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作者：羅婭紅孫麗華潘鐵肖偉趙巖柏和單位：遼寧省腫瘤醫院遼寧省腫瘤防治辦公室遼寧省抗癌協會

醫療服務趨向合理

隨著醫療保險制度逐步完善，腫瘤的醫療服務構成發生了變化，并趨向合理。

（1）收治腫瘤患者醫療機構10年增長47.62%。截止2010年12月31日，遼寧省收治惡性腫瘤病人醫療機構資源擁有量為310所，其中：A類醫院（綜合醫院掛兩塊牌匾，包括省腫瘤醫院）8所、B類醫院（設腫瘤科的綜合醫院）96所、C類醫院（無腫瘤科，但收治腫瘤病人的綜合醫院）206所。2010年與2000年末比較，B類醫院增加54所，C類醫院增加48所。

（2）A、B類醫療機構臨床專科醫生10年增長166.73%。A類醫院腫瘤臨床專業醫生由2000年760人增加至1926人，增長率為153.42%；B類醫院腫瘤臨床專業醫生由313人增加到936人，增長率為199.04%。

（3）A、B、C類醫療機構收治腫瘤患者10年增長幅度463.51%。A類醫院收治腫瘤患者10年增長565.39%，B類醫院收治腫瘤患者10年增長594.9%，C類醫院收治腫瘤患者10年增長179.15%。

采取部門合作，開展一級預防

遼寧省“十一五”腫瘤防治規劃中要求，把腫瘤防治知識宣傳、提高人群的防癌意識放到腫瘤防治的戰略位置。充分利用腫瘤防治宣傳活動周，開展腫瘤防治宣傳。每年由遼寧省衛生廳下發活動方案，各級腫瘤防治辦公室主動聯合醫療機構、健康教育、新聞媒體、各類群體組織等相關部門，緊緊圍繞宣傳周主題，開展多種形式、多種渠道、圖文并茂、聲像結合的宣傳活動。開展城鄉義診等活動，豐富了腫瘤防治宣傳周活動。

隨著全民健康教育與健康促進工作的不斷深入，遼寧省健康教育中心將腫瘤防治宣傳納入“十一五”、“十二五”的《遼寧省健康教育與健康促進工作規劃》和年度工作計劃中；同時，各級腫瘤防治辦公室的領導也是各級健康教育中心的健康講師團成員，這些工作為腫瘤防治宣傳工作進入常態化提供了平臺。因此，各市腫瘤防治辦公室充分發揮組織協調的職能作用與新聞媒體、醫療機構、科協、抗癌協會、癌癥康復協會等相關單位及社會團體配合開展常態化活動。如：與新聞媒體聯合開展“健康大講堂”、“健康教育宣傳欄”；參與科協健康部門組織“健康進社區”、“健康萬里行”活動；開展“健康一對一”，設立“健康櫥窗”等，使腫瘤防治知識宣傳更貼近百姓。

創新工作方法，開展二級預防

多年來，我們將開展乳腺癌普查、篩查工作作為腫瘤防治二級預防工作的重點，旨在探索適合遼寧省的腫瘤二級預防模式。

1推廣典型經驗，提倡“二合一”篩查方法

阜新市中醫院利用乳腺門診，在就診的患者中篩選乳腺癌高危人群，開展良性病治療與監測。阜新市婦幼保健醫院，利用“婦幼保健”的行業特殊性，開展團體乳腺疾病普查。遼寧省腫瘤防治辦公室重點扶持和推廣了兩所醫院兩種做法，為全省乳腺癌篩查提供了兩種做法合一篩查方法，即：門診因病就診與健康體檢相結合的乳腺癌高危人群篩查，并在全省推廣這種“二合一”的篩查方法。

2采取招標方式，確定乳腺癌普查單位

2008年為了確保乳腺癌篩查工作的落實，重新修改并下發了《遼寧省乳腺癌篩查實施方案》，將“普查”改為“篩查”，同時，在全省采取了招標方式確定篩查單位每個市限一個名額，自愿申請，市腫瘤防治辦公室認證同意，報省腫瘤防治辦公室進行資質審核、備案。經過招標，全省共有16個乳腺癌篩查組獲得備案，作為省級乳腺癌篩查和高危人群監測工作試點單位。同時，開展了乳腺癌篩查數據庫的研發工作。阜新、丹東、鞍山市對競標成功的單位掛牌公示，吸引更多女職工參與普查。據不完全統計，2006~2011年遼寧省16個乳腺癌篩查組共篩查18.6萬人次以上，確診乳腺癌321例，檢出率1.73‰，其中2011年度全省14個市16個篩查點，開展乳腺癌篩查43860人，確診乳腺癌60例，檢出率1.34‰；疑似537人，高危8027人（占18.30%），隨訪人數956人，隨訪監測率1.44％。

3建立責任制，抓好項目落實

2008年開始陸續承擔了中央轉移支付癌癥早診早治項目———城市乳腺癌，農村胃癌、宮頸癌、食管癌/賁門癌，衛生部“中國女性乳腺癌篩查優化方案的多中心研究”項目及國家醫改重大項目———農村乳腺癌檢查。項目涉及3個城市、11個農村點，截止2011年末，項目受益人數達84094人。在項目管理中，建立省、市、項目地區責任人的責任制，加強管理，建立考核制，較好地完成了任務。

城市乳腺癌、農村胃癌、國家醫改重大項目———農村乳腺癌檢查項目工作情況均在衛生部的項目工作會議進行大會經驗交流；農村胃癌項目點獲國家疾病預防控制局批準的全國第一個“胃癌早診早治示范基地”；在城市乳腺癌項目中，開展了“基于人群的乳腺癌優化篩查方案的建立與應用”研究，并獲遼寧省科學進步二等獎。

強化管理意識，抓好三級預防

盡管癌癥診斷技術不斷發展，但目前在日常臨床工作中，醫院還是以治療中晚期癌癥患者為主。如何提高全省惡性腫瘤診治的整體水平，已成為腫瘤三級預防的一項重要工作。為了有的放矢的抓好這項工作，必須堅持四個原則，即：行政管理與發揮專家作用相結合，省與市腫瘤防治辦公室聯合管理相結合，課題研究與技術培訓推廣相結合，培訓推廣實施與探索質量控制方法相結合的原則，有計劃、有組織、有考核地開展工作。

1開展抽樣調查，掌握治療現狀

“十五”、“十一五”期間均開展了“遼寧省常見惡性腫瘤診治規范執行情況抽樣調查”（以下簡稱“抽樣調查”）。抽樣調查顯示：2009年診治規范率由2000年的32.46%增長到41.14%。手術病歷有TNM分期的占55.5%；化療病歷有TNM分期的占49.5%；放療病歷有TNM分期的占41.8%。化學治療入院有KPS評分記錄占31.77%，出院病歷有KPS評分記錄占23.99%；放射治療結束效果評價有記錄占44.96%。

2規范化培訓、考核，保證診治規范實施

遼寧省腫瘤防治辦公室與省抗癌協會聯合，組織專家編寫了25萬字《常見腫瘤規范病歷質控標準及書寫指南》（以下簡稱《指南》），于2006年7月出版，作為省、市兩級診治規范培訓教材。其次，2007年遼寧省腫瘤防治辦公室與遼寧省抗癌協會聯合共同制訂了《遼寧省常見腫瘤診治規范培訓規劃（2007~2010）年》（以下簡稱《培訓規劃》）。省腫瘤防治辦公室指導各市的培訓工作，省抗癌協會將培訓內容納入各專業委員會的學術活動中，做到齊抓共管，提高了培訓的可操作性，收到了較好的效果。2006年10月至2011年8月省、各市共舉辦《指南》培訓班41次，專題學術研討會28次。

隨著醫改工作的深入，病案書寫要求更加完善。在遼寧省衛生廳醫政處、科教處、疾病預防控制處的支持下，2011年2月召開了“遼寧省常見惡性腫瘤模式病歷討論及論證會議”。對常見的11種癌癥（肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、食管癌、乳腺癌、婦科腫瘤、喉癌、宮頸癌、卵巢癌、甲狀腺癌）的腫瘤外科、腫瘤內科、放射治療的病歷在《指南》的基礎上，請省、市相關專家進行討論與論證，最終形成模式病歷樣稿，并舉辦“遼寧省常見腫瘤診治規范及模式病歷書寫標準師資培訓班”。2010年1月至2011年5月省、市兩級培訓累計2860人次。

由于各級腫瘤防治辦公室加強了診治規范培訓工作的組織與管理，“十一五”期間，采取多種方式持續開展診治規范的培訓，加速擴大培訓覆蓋面。在三級預防工作實施中，堅持以培訓、推廣《指南》與“模式病歷”為契機，以考核病歷書寫質量為手段，探索適合遼寧省常見惡性腫瘤診治規范質量控制的方法，使診治規范培訓收到了顯著效果。2009年抽樣調查結果顯示常見惡性腫瘤規范診治率由2000年的32.46%提升為41.14%。

管理措施到位，實行目標考核制度

自1996年開始，我們建立了工作目標管理考核制度，實行《遼寧省腫瘤防治工作目標管理考核標準》，考核標準共分3個方面工作（組織機構建設、腫瘤三級預防、管理培訓）8項目標要求、12~14項考核指標及12~14項扣分標準，使考核指標細化、量化。為了保證《目標考核》的實施，遼寧省腫瘤防治辦公室做到年初下達工作要點、考核百分表、年度腫瘤防治工作匯總表，年末深入各市進行檢查，考核評分。每年《目標考核》結束后，將考核結果通報。目前，全省已有78%的市將省腫瘤防治目標管理考核內容納入市CDC“慢性病防治工作戰線計劃及績效考核評估標準”中；做到同計劃、同部署、同檢查；22%納入其他相應的考核中。由于堅持實行目標考核制度，保證了計劃和規劃的落實。

遼寧省腫瘤防治工作的思考

1加強各級政府對腫瘤防治的領導，確保防治機構健全

癌癥的防控是一種社會責任，政府是主導者，也是最大的受益者。政府主管部門要增強服務意識，組織、協調相關單位及部門，在政府領導下分工、合作共同推動腫瘤防控工作的開展；始終將各級組織機構建設作為工作保障條件納入慢性病工作目標管理考核中。加強各級（省、市、縣/區）政府對腫瘤防治工作的領導，建立、健全辦事機構，構建一個良性循環的防控組織體系是開展工作的組織保證。腫瘤防治辦公室建立、健全，辦公室人員相對穩定，是腫瘤防治工作順利開展和規劃、計劃較好落實的根本保障。

2真正落實“預防為主”的工作方針，完善一級預防工作

2008年，世界衛生組織啟動了慢性病行動計劃，癌癥行動計劃也在制定之中。在癌癥預防方面，不能忽視研究有效的行為干預方法，即從腫瘤的危險因素信息開始，最后采取干預行動。如何讓人們采取科學的干預行動是政府、學術界和個人共同關心和操作問題，是健康促進的必需過程。

3完善腫瘤登記報告信息系統，建立績效動態評估體系

目前，遼寧省在6市5縣開展腫瘤發病報告（城市1984年啟動，農村2009年啟動）；在7市10縣開展腫瘤死亡報告（城市1982年啟動，農村2004年啟動）；2006年開展21種癌種生存回顧調查。沈陽、大連、鞍山、本溪4個市2003~2007年數據納入《五大洲癌癥發病率第10卷（CIFC-10）》，5個市(沈陽、大連、鞍山、本溪及丹東)數據納入全國數據庫。由于條塊分割和投入不足，腫瘤發病監測和診療績效動態評估體系還沒有建立起來，導致腫瘤預防與治療處于宏觀情況不明、微觀績效不清的局面。雖然近年來醫院的電子病案系統、醫療保險和新農合信息系統迅速發展，但海量腫瘤信息并沒有得到有效地整合利用，農村信息缺乏、質量低下，這項工作有待進一步改進和提高。

4切實提高早期診斷技術和方法，確保二級預防有新突破

腫瘤的二級預防，即為腫瘤的早期發現、早期診斷、早期治療。如何理解“預防為主”和腫瘤的預防觀，對腫瘤疾病而言，應理解為“防治結合”。而目前仍嚴重存在重治療輕預防的傾向，大量衛生資源用于中晚期患者的治療，消耗大而收效小，資源利用率極低。加強醫療技術人員的常見癌癥早期診斷的專業技術的培訓、優化診斷設備儀器配置，推廣成熟的癌癥早期診斷技術和方法，顯得尤為重要。我國正處于由發展中國家高發癌譜向發達國家高發癌譜過渡的時期，可能形成二者共存的局面，增加了癌癥防治的難度。腫瘤診治的“關口”急需前移，在提高早期診斷率上制定對策和措施。例如：認真、保質保量地完成中央轉移支付癌癥早診早治項目，積極尋求篩查的優化方案和方法；在癌癥高發區開展在“因病就診”的患者和“健康體檢”中，篩查高危人群并定期隨訪；開展癌前病變及良性病的治療，阻斷和延緩癌癥的發生，提高癌癥的早期診斷率、有效治愈率和生存率。

5建立健全腫瘤診治準入制度，不斷提高三級預防水平

A類醫院是以治療腫瘤為主的醫療機構，要時刻關注國內外腫瘤診治技術新進展，在進一步科學、規范治療的基礎上提高高端技術水平，開展新技術，并在綜合治療上不斷總結和積累經驗，創造特色治療技術。B、C類醫院應提高早期診斷和綜合治療水平是當務之急，滿足腫瘤患者最基本的醫療服務。為了適應患者就醫可及性的需求，提高早診率、提高患者的生存期和生存質量，制定符合國情、省情腫瘤診治指南，遵照衛生行政部門的醫師資格考核方法，逐步建立健全醫療機構腫瘤診治準入制度與監管機制。在“遼寧省城鄉居民腫瘤發病監測與診療績效綜合評價研究”項目的基礎上，積極籌備“遼寧省癌癥中心”，協助衛生行政部門建立各種診斷、治療不同領域的質量控制中心，在全省形成腫瘤“三級預防”的立體、全方位的質量控制管理體系。