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第1篇

1.預(yù)算制（budgetaryorganizations）

預(yù)算制公立醫(yī)院作為政府部門(mén)運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院，其管理者本質(zhì)上是行政人員，政府的行政層級(jí)制和行政管理規(guī)則規(guī)范著醫(yī)院的發(fā)展。在員工錄用、人員規(guī)模、工資、服務(wù)的種類(lèi)、使用的臨床技術(shù)和財(cái)會(huì)管理辦法等方面，政府對(duì)醫(yī)院的絕大部分日常服務(wù)進(jìn)行決策。政府根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，以直接預(yù)算分配的方式給醫(yī)院提供資金支持，并對(duì)醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理。預(yù)算制的公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等功能，沒(méi)有明確的專門(mén)經(jīng)費(fèi)支持。政府部門(mén)通過(guò)財(cái)政投入和財(cái)務(wù)控制手段監(jiān)測(cè)醫(yī)院行為和管理績(jī)效。

2.自主化（autonomizedorganizations）

自主化公立醫(yī)院仍然保持國(guó)家所有，政府將公立醫(yī)院的大部分日常決策權(quán)下放給醫(yī)院管理部門(mén)，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)院通過(guò)提供服務(wù)來(lái)增加收入，并允許醫(yī)院保留收入，從而使醫(yī)院對(duì)收入擁有部分剩余索取權(quán)。對(duì)醫(yī)院的問(wèn)責(zé)主要來(lái)自行政部門(mén)的督導(dǎo)，并通過(guò)細(xì)化的財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。政府與醫(yī)院管理層之間簽訂績(jī)效管理合同，明確規(guī)定清晰的、可監(jiān)測(cè)的績(jī)效管理目標(biāo)與需要承擔(dān)的社會(huì)功能責(zé)任。醫(yī)院也可以成立董事會(huì)對(duì)管理層進(jìn)行監(jiān)管。自主化的機(jī)制主要體現(xiàn)在細(xì)化和明確組織目標(biāo)，為評(píng)估醫(yī)院提供標(biāo)準(zhǔn)。

3.法人化（corporatizedorganizations）

法人化公立醫(yī)院的最終所有權(quán)仍保留在公共部門(mén)，醫(yī)院借鑒私人公司的治理結(jié)構(gòu)和效率管理的做法，成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立法人實(shí)體。法人化公立醫(yī)院應(yīng)是依法設(shè)立的法人實(shí)體，并對(duì)投入決策具有實(shí)質(zhì)性的、完全的控制權(quán)。法人化公立醫(yī)院，其主要特征是硬預(yù)算約束，直接面對(duì)市場(chǎng)壓力，并對(duì)醫(yī)院的業(yè)績(jī)獨(dú)立承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院董事會(huì)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效負(fù)完全責(zé)任，并向分管的政府官員負(fù)責(zé)。硬預(yù)算約束、服務(wù)收入的自留比例增加和自留收入的處置權(quán)，對(duì)法人化公立醫(yī)院構(gòu)成了重要的市場(chǎng)激勵(lì)因素，并使法人化比自主化擁有更大的剩余索取權(quán)。法人化的問(wèn)責(zé)機(jī)制包括所有者問(wèn)責(zé)（即董事會(huì)問(wèn)責(zé)）、籌資/支付問(wèn)責(zé)和管制問(wèn)責(zé)三種。對(duì)法人化公立醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)績(jī)效的同時(shí)，對(duì)其承擔(dān)的社會(huì)功能責(zé)任往往通過(guò)購(gòu)買(mǎi)、保險(xiǎn)管制、需方籌資以及命令形式來(lái)予以保障。

4.私有化組織（privatizedorganizations）

私有化是將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樗饺怂械臓I(yíng)利性醫(yī)院或非營(yíng)利性醫(yī)院。醫(yī)院從政府的控制和公共部門(mén)的行政等級(jí)的規(guī)則中脫離出來(lái)。私有化組織的高激勵(lì)特征表現(xiàn)在，如果醫(yī)院成為私有化營(yíng)利性醫(yī)院，則完全進(jìn)入市場(chǎng)承受風(fēng)險(xiǎn)并獲得“利潤(rùn)”，所有者獲利和監(jiān)督管理層的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)成為強(qiáng)大的激勵(lì)因素。為了規(guī)避服務(wù)提供者追求利潤(rùn)最大化帶來(lái)的問(wèn)題，許多國(guó)家探索私有化非營(yíng)利性醫(yī)院。醫(yī)院成為私有化非營(yíng)利性醫(yī)院后，政府通過(guò)維持非營(yíng)利性的管制和給予的相應(yīng)補(bǔ)助對(duì)其施加間接控制。非營(yíng)利性醫(yī)院私有化和醫(yī)院法人化相同，兩者均沒(méi)有對(duì)剩余收益的私人剩余索取權(quán)。

二、中國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革的模式選擇及利弊分析

經(jīng)過(guò)近三十年的改革探索，中國(guó)公立醫(yī)院改革也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，初步形成了一些改革模式。

1.擴(kuò)大醫(yī)院自。

擴(kuò)大醫(yī)院自與國(guó)際上公立醫(yī)院的自主化改革是同一類(lèi)型改革，即政府給公立醫(yī)院適度下放人事、財(cái)務(wù)和事業(yè)發(fā)展的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，屬于所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)兩權(quán)分離的改革范圍。

2.公立醫(yī)院法人治理改革。

公立醫(yī)院法人治理改革是在公立醫(yī)院建立董事會(huì)（或理事會(huì)），通過(guò)政府對(duì)董事會(huì)賦權(quán)，明確董事會(huì)作為所有者代表與醫(yī)院管理層之間的權(quán)責(zé)利關(guān)系和問(wèn)責(zé)的制度安排。由董事會(huì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重大問(wèn)題行使決策權(quán)。

3.醫(yī)院集團(tuán)法人化。

醫(yī)院集團(tuán)法人化是醫(yī)院之間橫向整合資源，或醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間縱向整合資源，組建以資產(chǎn)為紐帶的醫(yī)療集團(tuán)。在集團(tuán)層面設(shè)立理事會(huì)，與所屬醫(yī)院管理層之間明確劃分權(quán)責(zé)的一系列制度化安排。

4.醫(yī)院管理中心。

醫(yī)院管理中心是在一個(gè)區(qū)域內(nèi)設(shè)立一個(gè)法人實(shí)體的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，并構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)，由政府相關(guān)部門(mén)和社會(huì)專業(yè)人士組成董事會(huì)（或理事會(huì)），對(duì)區(qū)域內(nèi)所屬公立醫(yī)院發(fā)展的重大問(wèn)題行使決策權(quán)，并對(duì)醫(yī)管中心進(jìn)行問(wèn)責(zé)。醫(yī)管中心對(duì)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院行使舉辦者職能，對(duì)公立醫(yī)院管理者進(jìn)行績(jī)效問(wèn)責(zé)。

5.醫(yī)院管理局。

第2篇

張錄法等在對(duì)國(guó)際上主要的醫(yī)院管理模式進(jìn)行研究后指出，我國(guó)應(yīng)該明晰公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，確立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。政府職能由辦醫(yī)院轉(zhuǎn)為管醫(yī)院，只享有財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。郝模等的研究表明，絕大部分醫(yī)院管理者和衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為應(yīng)該實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，具體來(lái)說(shuō)就是政府不再運(yùn)營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)院作為獨(dú)立法人，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，但是核心問(wèn)題是政府如何能夠確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。李衛(wèi)平等學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院是國(guó)家投資舉辦，向全民提供普遍服務(wù)的，不以營(yíng)利為目的醫(yī)院。公立醫(yī)院本身具有事業(yè)單位屬性，國(guó)家應(yīng)對(duì)其承擔(dān)無(wú)限清償責(zé)任。目前，政府仍主要以行政管理的方式對(duì)醫(yī)院的重要決策進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)院自身并沒(méi)有真正的自。我國(guó)公立醫(yī)院正處于改革的轉(zhuǎn)型時(shí)期，因此，關(guān)于公立醫(yī)院的管辦模式，不同學(xué)者存在著不同的觀點(diǎn)。由于政府是公立醫(yī)院的全額出資人，政府在其中所扮演的角色也就決定了公立醫(yī)院的管理模式。劉麗杭按照市場(chǎng)化的程度的高低，將醫(yī)院管理模式分為面派種基本模式，即預(yù)算管理模式、自主化管理模式、公司化管理模式、集團(tuán)化管理模式。傾向于市場(chǎng)化程度較低的模式，認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部治理、外部監(jiān)管等方面，以確保公益性。李玲則認(rèn)為，可以在一個(gè)部委里的不同部門(mén)設(shè)置決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)，既統(tǒng)一又互相制約、監(jiān)督。在同時(shí)加強(qiáng)和重視內(nèi)部和外部治理的同時(shí)，更加重視內(nèi)部治理，提高管理效能，其實(shí)質(zhì)是管辦的高度統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為可以將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變成為民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，采用基金會(huì)資助的形式，由公益人士、民眾代表組成董事會(huì)，由董事會(huì)聘任院長(zhǎng)管理醫(yī)院，同時(shí)監(jiān)督醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。李衛(wèi)平等以浙江省邵逸夫醫(yī)院為例，闡述了公益法人治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，如董事會(huì)決策的透明和公開(kāi)；同時(shí)指出公立醫(yī)院向民辦非營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)變要求達(dá)到實(shí)行良好的社會(huì)治理或社區(qū)治理，否則，可能會(huì)有權(quán)力濫用現(xiàn)象發(fā)生或公益法人性質(zhì)向傳統(tǒng)的管理體制轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象出現(xiàn)。曹永福等指出，非營(yíng)利性公立醫(yī)院也有盈利的動(dòng)機(jī)，其收入也可用于生存與發(fā)展，于是，醫(yī)院的公益性實(shí)際上受到了挑戰(zhàn)。賈康等認(rèn)為公私合作伙伴關(guān)系（PPP）的管理模式能夠有效提高公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率。公私合作是基于公立醫(yī)院與私立醫(yī)院二者之間的關(guān)系是合作伙伴而進(jìn)行的改革，并不完全是出于競(jìng)爭(zhēng)的目的。聯(lián)合國(guó)發(fā)展計(jì)劃署認(rèn)為，公私合作伙伴關(guān)系是基于某個(gè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，政府、營(yíng)利性組織和非營(yíng)利性組織三方形成的合作關(guān)系。PPP管理模式有幾種選擇方式，如針對(duì)服務(wù)可以用外包的方式，對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施可以用租賃、特許經(jīng)營(yíng)和出售等方式。管辦分離是目前我國(guó)公立醫(yī)院改革的一種趨勢(shì)，李文敏的研究以無(wú)錫和上海公立醫(yī)院為例，通過(guò)典型個(gè)案分析證實(shí)公立醫(yī)院管辦分離的模式能夠提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高資金運(yùn)營(yíng)效率，但是此研究是單個(gè)醫(yī)院的前后比較，而沒(méi)有進(jìn)行橫向比較，因此，需要開(kāi)展具有嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)和調(diào)查方法的研究來(lái)證實(shí)管辦分離的效果。另外，醫(yī)院首先是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，因此，不論何種改革，均需要保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，但是，目前關(guān)于改革前后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量變化研究甚少。再者，我國(guó)將公立醫(yī)院定位為公益性事業(yè)單位，那么，如何保證公立醫(yī)院的公益性，目前大多數(shù)的文章還只是限于理論研究，關(guān)于不同的籌資模式、不同的收入分配模式、監(jiān)管和績(jī)效評(píng)估模式等對(duì)服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生支出的影響還尚待研究。

2我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制研究

公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源為政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款和醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)收入。政府的財(cái)政投入主要包括專項(xiàng)投入房屋基建和大型醫(yī)療設(shè)備維護(hù)費(fèi)和經(jīng)常性投入如按床位數(shù)量補(bǔ)助的醫(yī)療服務(wù)虧損。從2003年開(kāi)始，政府的財(cái)政撥款占醫(yī)院總收入的比例保持在一個(gè)較恒定的水平（7%～8%），低于世界平均水平。很多學(xué)者指出，政府投入占醫(yī)院總收入水平較低，應(yīng)當(dāng)加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入。據(jù)李玲教授等學(xué)者估測(cè)，我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院投入的適宜量應(yīng)占公立醫(yī)院總收入的20%左右。金春林指出，現(xiàn)行的政府財(cái)政衛(wèi)生投入不但投入水平低，方向和方式亦不合理，無(wú)法進(jìn)行效率評(píng)估，造成財(cái)政資金使用效率地下。但是，趙大海認(rèn)為，我國(guó)公立醫(yī)院目前收支結(jié)余已實(shí)現(xiàn)平衡，且略有盈余，不適宜盲目增加財(cái)政投入，但同時(shí)指出，如果取消藥品加成，政府的財(cái)政投入應(yīng)調(diào)整到10%左右。政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的方向是房屋基建、大型醫(yī)療設(shè)備和人員收入3方面的投入。同時(shí)，政府還要將投入重點(diǎn)放在具有正的外部性的公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即社會(huì)效益較高的服務(wù)或項(xiàng)目上。應(yīng)改變過(guò)去按床位數(shù)的投入計(jì)算方式，制定與工作量、資源利用效率相關(guān)聯(lián)的投入新機(jī)制。政府投入的方式目前主要是通過(guò)醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式進(jìn)入醫(yī)院，也即間接方式進(jìn)行投入。醫(yī)院通過(guò)提供服務(wù)來(lái)獲取醫(yī)務(wù)人員的工資，若服務(wù)成本越高，獲得的補(bǔ)償就越多。因此，可以考慮將政府投入與醫(yī)保資金合并按直接投入方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。目前，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要分為醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入兩部分。藥品收入占到醫(yī)院總收入的50%以上，印證了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。為了促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性，確保公立醫(yī)院的公益性，我國(guó)很多公立醫(yī)院試行“醫(yī)藥分離”，比如藥房托管和藥品管理中心模式，以期切斷醫(yī)生與藥品的利益關(guān)聯(lián)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。但是，劉小魯指出，醫(yī)藥分離不會(huì)改善患者的福利狀況，反而會(huì)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的基礎(chǔ)上造成新的社會(huì)福利損失。醫(yī)藥分離并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性地降低醫(yī)療總費(fèi)用，因?yàn)椋t(yī)藥分離下，以藥養(yǎng)醫(yī)將向以械養(yǎng)醫(yī)，以檢查化驗(yàn)項(xiàng)目養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變。取消藥品加成也是消除以藥養(yǎng)醫(yī)的一種可能選擇，但是，在我國(guó)政府財(cái)政能力有限且重點(diǎn)在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的大背景下，將藥品收入的降低由政府來(lái)補(bǔ)償，不可能也不現(xiàn)實(shí)。在此情況下，我們要確保醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，那么，一種可能的途徑是在取消藥品加成的前提下，改善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，消除他們對(duì)藥品的依賴。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)平均成本來(lái)測(cè)算，因此首先應(yīng)該研究并制定公立醫(yī)院成本核算系統(tǒng)，對(duì)公立醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，在政府財(cái)政能力允許范圍內(nèi)，適當(dāng)對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償，并大力發(fā)展醫(yī)療保障體系，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償，確保服務(wù)的公平性和可及性。從支付者角度來(lái)講，業(yè)務(wù)收入可分為醫(yī)保收入和現(xiàn)金收入。由于非完美供方和需方的委托-關(guān)系，以及信息不對(duì)稱，供方有開(kāi)大處方和大檢查的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，要發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制的作用，需要對(duì)支付方式進(jìn)行改革，如于德志提出可以按照門(mén)診和住院兩種服務(wù)類(lèi)別采取不同的支付方式，對(duì)住院患者開(kāi)展按病種付費(fèi)，而對(duì)門(mén)診患者則是按人頭付費(fèi)或采用總額預(yù)算制。關(guān)于補(bǔ)償方式，王虎峰認(rèn)為應(yīng)當(dāng)補(bǔ)供方和補(bǔ)需方并重，通過(guò)補(bǔ)供方可以讓公立醫(yī)院為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)；而通過(guò)補(bǔ)需方以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療籌資公平性，從而逐步提升衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的公平性。他同時(shí)指出，第三方付費(fèi)方式缺乏對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的有效控制，信息不對(duì)稱是此問(wèn)題的核心。因此，透明、公開(kāi)的公立醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠大幅提高信息化程度和管理效能，并同時(shí)提高患者參與度和知情度，降低信息不對(duì)稱，便于監(jiān)管者和患者進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督，從而有效降低成本和提高效率。例如，目前許多醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療臨床路徑系統(tǒng)中會(huì)詳細(xì)制定治療該病種所必需的診療流程，檢查、用藥、費(fèi)用等項(xiàng)目一目了然，在一定程度上避免了過(guò)度醫(yī)療、不合理醫(yī)療等現(xiàn)象。關(guān)于公立醫(yī)院的支付方式，很多學(xué)者支持對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施收支兩條線，但是曹永福等提出，由政府財(cái)政兜底的方法，雖然在一定程度上能夠消除公立醫(yī)院盈利以及規(guī)模發(fā)展的動(dòng)機(jī)，但是，此種支付方式照樣會(huì)帶來(lái)巨大的財(cái)政壓力，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為一種行政式事業(yè)單位，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極性低下、體制效率低下等諸多問(wèn)題。此外，還有學(xué)者擔(dān)憂收支兩條線會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，王虎峰認(rèn)為，收支兩條線只能在短期內(nèi)緩解一些問(wèn)題，卻不能根本解決問(wèn)題。

第3篇

（一）組織變革組織變革是公立醫(yī)院管理體制改革的一種形態(tài)表現(xiàn)：上海和無(wú)錫模式是通過(guò)成立與衛(wèi)生局平級(jí)的醫(yī)院管理集團(tuán)來(lái)改革原有的外部管理結(jié)構(gòu)，醫(yī)管集團(tuán)以法人代表的身份代替政府行使出資人和監(jiān)管職權(quán)，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的法人化和自主化管理。這種法人化經(jīng)驗(yàn)探索有助于提升基層公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理效率和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。但這種改革沒(méi)有做到真正去行政化，同時(shí)也加重了醫(yī)院管理的碎片化問(wèn)題。北京海淀區(qū)通過(guò)成立公共衛(wèi)生委員會(huì)，將原來(lái)放在衛(wèi)生局的醫(yī)院管理事務(wù)剝離，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院組織資源的優(yōu)化配置，其改革經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)在于理順政府行政部門(mén)和公立醫(yī)院之間的關(guān)系。但從組織形式上看，公共委是政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院仍然是行政管理，不僅與同級(jí)的衛(wèi)生局出現(xiàn)管理職能重疊問(wèn)題，而且多頭管理也約束了公立醫(yī)院的自主發(fā)展。濰坊模式是在市衛(wèi)生局下面成立醫(yī)院管理中心，將分散在其他各行政部門(mén)的醫(yī)院管理職能統(tǒng)一起來(lái)，由醫(yī)管中心對(duì)所屬公立醫(yī)院進(jìn)行管理，理順了之前各部門(mén)舉辦和管理醫(yī)院時(shí)責(zé)權(quán)利不分、管理效率低下的狀況。但其實(shí)質(zhì)上并沒(méi)有觸及管理體制改革的核心部分，改革仍沒(méi)有脫離行政管控的路徑，新成立的行政部門(mén)也會(huì)產(chǎn)生政府失靈問(wèn)題。宿遷模式的組織變革特點(diǎn)是引進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)，將醫(yī)院所有權(quán)轉(zhuǎn)賣(mài)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)變更。其改革是在縣鎮(zhèn)財(cái)力無(wú)法支撐對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入背景下的產(chǎn)權(quán)變更探索。近年來(lái)，由于民眾的看病問(wèn)題未能得到有效解決，產(chǎn)權(quán)變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)職能一直受社會(huì)和學(xué)界詬病。

（二）社會(huì)功能社會(huì)功能主要體現(xiàn)為通過(guò)有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國(guó)民對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求。目前我國(guó)公立醫(yī)院在承擔(dān)社會(huì)職能方面還缺乏明確的功能定位。這五種典型模式由于改革背景不一樣，其公立醫(yī)院履行社會(huì)功能的方式也不盡相同。上海申康集團(tuán)在任免公立醫(yī)院院長(zhǎng)時(shí)，規(guī)定了相應(yīng)的績(jī)效考核內(nèi)容，通過(guò)考核方式來(lái)約束并落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；北京海淀公共委通過(guò)契約式管理方式對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的責(zé)任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進(jìn)行明確規(guī)定和嚴(yán)格問(wèn)責(zé)；濰坊進(jìn)行的改革就是要在衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)醫(yī)院有效率的統(tǒng)一管理，因而其主要通過(guò)行政手段來(lái)落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；無(wú)錫在委托管理合同中明確了各公立醫(yī)院的社會(huì)功能，并通過(guò)階段性績(jī)效考核制度進(jìn)行督和保障實(shí)施；民營(yíng)化后的宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求效益性方面的動(dòng)力大于承擔(dān)公益性責(zé)任，宿遷的衛(wèi)生部門(mén)期望用行政手段來(lái)保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但效果不明顯。我們應(yīng)該注意的是，對(duì)于社會(huì)功能這個(gè)關(guān)鍵性改革維度，政府需要解決好當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任失位問(wèn)題，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經(jīng)濟(jì)效益之間尋求合適平衡點(diǎn)是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動(dòng)替政府履行完全的社會(huì)功能。

（三）政府監(jiān)管政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國(guó)民實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。在這五種模式中，承擔(dān)政府監(jiān)管責(zé)任的主體是衛(wèi)生行政部門(mén)，每種模式的監(jiān)管方式和內(nèi)容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機(jī)制較為復(fù)雜，實(shí)行多個(gè)監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團(tuán)作為法人代表對(duì)所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權(quán)，為了有效監(jiān)督申康集團(tuán)的管理工作，申康集團(tuán)內(nèi)部又成立監(jiān)事會(huì)，以及政府派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)對(duì)其運(yùn)營(yíng)工作進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)市衛(wèi)生局在這個(gè)監(jiān)管體制中對(duì)申康集團(tuán)和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊通過(guò)在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來(lái)履行監(jiān)督職能，代替政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理、發(fā)展決策、績(jī)效考評(píng)等多方面內(nèi)容行使監(jiān)督管理權(quán)。無(wú)錫模式中，衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來(lái)履行。宿遷的行政部門(mén)監(jiān)督和北京海淀公共委的績(jī)效考評(píng)則是政府通過(guò)行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來(lái)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

（四）制度環(huán)境制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實(shí)現(xiàn)良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門(mén)內(nèi)部尋求制度突破，將管理權(quán)集攏到衛(wèi)生部門(mén)，然后再實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開(kāi)，但這種改革僅是行政管理權(quán)的一種重新配置，管辦分離流諸于形式。宿遷的民營(yíng)化管理模式是地方政府受財(cái)力不足影響而進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)更變改革，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)從政府到社資、民資的產(chǎn)權(quán)置換方式，一方面導(dǎo)致了國(guó)有資產(chǎn)的流失，另一方面也進(jìn)一步淡化了醫(yī)院的公益性。上海和江蘇無(wú)錫處于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人才等各種資源雄厚、現(xiàn)代化管理水平較高的長(zhǎng)三角地區(qū)，其公共財(cái)政實(shí)力強(qiáng)，又一直充當(dāng)改革排頭兵的角色，有相應(yīng)優(yōu)惠政策支持，因而它們的改革制度環(huán)境比較相似，都是實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院管理體制管辦分開(kāi)和政事分開(kāi)的探索，而且這種法人化改革探索取得了明顯成效。北京海淀契約式管理模式有其特定的改革制度環(huán)境，在大部制改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔(dān)了公立醫(yī)院政事分開(kāi)改革的重任，北京期望通過(guò)公共委將各類(lèi)具有醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)的事業(yè)單位資源整合，實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)的目標(biāo)，提升公立醫(yī)院管理的效率。

二、結(jié)論