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肱骨髁間骨折是青壯年嚴重的肘部損傷[1]，臨床上治療肱骨髁間骨折較為困難，盡可能恢復肘關(guān)節(jié)功能是骨科醫(yī)師長期以來探討的問題。一般內(nèi)固定材料較難獲得牢固固定，術(shù)后需長時間輔以外固定，易導致肘關(guān)節(jié)功能欠佳。近年來隨著骨折治療技術(shù)的提高和內(nèi)固定物的發(fā)展，目前對肱骨髁間骨折的治療更趨向于手術(shù)治療。1999年1月~2006年12月，本院采用“Y”型鈦鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折36例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組36例，男26例，女10例；年齡l5～46歲，平均35.8歲。致傷原因：跌傷21例，車禍傷9例，高處墜落傷5例，重物砸傷1例；開放性骨折4例（GustiloI、Ⅱ型各2例）。合并傷：骨盆骨折3例，脛腓骨骨折2例，肋骨骨折2例，脾破裂1例，腰椎壓縮性骨折1例，跟骨骨折1例，橈骨遠端骨折1例，合并尺神經(jīng)損傷2例。骨折類型[2]：Ⅱ型13例，Ⅲ型20例，Ⅳ型3例。受傷至手術(shù)時間：5h～14d，平均7d。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：臂叢麻醉或全麻，仰臥位，患側(cè)在上，屈肘90°放于臂架上。肘后正中切口，在鷹嘴處偏向內(nèi)側(cè)呈S形以利于顯露尺神經(jīng)。傷口長15～20cm，鷹嘴遠端沿5～6cm，近端沿肱骨后側(cè)10～15cm。切開皮膚至深筋膜，向內(nèi)外兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外側(cè)髁。在尺神經(jīng)溝位置尋找到尺神經(jīng)并游離，橡皮條牽拉保護。距尺骨鷹嘴近端約2cm處V型截骨，盡量勿損傷尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面，將尺骨鷹嘴截骨塊及三頭肌腱掀起，顯露肱骨內(nèi)、外側(cè)髁及髁間窩；先將較大的內(nèi)髁或外髁骨塊與肱骨干復位，克氏針臨時固定髁部與肱骨干，再將碎骨塊如肱骨小頭、肱骨滑車骨塊復位，內(nèi)外髁間以大號帶尖復位鉗復位固定，橫向髁間以克氏針臨時固定，再用克氏針交叉固定后復位的內(nèi)髁或外髁，達到近似解剖復位后，臨時克氏針形成三角交叉固定，此時肱骨髁間達到臨時穩(wěn)定。將“Y”型鈦鋼板經(jīng)塑型后附于肱骨內(nèi)外側(cè)髁及肱骨干處，保證“Y”型鈦鋼板的位置適中；鷹嘴窩處勿讓鋼板占據(jù)以免影響肘關(guān)節(jié)伸直；內(nèi)外側(cè)髁間退出臨時克氏針后，以1～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，注意勿用拉力螺釘，骨折塊間靠帶尖復位鉗的力量固定。最后行尺骨鷹嘴復位拉力螺釘或克氏針張力帶鋼絲固定，同時行尺神經(jīng)前置術(shù)，常規(guī)放皮片引流2～3天，不用石膏托外固定。尺神經(jīng)損傷者術(shù)中探查，均為挫傷，無離斷，手術(shù)后縫合時均行尺神經(jīng)皮下前移術(shù)。

1.2.2術(shù)后處理：術(shù)后即進行主動的肌肉舒縮鍛煉，24～48h即行CPM器被動活動，傷后3天作輕柔的被動肘部活動，1周后無痛下行肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。所有患者術(shù)后口服吲哚美辛6周，防止骨化性肌炎。所有病例在術(shù)后1、3、6個月時復查X線片，了解骨折愈合情況。

2結(jié)果

本組36例患者均獲得隨訪，時間3～14個月，平均隨訪8.6個月，其中1例術(shù)后發(fā)生感染（開放骨折），經(jīng)換藥、抗感染治療后愈合；3例發(fā)生異位骨化，術(shù)后評價為一般，術(shù)前尺神經(jīng)損傷3例（術(shù)中1例加重）經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)治療后恢復。骨折全部愈合，無內(nèi)固定松動及斷裂，愈合時間12～21周，平均15周。根據(jù)Cassebaum評分系統(tǒng)[3]評定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：伸肘15°、屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°、屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無或有主觀癥狀；可：伸肘40°、屈肘120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°、屈肘<90°，關(guān)節(jié)功能受限。其中優(yōu)8例，良21例，可5例，差2例，優(yōu)良率80.6%。

3討論

肱骨髁間骨折是累及關(guān)節(jié)面的嚴重骨折，對位要求高，由于髁部為前臂肌肉起始處，復位困難，即使在閉合復位完成后，由于肌肉的收縮，易發(fā)生再移位，且肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較復雜，分別由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)組成，肱

二、三頭肌、前臂伸屈肌腱等附著或通過，無論是麻醉下的手法復位或尺骨鷹嘴牽引，肱骨遠端關(guān)節(jié)面均無法達到解剖復位，且外固定時間較長，不利于早期活動，往往會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)大部分功能喪失，影響肘關(guān)節(jié)功能的康復。因此，非手術(shù)治療肱骨髁間骨折臨床治療中已少用[4]，多數(shù)采用手術(shù)治療，行切開復位及堅強內(nèi)固定，術(shù)后早期進行功能鍛煉，最大限度恢復肘關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)入路是影響肱骨髁問骨折手術(shù)效果的重要因素之一，為避免傷口感染，盡量不采用經(jīng)原傷口入路。經(jīng)典的髁間骨折治療是肌舌形瓣顯露，對肱三頭肌的損傷較大，術(shù)后不能早期進行功能鍛煉，三頭肌肌力下降及肘關(guān)節(jié)后方粘連為其主要并發(fā)癥，影響肘關(guān)節(jié)功能康復[5]。本臨床研究經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠端髁間骨折，該術(shù)式簡單、安全、顯露肘后方充分，保護肘關(guān)節(jié)前方軟組織，前臂屈、伸肌群的止點，肱三頭肌腱及側(cè)副韌帶等優(yōu)點。避免了切斷肱三頭肌造成的創(chuàng)面滲血、腫脹、纖維化及肘后組織粘連，從而減少了術(shù)后疼痛及肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，避免了肌腱組織術(shù)后2～3周的自然愈合期不能早期活動的缺點，且鷹嘴截骨張力帶內(nèi)固定堅強，可早期活動，有利于骨折愈合。