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冠心病是世界人口病死因構成比最大的疾病，我國冠心病病人的發病率及病死率呈迅速上升趨勢［1］。我國養老政策是“以居家養老為基礎，社區服務為依托，機構養老為補充”的養老模式［2］。隨著醫療費用不斷增長及家庭結構小型化趨勢，大多數冠心病老年病人選擇居家休養。調查顯示，冠心病病人自我管理行為不理想，生活方式不健康，是導致冠心病發生的主要危險因素［3，4］。本研究以社區居家養老為基礎，以社區護士為干預主體，對浦東新區冠心病病人進行自我管理行為的研究，現報道如下。

1對象與方法

1．1對象便利抽取上海市浦東新區某一社區居家明確診斷冠心病病人160例，年齡60歲～79歲（71．55歲±9．31歲）；男86例，女74例；文盲和半文盲155例；無合并其他疾病30例，合并1種或2種其他疾病112例，合并3種以上疾病18例。納入標準：年齡60歲～79歲；病程＞1年以上，符合冠心病的診斷標準［5］；均為居家穩定性治療者；自愿參與本研究。排除標準：冠心病急性發作、急性心肌梗死、重度心律失常、重度神經功能疾病，既往有精神病史及精神病家族史、老年癡呆、語言溝通障礙者。隨機分為觀察組和對照組各80例。兩組性別、年齡、文化程度及合并癥種類數比較差異無統計學意義。

1．2方法

1．2．1干預方法對照組給予常規健康管理，包括建檔、門診隨訪或電話回訪等。觀察組采用知信行護理、健康教育、家庭訪視等干預。固定訪視護士在全科家庭責任醫師指導下對觀察組進行為期1年的家庭訪視。觀察組給予：①知信行護理，如定期體格檢查，監測病人體重、心電圖、血壓、血糖、血脂等高危因素指標；藥物治療依從性干預，包括用藥指導、遵醫囑服藥、優化藥物治療；建立預警機制，包括病人急救自我管理、家庭責任護士急救訓練；健康促進干預，包括康復運動、糾正不良的生活習慣和行為方式。②健康教育及積極有效的心理干預等。干預1年后比較兩組自我管理行為能力差異。

1．2．2研究工具①一般情況調查：包括性別、年齡、文化程度、是否合并其他疾病等。②健康促進生活方式評定量表（HPLPⅡ）：該量表由Walker等于1995年建立，包括營養（9個條目）、運動和鍛煉（8個條目）、壓力管理（8個條目）、人際間關系（8個條目）、自我實現（8個條目）、健康責任（7個條目）6個維度和48個條目。采用Likert4級評分，總分為48分～192分，得分越高說明健康促進方式越好。其中48分～119分為不健康生活方式，顯示病人的自我管理行為不良，120分～192分為健康生活方式，顯示病人的自我管理行為良好。根據文獻［6］計分方法采用Likert4級計分，把健康促進生活方式分為3個水平：＞3分為高等水平，2分～3分為中等水平，＜2分為低等水平。HPLPⅡ已經廣泛應用于不同的研究，有良好的信效度［7，8］。

1．2．3統計學方法采用SPSS18．0統計軟件進行分析，資料使用頻數、百分比、均數±標準差（x±s）進行統計描述，數據比較采用t檢驗。

2結果

干預后1年對照組HPLPⅡ得分69分～113分（96．49分±9．81分），其中總分48分～119分80例，120分～192分0例。觀察組HPLPⅡ得分74分～137分（110．55分±13．86分），其中總分48分～119分69例，120分～192分11例（13．75％）。對照組HPLPⅡ條目總均分2．01分±0．20分，觀察組HPLPⅡ條目總均分2．30分±0．29分，均為中等水平。6個條目中，對照組營養和健康責任得分最高，觀察組營養和壓力管理得分最高，兩組運動和鍛煉、自我實現得分最低。其中對照組中等水平和低等水平各3個條目，觀察組中等水平5個條目和低等水平條目1個。經社區護士對觀察組實施護理干預1年后，6個條目得分全面提高，干預措施有效。

3討論

冠心病是社區最為常見的5種慢性病中發病率較高的一種，目前呈年輕化趨勢，嚴重威脅社區人群的健康［9］。本研究顯示，對照組自我管理行為總分為96．49分±9．81分，觀察組為110．55分±13．86分，兩組自我管理行為均為不良。觀察組經醫務人員實施干預后不良行為雖然有所改善，但良好行為者占13．75％，與謝博軟等［3，4］研究相似，低于普通社區老年人得分（128．66分±16．66分）［10］及Song等［11］研究中冠心病心臟康復項目參與者的得分（147．7分±20．0分）。分析原因可能與研究對象均來自遠郊農村，年齡偏大（71．55歲±9．31歲），文盲和半文盲占96．9％，對疾病知識的理解與接受能力更差，信息來源閉塞。由此可見，針對農村地區冠心病病人自我管理行為的干預現狀不容樂觀。本研究前期調查中發現，冠心病病人在治療和檢查方面是薄弱點，不知道或稍有了解的比例分別高達20．52％和42．43％，依從性僅為47．44％，完全遵從醫務人員的病人不超過半數，監測依從性和運動依從性為最低［12］，這可能與病人選擇居家治療方式和缺少醫務人員的專業照護有關。本研究結果顯示，兩組營養維度得分最高，與毛曉群等［6，8］研究結果一致。其原因可能為：與農村地區老百姓飲食習慣有關，社區全科醫師家庭責任制團隊建立和二級預防措施不斷完善。

Walker等［13］研究發現老年人更樂于采取健康促進行為。因此，知信行護理干預與社會需求激增形勢相匹配。本研究結果顯示，兩組運動鍛煉和自我實現維度得分最低，其原因主要是病人年齡偏大，家庭結構發生變化，社會支持不夠，甚至冠心病病人把不能劇烈運動理解成不宜運動等各類因素影響有關。本研究中健康促進生活方式6個維度中，觀察組雖然得到社區護士給予連續、基礎、綜合和個性化家庭訪視護理干預后，使病人自我管理不良行為發生了改變，較對照組有明顯提升。但是，面對社區護理人員短缺、技術力量薄弱、地區不同社區護理體系完善程度不同，尚未形成具體的實施模式，家庭責任制護士護理管理工作仍處于起步階段。居家養老病人對社區護士的護理需求和社區護士角色轉變，仍是目前社區護理發展的矛盾焦點，建立健全單病種健康管理模式是社區護理發展所必需的。因此，社區護理發展事業任重而道遠。

4小結

目前，我國的養老護理事業正處于摸索階段，還未形成規模。通過醫護人員走進社區，創建平臺，面對面的咨詢、傳授與互動，針對年齡大、低學歷或文盲、生活護理知識技能缺乏的居家養老冠心病病人，應采取靈活通俗的教育方式，易學易用，切實改善其生活質量。因此，大力發展社區護士全方位護理服務功能，通過社區護士開展對居家養老冠心病病人提供連續、基礎、綜合和個性化家庭訪視模式的研究，優化居家養老冠心病病人健康管理，達到縱向整合醫療資源，為建立居家養老冠心病病人單病種社區護理干預模式奠定基礎，為提高病人健康促進生活方式的干預性研究提供新的理論依據。

作者：丁美華 蘇齊 童燕青 顧燕風 黃燕 葉鈺芳 單位：江蘇省海門市能仁中學