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1資料與方法

1.1病例選擇

病例均為本院2005年10月至2008年11月胃腸道腫瘤患者手術病人,共106例，隨機分為腸內營養組和對照組。腸內營養組52例，其中男32例,女20例,年齡59～86歲，胃癌9例,小腸腫瘤10例,結腸癌16例,直腸癌17例。對照組54例，其中男38例,女16例,年齡58～75歲，胃癌10例,小腸腫瘤11例,結腸癌18例,直腸癌15例。上述疾病中胃癌、結腸癌和直腸癌均在手術前分別從胃鏡或腸鏡中獲得病理學依據,而小腸腫瘤均在手術后獲得病理學依據。

1.2營養方法

腸內營養組術中將鼻腸管放至Treitz韌帶10cm以下或胃空腸吻合口輸出襻下20～30cm處,或術中空腸造瘺置管,術后12～24h內腸鳴音恢復后開始自鼻腸管緩慢滴入5%糖鹽水250ml(滴速20～40ml/h),無明顯腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應后將能全力(荷蘭Nutricia)500ml用5%糖鹽水500ml稀釋,開始緩慢滴入(滴速10～20ml/h),若無不良反應后,逐漸增加滴速(40～50ml/h),12h后改為能全力500ml滴入,術后48h增至1000ml,術后72h后每日滴入1500ml(含熱卡1500kCal,氮9.6g,熱氮比131∶1),滴速60～100ml/h,同時可進食流質飲食,術后1周左右停止灌注,病人進食半流飲食。對照組術后進行常規輸液、靜脈營養等治療,肛門排氣后開始進食。

1.3觀察指標

①體溫:手術前一天及手術后每天下午2時測量患者體溫,連續觀察7天；②腸鳴音恢復和肛門排氣:每天上午和下午兩次檢查患者有無上腹部振水音,腸蠕動恢復時間和肛門排氣時間均由患者自訴,并從回病房時間開始倒計計算；③首次下床時間:統計手術后第一次下床距手術日的時間；④手術后疲勞積分(Christensen’s評分):所有患者分別于手術后1天、3天、1周和2周,對疲勞記分進行1次評估。疲勞的定量:使用目視模擬計量表估計疲勞的主觀感覺,每次測試均由同一名調查者向病人解說清楚分級以圖示法告訴患者計量表的標度(1～10)。患者在其他情況不知曉和對以往的測定值不作討論的情況下,即完全排除主觀意念下進行單獨記分。標度1～2:健康,表示劇烈活動才引起疲勞,睡眠時間正常;3～5:輕度疲勞感,即體力活動時易有疲勞感覺,睡眠時間無增多;6～8:困乏感,睡眠時間需要明顯增多,全身肌肉無力較明顯;標度9～10:疲勞,表示不能進行日常活動。

1.4統計方法

采用SPSS11.0計量資料采用t檢驗,等級資料采用兩獨立樣本Ridit分析。

2結果

2.1手術后體溫變化（表1）表1圍手術期體溫變化與對照組比較，*P＜0.05

2.2兩組恢復肛門排氣、排便和首次下床時間比較（表2）表2兩組恢復肛門排氣、排便和首次下床時間比較與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

2.3兩組術后疲勞積分比較（表3）表3手術后疲勞積分比較與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

3討論

近來年的研究表明，多數胃腸道手術病人在術前大多處于高應激分解、高代謝紊亂狀態,在術后應激狀態下營養處于負氮平衡,機體蛋白質代謝旺盛。術后早期提供腸內營養能夠增加胃腸道血流并改善吻合口局部血液循環,促進吻合口愈合,減少吻合口瘺的發生率。腸內營養進入胃腸道內可刺激胃腸道,激活腸道神經內分泌系統,促進胃腸道激素的合成和釋放,使消化道重要器官的血流量增加,加速門靜脈系統血液循環,營養物質中營養因子直接進入肝臟較腸外營養更具優勢,腸內營養還可改善腸黏膜的屏障功能,防止因腸黏膜缺血、感染、損傷與營養不良發生屏障功能障礙導致的腸源性感染,有利于其功能的恢復和提高全身免疫力。腸內營養內含有谷氨酰胺及纖維素,既能促進術后胃腸功能恢復,還可促進氮平衡,保持腸黏膜完整,防止細菌易位和腸道毒素入血。

外科病人術后腸內營養支持具有以下優點:①由于營養物質經門脈系統吸收入肝臟,這對肝臟的蛋白質合成和其它物質的代謝過程的調節更有利;②營養物質經腸道消化吸收,對胃腸道黏膜有直接營養作用,可以改善和維持腸道黏膜細胞結構和功能的完整性,防止腸道屏障功能受損所致的腸道細菌易位;③腸道營養時可增加門脈血流量,促進腸蠕動及胃腸道的內分泌功能;④在同等熱量和氮量水平治療下,胃腸內營養時體重的增加和氮平衡均優于腸外營養;⑤腸道營養對技術和設備的要求較低,使用簡單,易于臨床管理。本研究也顯示，術后早期腸內營養支持組圍手術期體溫變化情況，肛門恢復排氣、排便和首次下床時間及手術后疲勞積分較對照組比較均有明顯差異（P＜0.05或0.01），提示在胃腸道腫瘤患者術后早期腸內營養支持對康復有較好的促進作用，值得推廣使用。