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1資料與方法

1.1一般資料

患者均為男性，年齡最大的55歲，最小的24歲，平均40歲。既往健康，無(wú)慢性呼吸道疾病及精神神經(jīng)病史。入院前均在井下作業(yè)，放炮后通風(fēng)不良或不小心步入放炮區(qū)吸入過(guò)多炮煙而致病。吸入時(shí)間最短15min，最長(zhǎng)50min。中毒程度與吸入毒物時(shí)間長(zhǎng)短成正比，與距離爆破時(shí)間長(zhǎng)短成反比。

1.2中毒分度標(biāo)準(zhǔn)

輕度中毒：自感頭暈、四肢無(wú)力、咽部刺激感，輕咳,有惡心、嘔吐、血液COHB可高于10%。中度中毒：咳嗽加重，呼吸困難，口唇紫紺，神志恍惚，嗜睡，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，鍵反射減弱，可有呼吸、血壓和脈搏改變，血液COHB濃度可高于30%。重度中毒：昏迷、大小便失禁，肌張力增高，伴有驚厥，呼吸抑制，可有休克和嚴(yán)重心肌損害，血液COHB可高于50%。本組18例患者據(jù)以上分度標(biāo)準(zhǔn)輕度5例，中度10例，重度3例。

1.3治療方法

入院后均給予氧氣，中度及重度者面罩給氧；氨茶堿0.25mg+50%葡萄糖40ml靜推，強(qiáng)心，擴(kuò)張支氣管；肌注阿托品0.5mg抑制呼吸道分泌；治療腦水腫及肺水腫：腦水腫在24～48h到高峰，用20%甘露醇、速尿、地塞米松及能量合劑；中和酸性物質(zhì)：5%碳酸氫鈉氣管內(nèi)注射及（或）超聲霧化吸入，患者入院后均給予5%碳酸氫鈉20～60ml超聲霧化投入,開(kāi)始3天2次/d,以后隨病情改為1次/d,霧化吸入時(shí)囑患者慢而深的呼吸,以延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,提高療效。對(duì)重癥患者給予氣管內(nèi)注射5%碳酸氫鈉4～5ml/次,急性期4～8h注射1次。首次注射后患者劇烈咳嗽后咳出較多黃褐色粘液泡沫痰,胸悶氣促、呼吸困難等癥狀即有明顯好轉(zhuǎn)。每次間隔4～8h,直至咳出痰液由黃褐色轉(zhuǎn)為白色,肺部羅音消失,胸片肺水腫基本吸收消失。同時(shí)據(jù)病情輕重靜脈滴注5%的NaHCO380～100ml,以后據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定；對(duì)輕度中毒者可在濕化瓶?jī)?nèi)用75%酒精+5%NaHCO330mL以減輕肺泡的張力，中和氣道內(nèi)的酸性物質(zhì)；提高機(jī)體應(yīng)急能力：根據(jù)病情的輕、中、重度,首次分別給予納洛酮0.4mg、0.8mg和1.2mg靜脈注射,然后根據(jù)病情每0.5h重復(fù)次上述劑量或減半量,病人清醒則逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間,至癥狀基本消失后停藥；另外，給予一般治療：抗炎預(yù)防感染，注意水電解質(zhì)平衡，抗休克，鎮(zhèn)靜，保護(hù)胃黏膜等也很重要。

2結(jié)果

本組患者1例死亡，2例出院后有輕度癡呆及精神方面障礙，其余患者均痊愈出院。

3討論

炮煙的主要成分為氮氧化物和碳氧化物,其中毒性較大的為NO2和CO。NO2吸入后能附著在呼吸道黏膜上,當(dāng)NO2進(jìn)入深部呼吸道后,在肺泡中緩慢地與水作用,形成硝酸與亞硝酸,對(duì)肺組織產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激與腐蝕作用,使肺泡、肺毛細(xì)血管的通透性受到損害,形成支氣管炎和肺水腫,甚至壞死。而CO吸入后85%和血紅蛋白（HB）結(jié)合，CO與HB的親和力是氧與HB親和力的240倍，形成的COHB解離速度是O2HB的1/3600倍，且能使氧離曲線左移，使血氧不易釋放造成細(xì)胞缺氧。高濃度CO還能與含二價(jià)鐵的肌球蛋白結(jié)合，影響氧從毛細(xì)血管彌散到細(xì)胞內(nèi)的線粒體，損害其功能。采用5%碳酸氫鈉氣管內(nèi)注射或超聲霧化吸入,使之與支氣管肺泡內(nèi)的硝酸、亞硝酸生成無(wú)毒的硝酸鹽及亞硝酸鹽,在搶救肺水腫中起到關(guān)鍵性作用。

炮煙中的一氧化碳對(duì)全身組織均有毒性作用，其中對(duì)大腦皮層的白質(zhì)和蒼白球等處影響最嚴(yán)重。因此在治療中，必須注意中毒性腦病的發(fā)生與發(fā)展。如能及時(shí)搶救，改善缺氧狀態(tài)，預(yù)后良好，否則可危及病人生命或留有后遺癥。本組1例死亡是中毒時(shí)間太長(zhǎng)，流出的血液都是紫黑色的。除積極吸氧外，還要應(yīng)用細(xì)胞色素C，以盡快改善組織缺氧狀態(tài)。早期運(yùn)用大劑量激素，以改善血管通透性，加強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力及提高細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，配合甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓具有良好的作用。ATP是腦細(xì)胞能量的主要來(lái)源，用以維持腦的電活動(dòng)和腦細(xì)胞的完整性。

高壓氧（HBO）治療急性炮煙中毒的機(jī)理是HBO可增加血氧含量,提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧的有效彌散距離,改善組織供氧,控制中毒性肺、腦水腫,保護(hù)心腦腎主要臟器。

毒氣吸入至肺水腫發(fā)生的誘導(dǎo)期為數(shù)小時(shí)至十余小時(shí),個(gè)別可達(dá)30余小時(shí)。因此，對(duì)炮煙中毒患者既要注意24h內(nèi)發(fā)生的急性肺水腫,亦要考慮24～72h間出現(xiàn)的遲發(fā)性肺水腫,嚴(yán)密觀察治療48h以上,并采取必要措施防止病情突變。

急性炮煙中毒后,組織缺氧可導(dǎo)致多臟器的損害,納洛酮能解除內(nèi)啡膚等抑制因子對(duì)腦、心臟和呼吸的抑制,減輕腦、心、肺的損傷,同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及免疫功能等影響病人的整體狀態(tài)。納洛酮起效時(shí)間快,靜脈注射1～3min生效,血清半衰期30min,因此在治療時(shí)必須重復(fù)用藥。

以往發(fā)現(xiàn)急性炮煙中毒時(shí)一般都有消化道黏膜的廣泛損傷，因此在臨床上，也要進(jìn)行胃鏡檢查，加強(qiáng)胃的保護(hù)治療。