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摘要:目的提高門診處方的合理率,保證病人用藥安全。方法利用焦點循環管理法(FOCUS⁃PDCA)對湖北醫藥學院附屬東風醫院2015年1月(干預前)和6月(干預后)的門診處方進行回顧性評價,采用FOCUS對存在的問題進行整理分析,制訂解決方案,采用PDCA法進行實施。結果門診處方不合格率由17.34%(366/2110)下降到6.68%(115/1700),與干預前對比,處方合理率明顯得到提升(P<0.05),通過FOCUS⁃PDCA管理模式,成員的責任心、溝通交流、解決問題的能力都得到了極大的提升。結論FOCUS⁃PDCA可以有效的提高門診處方的合理率,提升藥學服務質量。
關鍵詞:藥物處方;管理質量小組;處方不當;安全管理;焦點循環管理法;品管圈
戴明環(PDCA循環)是美國質量管理專家首先提出的,是進行質量管理所應遵循的科學程序。品管圈是PDCA常見的管理方法,其通過自愿參與的原則把性質相似的基層工作人員組成小圈。通過圈內成員團結合作,依據制定好活動方案,最終達到解決問題的目的為提改善工作環境、提升工作服務質量及合理用藥水平,保證病人的用藥安全[1⁃2]。焦點循環管理法(FOCUS⁃PDCA)是一種新型的質量管理工具,是傳統的PDCA方法的延伸與拓展,目前已經逐漸由企業管理向醫院管理延伸[3⁃5],已經廣泛用于圍手術病人的管理[6],護理管理[7]、藥品管理等多個方面[8⁃9]。門診的處方質量與醫院的合理用藥息息相關,是醫學服務水平提升的重要研究課題。門診病人存在流動性大、接觸時間短、依從性差等特點,提高門診處方的合理率既可以提高病人的就醫體驗,也是醫院等級評審的要求。國藥東風總醫院通過FOCUS⁃PDCA管理法,建立品管圈,加強對醫院門診處方的干預,降低門診處方的不合理率。本研究對FOCUS⁃PDCA循環管理法改善門診處方合理率進行回顧性分析,總結門診處方不合理的主要因素,介紹質量管理工具在提高醫療質量的積極作用,為提高合理用藥水平、改善醫療服務質量、提升病人滿意度提供參考。
1資料與方法
1.1一般資料
系統隨機抽取國藥東風總醫院2015年1月和6月門診處方13924張,依據《醫院處方點評管理規范》和處方點評細則,對所有處方進行合理性點評。采用FOCUS⁃PDCA循環法對管理前(2015年1月)和管理后(2015年6月)的處方的合理率進行統計分析。
1.2方法
1.2.1F階段:發現問題門診是醫院服務的重要窗口,門診處方質量與醫院的醫療質量、服務水平、病人滿意度都息息相關。藥學部對2015年1月的處方質量進行評價,初步確定了門診處方合理率與等級評審的要求相比,存在一定的差距,具有明確的提升空間,確定為CQI(ContinuousQualityImprove⁃ment)題目,即提高門診處方的合理率。
1.2.2O階段:組織建立成立“門診處方改善小組”,建立品管圈,以臨床藥學室組長為圈長,采取自愿報名的原則,選擇組員7名。確定整個的改善周期為6個月,組長采用甘特圖進行計劃擬定,制定活動的方案、步驟等,并將工作職責根據圈員能力合理分配,明確每個步驟的活動時間及相關責任人。每2周開會1次,每次30min,主要針對活動過程中出現的問題進行討論,研究解決方案。
1.2.3C階段:明確方向依據國家和醫院的點評規范,對2015年1月的門診處方進行調查分析,確定了處方不合理率排名前5的項目分別是用法不適宜、用量不適宜、用藥與診斷不符、處方缺少診斷、超長時間開藥。采用魚骨圖對造成不合理處方的原因進行分析,具體見圖1。
1.2.4U階段:方案解析小組成員通過頭腦風暴,魚骨圖分析法,從人、機、料、法、環五個方面,找出不合理處方產生的原因,總結為以下7個方面:(1)醫師思想重視程度不夠,并沒有把處方合理率與提升醫療服務和病人滿意度聯系起來;(2)醫院對門診處方醫師開具處方合理率考核不足;(3)醫師根據臨床情況實踐進行超說明書用藥但未進行相應的備案程序;(4)臨床藥師深入到臨床與醫師溝通的時間不足;(5)調劑藥師未能及時與開具問題醫師進行有效溝通;(6)醫院的信息系統建設有待加強;(7)醫師對有關藥學知識掌握不足(尤其是中成藥)。
1.2.5S階段:合理選擇針對總結的問題,小組成員通過討論,針對所有的問題,制訂相應的解決方案,如下:(1)積極開展院內培訓,對醫師進行《處方管理辦法》《醫院處方點評實施細則》等法律法規的集中培訓,明確不合理處方的類型,積極解答醫師關心的問題進行,明確特殊人群(老年人、慢性病、外地帶藥)處方的時長,降低超長時間開藥的處方數,提高醫師思想認識,規范醫師的處方書寫,減少處方缺項;(2)同醫務部積極合作,建立獎懲制度,每月藥學部定期將抽查的處方點評結果反饋給醫務部,醫務部根據情況對相關科室或個人進行處罰,(如:誡勉談話等),并將相關結果進行內網公示;(3)藥學部加強超說明用藥相關流程的宣教,向臨床科室普及超說明書用藥申報流程,藥學部定期對臨床超說明書用藥的醫囑進行統計分析,并將結果反饋給臨床,促進臨床超說明書用藥的申報,規范臨床合理用藥;(4)臨床藥師定期處方評價指標和合理用藥相關信息,同時加強處方點評工作,由月點評改為周點評,并將處方點評結果及時公布上網,督促醫師合理開具處方;(5)藥師嚴格執行“四查十對”,遇到不合理處方及時與醫師溝通,并記錄在冊,若根據臨床實際情況,確需超常用藥,需醫師在處方上簽字,否則拒絕調配;(6)醫院引入合理用藥軟件,對不合理處方提前進行干預,對于缺項處方、用藥頻次不合理的處方,進行事前干預,從技術上減少不合理處方的發生率;(7)收集藥品說明書,建立本院的《藥品處方集》,安裝合理用藥軟件,方便醫師對不熟悉的藥品進行查詢。
1.2.6P階段:合理計劃藥學部與門診部、醫務部采取聯合合作的模式,以臨床藥師為活動的主干力量,全面提高醫院的門診處方質量。降低超長時間開藥,用藥與診斷不符,臨床診斷缺失,用法不適宜,用量不適宜5個方面的處方數。2015年1月的處方(改善前的處方)不合理量認定為366張。根據收集的結果繪制柏拉圖[10⁃11],柏拉圖的分布結果顯示,用量不適宜與用藥診斷不符總占比60.93%,是不合理處方的主要存在問題,將此兩大問題作為改善活動的重點。小組建立品管圈,經大家討論決定將圈能力定為85%,由此確定目標值為176張/月。
1.2.7D階段:開展實施根據“1.2.5”確定措施,逐條進行落實,建立完善組織體系,運用信息系統減少人為錯誤,加強對門診處方合理的考核,充分發揮藥師的主觀能動性,加強處方點評頻率和相關合理用藥的宣教頻次,規范臨床超說明書用藥流程,建立完善醫院的處方集,并針對各個科室的常用藥物開展專科的藥學培訓與服務。
1.2.8C階段:定期檢查門診處方改善小組每月開展階段性總結會議,對于當月中的處方的情況、存在的問題進行總結并商討解決方案,每周將處方點評結果上報醫務部,在周質量例會上進行通報并進行醫院內網公示,充分發揮藥師溝通紐帶作用,及時有效與醫師進行溝通,保障計劃的可持續性。
1.2.9A階段:后期處理通過第一輪的實施檢查,醫院的處方合理率已經明顯提升,用量不適宜與用藥診斷不符的處方得到大幅度下降。小組成員通過總結、分析、討論,對已經取得的成果進行總結,對于未得到有效改善問題提出新的整改方案,納入到下一輪PDCA循環中進行改善。
1.3統計學方法
運用SPSS18.0軟件,對于干預前后的計數數據進行χ2檢驗,若P<0.05則表明差異有統計學意義。
2結果
2.1FOCUS⁃PDCA
實施前后門診處方合理率對比通過第一輪FOCUS⁃PDCA的管理,門診處方合理率得到有效改善,結果顯示用法不適宜、用量不適宜、缺少診斷處方、超長時間開藥的處方、用藥與診斷不符處方數均得到明顯改善(P<0.05)
2.2無形成果
通過品管圈活動,成員從責任心、團隊協作、積極配合、溝通交流、解決問題能力、品管圈手法6個方面進行自我評價,并將評分結果見圖2。
3討論
FOCUS⁃PDCA是FOCUS與PDCA的合稱,FOCUS注重分析過程,PDCA注重實施過程,與傳統的PD⁃CA相比,FOCUS通過對問題的深入分析,全面的發現潛在問題,積極尋找解決方案,PDCA在FOUCS的分析總結的基礎上,詳細制定實施方案,并不斷修正,通過臨床藥師的溝通作用,取得了明顯的成效。本案例通過FOCUS過程發現各種不合理處方中用藥與診斷不符、超長開藥(大處方)和用藥用量不適宜的三類問題最為突出,針對這兩個問題深入分析,分別采用PDCA過程進行改進,取得顯著效果。臨床藥師通過調研,發現用藥與診斷不符的主要原因是許多老年病人存在多種疾病,需要跨專科開藥,專科醫生對非專科的診斷常會遺漏或書寫不規范。為解決這一問題,醫院成立多學科聯合會診門診,請經驗豐富的專家坐診,既提高了門診的處方質量,又避免了病人在不同專科間的頻繁進出,提高了病人的滿意度。FOCUS對于超長開藥進行分析,總結原因如下:(1)外地病人開藥;(2)老年慢性病病人開藥;(3)醫師習慣;(4)病人要求,不愿意多跑。針對以上原因,藥師將以上問題進行了分類,并提出了相應的解決的方案,如針對外地病人,根據其具體情況,用藥時長放寬至3個月,對于老年病人,慢性病的處方可適當放寬至1個月,其他病人或普通疾病嚴格執行處方管理辦法的相關規定,即一般處方不超過7d用量;同時對醫師加強處方管理辦法的宣傳和培訓、對病人加強合理用藥宣講,改變醫師和病人的觀念;對于有特殊要求的病人,醫師須及時報告醫務部,批準后方可開具等。經過一段時間的努力,超長用藥處方的比例由2.13%降至0.65%。而處方用法用量不適宜的原因主要有兩個:(1)醫院藥品品種較為繁多,部分醫師對于非專科藥品的用法用量不熟悉;(2)存在超說明書用藥,且這一原因引起的用法用量不適宜占50%以上,超說明用藥的存在與某些國內藥品說明書相對于學科發展滯后、個別醫師認為劑量與藥效存在正相關性而忽略相應的不良反應和企業推廣藥物時推薦超說明書用藥[12⁃14]均有關。而說明書上的“遵醫囑”使用,也給了醫師超說書用藥足夠理由。這些問題在PDCA階段得到了解決。醫院通過引入合理用藥軟件系統,開醫囑時提供說明書查閱,幫助醫師避免不熟悉引起的用法用量不適宜。臨床藥師與相應科室進行溝通,明確超說明書用藥是否為科室的常態用藥,并要求科室提交臨床證據,藥學部聯合醫務部組織專家論證投票、提交醫院倫理委員會、藥事管理與藥物治療委員會審批,審批通過則進行備案方可使用,并與病人簽訂超說明用藥知情同意書;若審核未通過,則視為不合理處方。另外,藥學部對超說明書用藥不定期進行專項點評,規范這種行為。本次的實施過程中,處方的合理率由17.34%降至6.68%(P<0.05),改進效果顯著,但離等級評審細則中關于處方合理率達99%的要求仍存在一定差距,還有改善的空間。經過這次活動可以發現:把品管圈這種新穎的管理模式引入到醫院藥學服務中,通過FOCUS⁃PDCA循環,能顯著提高藥學服務質量,為我院進行三甲評審工作的開展起到了促進作用,也切實提高了醫院的管理水平。借助品管圈活動,圈員們提高了溝通交流及解決問題的能力、找到了展示自我才能的平臺,個體的綜合能力和自信心得到了提高;在圈員們的積極相互配合和協作下,體現了團隊的力量。藥學部準備嘗試使用該方法,在慢性病用藥依從性管理、降低用藥錯誤發生率等方面進行實踐,進一步提高藥學服務水平。
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作者:黃麟杰 李聰 熊琳 朱軍 劉慧敏 單位:湖北醫藥學院附屬東風醫院藥學部