會提高評估的準確性。但在臨床診斷與評估的過程中，由于研究者觀察重點不一致和各種儀器研究無統一標準，以及受到研究機構儀器設備的限制，準確評估腭咽功能仍具有一定的難度，因而需要對各種儀器評估腭咽功能建立統一標準，且選擇何種儀器對腭裂患者術前術后腭咽功能進行評估仍需進一步的研究。

作者：劉覓；何葦