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風險評估［1］是疾病監測與應急響應的重要環節，專家采用系統的方法對監測數據進行分析解釋，能及時識別風險，指導衛生應急準備及應急決策。快速風險評估多見于突發事件初期，根據已獲得的事件相關信息和現有科學知識，采用簡便易行的評估方法對事件進一步發展的可能性及其后果進行快速研判，并提出是否需要應對以及如何應對的建議。2014年1—4月麗水市傳染病監測系統報告手足口病2511例，比2013年同期上升31.50%;報告發病率118.36/10萬，比2011—2013年同期平均發病率上升68.67%，屬于手足口病流行狀態。為進一步評估麗水市5月份手足口病流行的公共衛生風險，麗水市疾病預防控制中心(疾控中心)于2014年4月30日組織專家開展風險評估。

1資料與方法

1.1資料來源資料來源于“疾病監測信息報告管理系統”中手足口病實時統計個案信息、全市手足口病監測資料以及文獻檢索資料。

1.2評估方法召集傳染病防控方面專家組成風險評估團隊，由傳染病防治科手足口病監測人員收集監測信息，有關專家收集相關文獻資料。按照《浙江省突發事件公共衛生風險評估技術方案(試行)》，采用專家會商法確定手足口病流行的風險形式、發生的可能性及后果嚴重性，用風險矩陣法確定風險等級，根據風險等級提出風險管理建議。

1.3風險發生可能性判定準則為便于專家統一認識，將可能性等級分為“幾乎肯定、很可能、可能、不太可能、極不可能”五級，各類事件發生概率分為“＜5%、5%～、30%～、70%～、≥95%”。

1.4后果嚴重性判定準則將后果嚴重性等級分為“極低、低、中等、高、極高”五級。

1.5風險等級確定根據風險評價事件發生的可能性和后果嚴重性，分析結果查詢風險矩陣表，確定相應的風險等級，風險等級分為“極高、高、中等、低”四等，見表2。

1.6風險控制措施制定每個風險等級水平相應的控制措施原則，便于專家按照原則根據具體情況制定詳細、具體的實施措施建議，見表3。

2結果

2.1提出風險問題根據當前疫情形式提出需評估的風險問題:麗水市下一步手足口病流行可能受影響的人群、暴露的可能性以及人群暴露后產生的不良后果。

2.2組成風險評估團隊召集麗水市疾控中心傳染病防控專家7人，平均年齡(42.4±8.1)歲，平均工作年限(20.3±9.6)年，其中主任醫師3人，副主任醫師1人，主管醫師2人和醫師1人。

2.3風險識別信息

2.3.1疫情概況2014年3月1日—4月30日全市報告手足口病2270例，2008—2013年同期報告(652±637)例。最近三周平均發病445例，達到往年5月中下旬的發病高峰水平。疾控機構接到托幼機構聚集性疫情報告18起，而2013年同期為0起。2013年11月—2014年4月手足口病監測277例，檢測陽性176例，其中EV71占39.20%，CoxA16占34.09%，其他腸道病毒占26.71%;而2013年1—10月手足口病監測556例，檢測陽性397例，其中EV71占22.67%，CoxA16占17.63%，其他腸道病毒占59.70%。

2.3.2關鍵知識文獻綜述通過查詢相關文獻資料，提煉有關證據。(1)病原:系小RNA病毒科腸道病毒屬，以EV71及CoxA16型較為常見。(2)臨床特征:分為普通病例與重癥病例，極少數重癥病例病情進展迅速，可致死亡。2011—2012年全國年均罹患率為138.60/10萬，重癥率10.50‰，病死率0.29‰，重癥病死率27.23‰［2］。在實驗室確診病例中，EV71占41%，占重癥病例的81%和死亡病例的93%［3］。(3)流行特征:人是唯一宿主;傳染源是患者和隱性感染者;通常發病后1周內傳染性最強，經糞－口途徑、呼吸道(飛沫、咳嗽、打噴嚏等)、接觸患者口鼻分泌物、皮膚或黏膜皰疹液及被污染的手及物品傳播。人群普遍易感。潛伏期多為2～10d，平均3～5d。托幼機構是手足口病聚集性疫情防控的重點場所［4］。(4)疾病分布:全年發病，5—7月為發病高峰，無明顯地區性。5歲以下嬰幼兒占91.17%［2］，發病年齡中位數為2.3歲，1歲組病例最多。重癥病例和死亡病例中3歲以下兒童分別占79.57%和87.50%，重癥率以1歲組最高為13.77‰，趨勢性檢驗發現重癥率和死亡率均隨年齡減小呈升高趨勢。散居兒童占73.01%，托幼兒童和學生分別占23.31%和3.07%，散居兒童中重癥和死亡比例均高于托幼兒童。(5)實驗室檢測與診斷:以臨床診斷為主，實驗室主要靠咽拭子、糞便或肛拭子和皰疹液等標本中檢測到人腸道病毒特異性核酸，一般檢測CoxA16、EV71和腸道病毒通用3種。縣級疾控中心可開展此類檢測，但醫療機構未開展。(6)危險因素:安慶玉等［5］認為托幼兒童、戶籍類型為流動人口、便后少洗或不洗手是危險因素。鄧鵬等［6］認為近一周有手足口病接觸史、公共場所暴露史、共用玩具接觸史、飲用生水和居住在農村為危險因素。(7)治療措施及效果:普通病例多1周內痊愈。重癥病例應住院治療，危重病例需重癥醫學科(ICU)救治。早期識別重癥和及時干預處理是降低重癥發病率和嚴重臨床綜合征導致死亡的關鍵［7］。(8)控制措施及防治實踐經驗:EV71疫苗進入III期臨床試驗與評估，尚未大規模應用。未見推薦預防性藥物。現行手足口病暴發疫情的主要干預措施包括監測，健康教育，良好的衛生習慣和衛生設施，托幼機構和學校的指導，防止醫療機構和社區傳播，改善臨床病例管理，加強重癥病例救治，防控經驗交流，政策、機制的支持，監控和評估［8］。盡管缺乏足夠證據顯示關閉托幼機構能控制手足口病傳播，現階段還是普遍接受停課做法［8］。

2.3.3已采取的措施自3月份以來，疾控系統內部通過QQ群等非正式渠道交流了疫情信息，部分鄉鎮衛生院開始對上報的病例開展追蹤調查。

2.4風險發生可能性7名專家分別認為后期進一步擴散的可能性為100%、99%、99%、99%、98%、95%和95%，可能性等級均屬“幾乎肯定”。

2.5后果嚴重性7名專家中有6人認為后果嚴重性等級屬于中等，1人認為屬于低等，經會商討論后，該專家表示服從大家意見，認可后果嚴重性屬于“中等”。

2.6風險不確定性分析如果手足口病病毒傳染性及毒力下降，疫情可能影響輕微。如果病毒毒力突然增強，出現多例死亡病例，會引起新聞媒體關注。

2.7風險等級判斷根據專家意見，本次疫情風險發生可能性為“幾乎肯定”，后果嚴重性為“中等”，查風險矩陣表，確定本次手足口病流行的公共衛生風險等級為“高風險”。根據高風險因素的控制措施要求，需要專家討論相應的應急響應措施:建立應急指揮組織架構，采取一系列應急控制措施，如提請相關部門關注，共同加強監測和應急準備，并采取必要的行動。

2.8風險形式經專家討論確定麗水市2014年5月手足口病公共衛生風險形式有兩種:一是正值手足口病發病高峰期，預計此期間病例數將持續增多。托幼兒童和低年級學生的聚集性疫情仍將會出現，不排除慶元、云和、松陽、遂昌等低發地區發病快速上升。二是與2013年同期相比，EV71和CoxA16構成上升，不排除出現重癥病例甚至死亡病例。

2.9風險管理措施經討論，專家們建議措施如下:將風險評估報告發送給各地衛生局、教育局和民政局，各單位通過公文系統、電子郵件和QQ群等渠道緊急傳送疫情信息。各級衛生、教育和民政部門通過文件、會議等形式傳達防控任務，組織人員開展工作督導。托幼機構、學校和社會福利院等集體單位強化晨檢、日常消毒等管理制度;各級醫療機構加強預檢分診和醫院感染控制，將手足口病疫情信息通報臨床一線醫務人員，加大重癥病例早期識別及救治準備工作;社區衛生服務中心做好轄區內手足口病病例首次訪視，督促隔離消毒措施落實，促進重癥病例的早期識別;各級疾控機構密切關注本轄區內疫情，及時規范處置聚集性疫情。

3討論

為高效應對突發公共衛生事件，世界衛生組織、歐盟疾控中心和許多國家均把風險評估作為重要措施之一。快速風險評估操作性強，無需耗費大量資源，在較短時間內即可得出風險結論，越來越多地應用到突發公共衛生事件應對中。浙江省從2014年5月起在市及試點縣開展風險評估工作，本次手足口病疫情3月下旬開始增多，若在4月初進行評估應對，對控制疫情較為有利，也說明風險評估工作的必要性。評估常用的方法有德爾菲法、分析流程圖法、專家會商法和風險矩陣法等。專家會商法是相對快速、簡單及有效的方法。不同專家可以充分交換意見，更全面地考慮問題，但意見易受少數“權威”專家的影響。此外，參與評估的專家不同，得出的結果也可能不同。本次評估全部由疾控中心專家組成，來源較單一，可能會對評估的全面性有一定影響，在今后評估過程中可以適當增加臨床醫學、衛生行政管理方面的專家。

風險評價是在風險識別和風險分析的基礎上，將風險與給定的風險準則比較，以確定風險的嚴重程度并作出決策。本次評估采用風險矩陣法，通過定性分析和定量分析綜合考慮風險影響和風險概率兩方面因素，較好地量化了手足口病流行的風險，為進一步的風險管理提供依據。另外，本研究中可能性指標和嚴重性指標只是初步的基本框架，還可進一步細分，如對公共衛生事件可從人、經濟、基礎設施、生態環境和社會環境5個領域進行評估。證據的收集往往影響控制措施的針對性。由于水平、時間有限，文獻查詢資料必定不夠全面，如果國家或省級疾控中心能定期各類傳染病的最新資料檢索結果，對市、縣疾控部門進行風險評估將大有幫助。此外，由于風險的不確定性，風險評估工作還需有規律、有計劃地開展動態評估，以達到控制風險的目的。目前該項工作無經費來源［10］，如聘請單位外的專家咨詢、查閱資料等缺乏經費來源，制約了評估質量。

作者：吳振宇 李羽敏 董升草 洪浚扉 單位：麗水市疾病預防控制中心