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第1篇

關鍵詞：農村醫療衛生服務；人力資源開發；新型農村合作醫療

中圖分類號：F249.21文獻標識碼：A文章編號：1003-4161(2008)02-0062-04

截至2005年，重慶農村人口占總人口的比重為74.21%，屬于典型的“大城市大農村”。與北京、天津、上海三個直轄市相比，重慶不僅總人口最多，而且農村人口數量位居四個直轄市之首，但農村人口質量卻遠遠落后于其他三個直轄市。全面提高農村人口的文化素質、身體素質等就成為重慶農村人力資源開發和新農村建設的關鍵。其中，身體素質作為農村人力資源質量的物質基礎，其影響因素主要表現在生活水平的高低和醫療衛生水平的高低上。前者可由食物消費支出、消費結構和營養狀況直接反映；后者則由醫療衛生機構的建設、平均預期壽命和死亡率的高低予以具體體現［1］。探討重慶農村醫療衛生服務發展問題，對于重慶開展農村人力資源開發和新農村建設具有重大的現實意義。

1.重慶農村醫療衛生服務發展現狀

1.1 農村醫療衛生資源嚴重不足

1.1.1 農村醫療服務機構數量狀況。從2000年至2005年，重慶縣、鄉、村三級醫療服務網絡中，除了縣及縣以上的醫院增加了80個以外（見表1），其余鄉、村兩級醫療服務機構數量均有較大幅度的下降。其中，鄉鎮衛生院減少863個，減少了44.48%。這可能與行政機構的調整趨勢有關，因為自2000年以來，重慶乃至全國大規模鄉鎮機構的撤銷與合并帶動了鄉鎮衛生院的撤銷與合并，致使近年來鄉鎮衛生院的數量有所減少，但其均數基本保持穩定，每個鄉鎮基本上仍有一個衛生院。村級診所、衛生保健室是農村三級衛生服務體系的基石，但由于受到多種因素的影響，使得其數量五年來呈現較明顯的下降趨勢，共減少1 710個，減少了26.71%。從實際調查看，農村“一鄉一院，一村一室”的基本格局還沒有完全形成，農村居民到達最近醫療點所需時間在30分鐘以上的比例高達36%，全市應就診而未就診人群中農村居民為44％，應住院而未住院的農村居民為52.5％。一些偏遠地區農民看病難的問題仍然沒有得到有效解決。

1.1.2 農村醫療服務機構床位數情況。除了數量之外，醫療服務機構的規模也很重要。衡量規模的一個重要指標就是醫療服務機構的床位數，這個參數對于考察醫療服務機構提供的住院服務能力有重要的參考價值。2005年，重慶縣及縣以上醫院床位數比2000年增長1.15倍，但鄉鎮衛生院床位數比2000年減少了13.06%，村級診所、衛生保健室的床位數不增也不減，處于停滯發展階段。總體來看，重慶農村醫療機構床位數從2000年的65 666張下降到2005年的64 674張，凈減少992張。其中，鄉鎮衛生院擁有的床位數僅為全市醫療機構床位數的25.16%,為縣及縣以上醫院擁有床位數的36.57%（見表2）；從醫療服務機構平均擁有床位數來看，2005年，縣及縣以上醫院平均擁有床位123.22張；鄉鎮衛生院平均擁有床位15.1張。

根據第三次國家衛生服務調查的結果顯示，農村居民年住院率為34‰，年住院天數為10.2天。這意味著每千農業人口年需住院床位數347張。照此測算，重慶的縣醫院每千農業人口床位數為0.46張，年床位數約為168張。如果扣除城市住院人口和一些慢性疾病長期住院患者所需床位數外，縣醫院目前擁有的床位數已無法正常應對當地農村居民的住院服務需要。而作為農村三級醫療服務體系龍頭的縣醫院，其醫療衛生服務資源的配置又與它的重要地位極其不符合。據統計，重慶17家三甲醫院中就有13家位于主城六區，高新醫療設備也主要集中于主城三甲醫院。

1.1.3 農村醫療服務機構人力資源狀況。除了數量和規模外，農村三級醫療服務機構人力資源狀況直接影響著農村人口能否獲得質量可靠的服務。首先，從村級醫務人員的狀況來看，從2000年到2005年村級醫務人員在數量上有了較大幅度的增加，凈增從業人員2 700人（見表3）。但是，與村級醫務人員數量上的樂觀

上升趨勢相比，其執業素質卻令人擔憂。目前村級醫務人員主要包括村醫、村衛生員和接生員。他們的文化程度普遍不高，學歷層次普遍較低，主要通過子承父業的方式學習醫療服務技術，能夠提供的醫療服務水平十分有限。

其次，鄉鎮衛生院人力資源狀況也不容樂觀。2000年到2005年，鄉鎮衛生院衛生技術人員數（包括執業醫師、注冊護士、檢驗人員、藥劑人員及其他專業人員）銳減6 707人，減少幅度為23.32%。2005年，每千農業人口擁有的鄉鎮衛生技術人員數僅為0.94個。根據第三次國家衛生服務調查結果顯示，農村居民兩周患病率為139.5‰,這意味著每千農業人口中每兩周就有約140人患病，如果全部到鄉鎮衛生院就診，那么平均每天1個執業醫師要接待病員數為10人［2］。事實上，鄉鎮衛生院除了診療以外，還擔負著農村公共衛生、預防接種以及新農合的一些管理工作和一些住院服務等任務，因此其現有人力資源明顯不足。另一方面，學歷和職稱低問題在農村鄉鎮衛生院衛生技術人員中也十分突出，如重慶市彭水縣全部鄉鎮衛生院的396名工作人員中，本科及以上學歷的人員為0，這與目前全國醫學高等院校的大量本科畢業生就業難又形成強烈反差。由于部分鄉鎮衛生院經營困難、政府投入不足，人員待遇較低，使得大量學歷和職稱較高的衛生技術人員流失較嚴重，其中大部分流入縣級醫療機構，有些人員干脆另立門戶自開診所；同時，又有大量無學歷人員和初級職稱人員流入，鄉鎮衛生院人力資源素質狀況進一步下降。從而導致整個鄉鎮衛生院衛生服務可及性差、服務能力不強。調查顯示，重慶市87.94%的鄉鎮衛生院不能開展上腹部手術，66.7%的鄉鎮衛生院不能開展下腹部手術，69.12%的鄉鎮衛生院不能開展剖宮產手術，31.11%的鄉鎮衛生院不具有平產接生能力。

最后，從縣級醫療機構的人力資源數量和質量看，比鄉鎮衛生院情況稍好些。但是，2005年縣醫院具有執業（助理）醫師資格的人員數只有3 952人，也僅占全市37 321個執業（助理）醫師比例的10.59%，其從業素質可想而知，且不同區域縣級醫療機構人力資源素質結構也存在較大差異。

1.2 農村醫療衛生服務體系不健全

據統計資料顯示，2000年鄉鎮衛生院承擔的診療人次高于醫院承擔的診療人次，健康檢查人數也高于醫院，但住院人數略低于醫院。2005年，鄉鎮衛生院承擔的診療人次與醫院基本相當，健康檢查人數和住院人數為醫院的70.97%；住院人數為醫院的52.14%。作為農村三級衛生網樞紐的鄉鎮衛生院在農村醫療衛生服務中確實發揮了重要的作用。但是，目前重慶的鄉鎮衛生院多數是在鄉辦鄉管的體制下運行的，其衛生經費投入政策落實不到位，加之管理不善，導致其發展不景氣。不少集體鄉鎮衛生院已經解體為個體經營［3］。

另一方面，村級衛生室在農村醫療中也發揮了不可替代的作用。在村落離縣城或鄉鎮衛生院路程較遠的情況下，農民生了病，一般不會專程去醫院看病，而是主要選擇直接到村衛生室就醫。一則較為方便，二則可以節省醫療費用。但是，村衛生室作為重慶農村三級衛生網的網底，事實上絕大多數已名存實亡，變為個體行醫。三級衛生網底的破裂，嚴重影響了農村基本醫療和公共衛生工作任務的落實，致使農村疾病控制、婦幼保健、衛生監督等工作難以開展，公共衛生問題突出。

新型農村合作醫療制度是未來農村基本醫療保障制度的主要形式。但是，目前重慶的新型農村合作醫療制度還在試點階段，覆蓋面較小。到2006年底，試點區縣已增加到16個，參加新型農村合作醫療的農民達到700萬人［4］，約占全市農村居民人數的1/3。同時，由于資金籌集方式及運行管理模式還不完善，新型農村合作醫療制度在緩解農民的醫療負擔，提高農村的醫療服務水平方面作用還不十分明顯。

1.3 農村醫療衛生投入嚴重不足

重慶市各級政府對農村衛生工作的重要性尚未達成共識，國家制定的某些衛生經濟政策不能兌現，致使對農村醫療衛生服務的經費投入嚴重不足。近年來，部分地區對農村衛生投入不僅沒有增加，反而還有所減少。例如：萬州區2002年農村衛生投入經費由2001年的547.21萬元下降到511.37萬元，下降6.55%；銅梁縣2003年總投入僅315萬元，人均3.91元，大大低于全市人均21.39元的水平；2004年在此基礎上還略有下降，總投入274萬元，人均3.39元；同時，應由縣財政配套的新型農村合作醫療補助資金也未到位。絕大多數農村衛生院成為自收自支單位，醫療衛生工作不能正常開展。

1.4 醫療費用高，農民負擔重

據統計數據顯示，2005年重慶市城市居民人均醫療保健支出為629.32元，比2000年增長了1.5倍，年均增幅為16.5%，超過可支配收入10.6%的增長幅度；而農村居民家庭人均醫療保健支出2005年比2000年增長了2.07倍，年均增幅為15.68%，大大超過農村居民可支配收入7.83%的增長幅度（見表4）。由此看出，一方面農村居民家庭可支配收入增長幅度低于城市居民可支配收入增長幅度，而另一方面農村居民家庭醫療保健支出增長幅度卻高于城市居民家庭。農村醫療保健支出的增長，并不意味著重慶農村居民家庭醫療保健支出能力的提高，而主要是由于醫療保健服務價格的提高所致。據璧山縣農村住戶調查資料顯示：2000年人均醫療費用支出為13元，到2004年人均醫療費用支出已達87.45元，是2000年的近7倍,而同期農民人均純收入只增加了32.6%。因此，很多農民患病后經濟負擔加重，只能靠借錢或變賣家產來看病，所以因病致貧、因病返貧等問題又非常普遍。例如：在奉節縣20.03萬建卡貧困人口中，因病致貧的就有67 313人，占33.6%。

2.重慶農村醫療衛生服務發展對策

2.1 加大政府對農村醫療衛生服務的投入力度，適當調整投入方向

農村醫療衛生實際上是一種公共產品，政府在農村醫療衛生事業發展中負有不可推卸的責任。政府應當通過立法的形式建立農村醫療衛生經費剛性增長的機制，進一步明確農村醫療衛生投入的增長幅度，確保各級政府每年用于農村醫療衛生的經費高于同期財政支出的幅度。鑒于目前重慶市各區縣的經濟發展水平不均衡、公共財政實力懸殊、部分區縣財政支持困難的情況，可以考慮由市級財政承擔主要責任，優先、重點支持一些農村醫療衛生發展相對落后的區縣。如可以重慶“兩翼”為主，選擇城口、巫溪、巫山以及秀山、酉陽等縣進行重點投入、重點發展，確實保障這些困難地區的每一個農民都能平等地享有最基本的醫療衛生權利。

另外，政府對農村醫療衛生的投入方向可以作適當調整，一方面財政投入的重點應當從治療領域逐步轉到預防領域。在適當的時候，政府應當通過立法的形式將農村初級衛生保健納入財政預算范疇，遵循公共財政的原則把財政支持的重點調整到支持農村公共衛生、預防保健和農村基層醫療衛生服務人員的培訓等方面來；另一方面財政投入的重點應從城市中心醫療機構為主轉向農村基層醫療機構為主［5］。

2.2 加快農村醫療衛生體制改革，健全農村醫療衛生服務體系

針對農村縣、鄉、村三級衛生服務體系“線斷、網破、人散”的現狀，必須加快農村醫療衛生體制改革的步伐，明確各級醫療衛生服務機構的功能定位，努力發揮農村衛生網絡的整體優勢。縣級醫療衛生機構承擔著農村預防保健、基本醫療、基層轉診、急救和基層衛生技術人員的培訓和指導的責任，應該統籌規劃、加強建設，避免資源浪費；鄉鎮衛生院是農村醫療衛生服務網絡的樞紐，以公共衛生服務為主，綜合提供預防保健和基本醫療服務，受縣級衛生行政部門委托承擔部分公共衛生行政管理職能。因此，要著力調整好布局，采取“撤、轉、并”的形式實現鄉鎮衛生院的資源優化和重組。同時要改革現行的鄉鎮衛生院行政管理體制，由鄉辦鄉管體制改為統一由縣級人民政府管理，其經費、人員、業務等統一歸口到縣級衛生行政管理部門管理，經費指標上劃到縣級財政預算。村級衛生室是農村三級衛生網的網底，點最多、面最廣，與廣大農民的日常生活關系最為密切，但條件最為簡陋。所以應該實行縣、鄉、村三級財政按比例共同分擔的機制，為村級衛生室建設提供穩定的資金來源。改變目前村級衛生室主要由個體行醫的局面，使村級衛生室納入政府公共產品服務范疇，提高社會公共福利覆蓋農村的比例。

2.3 加大對農村醫療衛生從業人員的培訓力度，全面提高從業人員素質

2005年，重慶農村醫療衛生技術人員共計78 780人，其中縣及縣以上占49%，鄉鎮衛生院占27%，村級衛生室占14%。從所有農村醫療衛生從業人員情況來看，整體素質不高，而且越到基層從業人員的學歷水平、醫療技術等越差。因此，應該從農村醫療衛生事業整體發展的高度，有計劃、有重點、分層次地選派農村三級衛生服務從業人員分別到重慶醫科大學、重慶衛生學校、重慶藥劑學校等醫學專門學校或者重慶醫科大學附屬一院、二院等市內著名大醫院，接受正規的醫療技術和管理方面的培訓。其中，尤其不能忽視對村級衛生室從業人員的培訓。他們中大多數是當地的“土醫生”,雖然學歷不高，但經過長期的臨床實踐和摸索，已積累了許多寶貴的行醫經驗，在當地群眾中享有較高的威望。因此，可以考慮通過正規培訓的方式，進一步提高他們科學行醫的水平。

除了對在崗從業人員加大培訓力度以外，還可以借鑒“大學生支教”的形式，開展“優秀大學生支醫”活動，進一步帶動農村醫療服務水平的發展。同時，應大膽引進學歷較高的醫學專業優秀畢業生。區縣人事局、區縣財政應出臺相應的特殊政策，重點引導大專以上醫學專門人才向農村鄉鎮衛生院或者村級衛生室流動，以充實農村基層醫療衛生崗位，提高整個農村醫療衛生從業人員的素質。

2.4 繼續推進和完善新型農村合作醫療制度，促進農村衛生服務需求增加

重慶新型農村合作醫療制度的試點情況表明，這項制度對于提高農村醫療衛生服務水平具有重要的作用。因此，還要繼續堅定不移地推進新型農村合作醫療工作，力爭到2010年實現新型農村合作醫療制度覆蓋重慶39個區縣，覆蓋全市農村居民的目標。同時，要積極完善新型農村合作醫療制度，努力解決這項制度在運行過程中暴露出來的一些問題。從重慶試點區縣存在的問題來看，今后要著力改革和完善新型農村合作醫療制度的以下幾個方面：

2.4.1 把基本目標定位從“保大病”改為“保障基本醫療需求”。

由于重大疾病和住院醫療服務發生的幾率較小，因此，現行新型農村合作醫療制度“以大病為主”的保障方式最大的弊端在于它并不能真正解決大多數農民的基本醫療需求。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病，農民不到萬不得已時是不會住院治療的。但是按目前的規則，花不起住院費、無錢繼續看病的人又不能報銷，所以這部分人又很難從新型合作醫療中得到實惠，最終導致新型合作醫療也不能從根本上解決農民因缺錢造成的看病難問題。由此看出，以“保大病”為基本目標定位的新型合作醫療實際上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障，也難以回避“小病大醫”的道德風險。所以，應該把新型農村合作醫療制度的基本目標定位為“以保障農民基本醫療需求為主”。

2.4.2 把農村部分最貧困群體承擔的個人繳費改由政府承擔。

按新型農村合作醫療制度原則，農民自愿參加并需要按年度繳納費用。醫療幫助需求迫切同時也是最貧困的群體，必然出現因繳費能力限制而無法持續參加的問題。這種狀況不僅導致這部分人口無法受益，而且還會造成逆向轉移支付。因為農村中相對富裕的群體更有能力繳費，也就更有可能享受政府提供的補貼以及相應的醫療保障。這樣客觀上就形成了富人有保障，窮人越窮越沒有保障，違背了社會保障應對貧困者轉移支付的基本原則。所以，根據重慶目前還有50萬最貧困人口的實際情況，市政府可以考慮從市財政中每年拿出500萬元，重點解決這部分貧困農民每人每年10元的個人繳費問題，使貧困人口從新型合作醫療中真正受益，實現社會保障公平。

2.4.3 適當提高對參加新型合作醫療的農民的補助標準。

從2006年起，中央財政對參加新型農村合作醫療的農民的補助標準由原來的每人每年10元提高到20元；重慶市政府和區縣政府對農民的補助標準由原來的每人每年10元提高到15元，2007年起提高到20元。按照制度規定，中央和市級財政籌資的合作醫療資金補貼，多由定點醫療機構用于大病住院統籌。而用于門診報銷的農民繳費構成的個人基本賬戶“僅夠看一次感冒”，難以起到醫療保障的作用。因此，應該適當提高市級財政對參合農民的補助標準，可以考慮中央和市級財政以1∶2的比例進行籌資，加大市級財政對參合農民的支持力度。同時，可以考慮把市級財政支持的資金中的50%納入農民合作醫療個人基本賬戶，解決部分農民日常看病的問題。

3.對重慶統籌城鄉改革試驗中農村醫療服務問題的一點思考

2007年6月7日，經國務院同意，國家發改委批準設立重慶市統籌城鄉綜合配套改革試驗區。重慶試驗區的改革擔負著為全國統籌城鄉改革探索道路的重大任務，它既要有堅實的理論支撐，又需要體現很強的現實操作性。

在2007年11月出臺的《重慶市統籌城鄉綜合配套改革試驗的意見》中提出了今后5年（到2012）改革試驗的階段性主要任務是：要推進行政管理、城鄉規劃、土地管理、公共財政、金融服務、社會管理六項制度改革形成綜合配套效應；抓住技能培訓、就業指導、安居扶持、社保解憂、服務均衡、轉戶進城六個關鍵環節建立農民工有序轉移通道；著力在發展經濟增加非農產業就業崗位、扶持有條件的農民工轉化、加強社會主義新農村建設三方面改革創新。同時，必須堅守耕地保護、糧食生產、生態環保、群眾權益保護四條底線，以控制改革試驗的風險。

根據改革試驗目標，目前重慶統籌城鄉的一個首要突破口就是要推進農村居民進城，實現農民變市民的身份轉換。由于統籌城鄉改革是一項系統而復雜的工程，因此，重慶市采取了先在九龍坡區試點，再在全市推廣的做法。重慶市九龍坡區改革試驗的主要精神是加速農村剩余勞動力向城市轉移，具體辦法是用宅基地交換城市住房、用農村土地承包經營權交換社會保障福利。因此，在九龍坡區試點范圍內，凡是有穩定的非農收入來源的農戶，如果自愿退出宅基地使用權和土地承包經營權，經申請審核，可登記變更農村戶口為城市戶口，同時獲得宅基地和承包地的一次性經濟補償，并在城市安置方面獲得一定的優惠。農民轉為市民后的宅基地劃入區統一土地儲備庫，退出的承包地由各鎮土地流轉中心統一登記造冊，由各村土地流轉服務站統一管理和經營。農民變市民人員在子女上學、就業、社會保障、醫療保險、最低生活保障等方面，享有與城鎮居民同樣的權利；同時退出農村集體經濟組織后仍享有退出時集體資產的分配權利。

從九龍坡區改革試點的經驗和重慶的改革思路來看，未來重慶農村醫療服務發展的一個重要方向就是通過農民變市民，將進城農民全部納入城市醫療服務范疇，讓進城農民共享城市發展成果，以達到通過減少農民，致富農民，提高農村醫療資源承載水平的目的。根據《重慶城鄉總體規劃》（2007~2020年），到2020年，重慶的城市化率將由2005年的45%提高到70%，有800萬左右（占現有農村人口近三分之一）的農村人口要轉移到城鎮。到那時，農村醫療服務資源的人均可及性將大大增強，醫療服務狀況也將得到較大的改善。

但是，由于重慶成為統籌城鄉改革試驗區的時間還很短，一切路子都還在探索之中。特別是對統籌農村醫療服務方面的做法，還有很多值得深思的地方：比如800萬農民變市民后，城市的醫療服務資源能否合理承載？鼓勵部分有能力的農民進城落戶后，農村會不會進一步“空心化”，農村醫療服務機構如何生存？只考慮將進城落戶農民納入城市統一的醫療服務范疇，而較少考慮如何通過城市支援農村提高大多數農村人口醫療服務質量問題，是否會帶來事實上的不公平，從而有違統籌城鄉改革的初衷？……

基金項目：重慶哲學社會科學規劃項目（2006-JJ25）。

參考文獻：

［1］張曉梅.中國農村人力資源開發與利用研究［J］.北京：中國農業出版社，2005：37-38.

［2］顧昕，方黎明.農村醫療服務體系的能力建設與新型合作醫療運行［J］.河南社會科學，2007，（15）：65-66.

［3］黃泓.重慶農村醫療衛生服務發展現狀與問題［J］.重慶工商大學學報西部論壇，2007，（1）：36-39.

［4］合作醫療動態［EB/OL］.http//cqwsj.省略.

［5］瞿振元，李小云，王秀清.中國社會主義新農村建設研究［J］.北京：社會科學文獻出版社，2006：322-325.

第2篇

1.固陽縣新型農村合作醫療的基本運行情況

1.1參合情況

2013年全縣應參合農民為133892人，實際參合132821人，其中自費118687人，民政支助14129，全費繳納5人，參合率99.2%。

1.2基金籌集到位情況

2013年參合農民人均籌資378元（籌資分別為：個人70元、縣財政37元、市財政38元、自治區財政46元、中央財政188元），共籌集基金為5033.9萬元。

1.3就醫補償運行情況分析對比

普通門診 27803人，補償 70.56萬；特殊慢性病門診 1794 人（次），醫藥費總額51.2萬元，補償39.7萬元；住院正常分娩337人，醫藥費總額89.26萬元，尿毒癥門診透析57人，醫藥費總額11.7萬元，單病種付費121人（次），醫藥費總額89.26萬，補償29萬元。

一般住院9542人（次），醫藥費總額7229.6萬元，補償3066.3萬元。

鎮級醫療機構住院1693人（次），占住院人數的17.7 %，醫藥費240.56萬元，占住院醫藥費總額的3.3%，次均住院費用為1421元，補償大病統籌金201.8萬元，占住院補償金的6.57%，次均補償1192元。

縣級醫療機構住院1389人（次），占住院人數的14.6%，醫藥費459.22 萬元，占住院醫藥費總額的6.3%，次均住院費用為3306元，補償263.12萬元，占住院補償金的8.6%，次均補償1894元。

縣外醫療機構住院6460人（次），占住院人數的 67.7%，醫藥費6529.82萬元，占住院醫藥費總額的90.4 %，次均住院費用為10108元，補償2601.38萬元，占住院補償金的 84.83%，次均補償4040元。

2.固陽縣新型農村合作醫療發展存在問題

（1）宣傳工作存在不到位情況，基金征收難度大成本，好多外出務工人員與家鄉失去聯系，不知道新農合政策和繳費時間，有些年輕力壯的農民存在一定僥幸心理，不愿參加新農合認為自己年輕不會得病，白交冤枉錢，同時各鄉鎮投入大量的人力進村入戶安排籌資工作，增加了新農合籌資成本。

（2）部分參合農民認為報銷程序比較繁瑣，補新農合償款領取時間比較長。由于新農合管理機構對非定點醫療機構的發票審核比較嚴格，部分定點醫療機構沒有配備即時兌付所需的設備，再加上部分農民對新農合的報銷程序不是非常了解，致使參合農民報銷醫療費用往往不是一兩次就能完成的。

（3）人員隊伍建設需進一步加強，新農合工作人員與工作量不相適應的矛盾日益凸顯，特別是鎮合管辦工作人員調整頻繁，造成工作不熟悉，參合信息采集錯誤率高，給參合農民辦理報銷補償帶來諸多不便；新農合制度與醫療救助銜接不夠好，原因是新農合采取一年一度限時繳費，民政支助對象是動態管理，當年系統內民政支助對象為上年度享受民政支助的人員，所以造成當年納入民政支助的參合農民不能享受新農合提高補償。

（4）新型農村合作醫療制度監管不到。部分定點醫療機構片面追求經濟利益，隨意放寬新農合病人住院標準。部分定點醫療機構未認真落實各項住院管理制度，存在掛床現象。有些醫生在醫療服務過程中亂開藥，開人情方、大處方及超標準出院帶藥，住院費用的過快增長，一方面使農民享受新型農村合作醫療保險的補償客觀上打了折扣，另一方面也使政府通過增加財政補貼來減輕農民醫療負擔的目的難以達到預期的效果。

（5）2013年鄉鎮醫療機構報銷比例為85%，住院率為17.7%，縣級醫療機構報銷比例為75%，住院率為14.6%，縣外醫療機構報銷比例為55%，而住院率為67.7%，報銷比例高的反而住院的人少，這說明縣鄉兩級醫療機構的醫療服務水平有待于提高。

3.對策和建議

（1）在對全縣農民進行宣傳的基礎上，通過學習培訓把相關部門領導、經辦機構工作人員、醫療機構工作人員變成新農合工作的宣傳者、動員者，利用農民返鄉過年、春耕、秋收時節積極開展應急宣，充分利用電視臺、報紙等新聞媒體對新農合制度進行宣傳，使廣大農民對新農合制度有充分的認識。采取大廳集中征繳和上門征繳相結合，集中收繳與群眾提前預繳相結合，貧困人、殘疾人的參保與民政、殘聯救濟補助相結合等方法，廣開籌資渠道。

（2）要簡化報銷程序，縮短報銷時間，在轄區內定點醫院機構住院的參合農民，在辦理出院繳費手續時可直接享受農村合作醫療補償，無需繳納合作醫療應補助部分的費用，只需繳納個人負擔部分的醫療費用，該制度使住院的參合農民得到了很大便利，確保他們及時受益。

（3）加強對新型農村合作醫療工作人員的管理和培訓力度，定編定崗，提高人員的工作水平，切實做好參合人員信息采集工作，確保數據真實、準確和完整，做好新農合制度與醫療救助銜接工作，及時更新系統內的民政救助對象，使民政支助對象及時享受新農合提高補償標準，得到真正的實惠。

（4）衛生行政部門要嚴格確定新農合定點醫療機構，加強對定點醫療機構的監管，引入競爭機制，建立準入、退出制度，要制定好新農合基本用藥和診療服務管理目錄，嚴格規定目錄外藥品和診療費用占住院總費用的比例，努力控制醫藥費用的不合理增長，防止亂收費、不合理用藥、重復用藥檢查等一些不正當的醫療行為侵蝕了新農合健康成長的基石。

第3篇

關鍵詞：新農合；覆蓋范圍；基金管理機制

一、新農合制度的發展以及基金管理機制現狀

改革開放以來，隨著市場化改革的不斷推進和工業化、城市化的快速發展，我國農村原有的集體經濟條件下建立起來的曾惠及大多數農村居民的合作醫療制度迅速衰落，僅在少數地區得以殘存。原有的農村衛生服務系統不再能夠滿足農村居民的健康需求，基層衛生服務機構、特別是鄉鎮衛生院陷入生存困境。

面對如此嚴峻的農村衛生形勢，黨和政府一度為改善農村衛生工作進行了相關探索并采取了一系列措施，也在上世紀90年代以來試圖重建和恢復農村合作醫療。但實際上由于種種因素的影響這項制度的重建始終是步履維艱、收效甚微，農村缺醫少藥的狀況也始終未能得到根本改善，與此同時，廣大農民因病致貧、因病返貧的問題卻日益突出，其醫療保障問題亟待解決。

2003年以來，按照中央部署，各級政府及其他有關部門積極推進新農合試點工作。到2010年，我國新型農村合作醫療制度基本覆蓋全國農村居民，隨著新型農村合作醫療規模的不斷擴大，新型農村合作醫療制度不斷繼續發展和完善，農民的基本醫療衛生需求的達到了一定程度上的保障，使得長久以來困擾農民的基本醫療保障問題得以初步解決，大大緩解了農民看不起病的壓力，減輕了農民的負擔，提高了農民抵御疾病風險的能力，有利于農民生活水平的提高和生活質量的改善，同時農村地區的醫療衛生條件也得到了很大程度的改善，農村的衛生事業發生了根本性的變化。

新農合的基金管理環節是新農合的供血環節，管好、用好新農合基金，充分發揮基金效益，搞好搞活這條新農合的供血通道，就能使新型農村合作醫療制度充滿活力，更好的為廣大農民群眾的健康服務，是鞏固和發展新農合制度、深化醫藥衛生體制改革的關鍵所在。

現行的新農合基金管理主要采用三種模式，即分別由衛生、社保部門和商業保險公司來經辦基金補償業務。

我國絕大多數新農合試點縣市都是由政府來組織籌資、財政部門管理資金，定點醫院提供醫療服務，設在衛生行政管理部門的新農合管理辦公室負責醫療補償款的支付及審核，可稱其為“衛生部門主管模式”。據衛生部門統計，全國采用這種管理模式的縣市比例為94％。由衛生部門來對新農合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級部門的管理、各項政策的落實和信息溝通。衛生部門既管理合作醫療，同時又對醫療機構進行監管，綜合運用行政和經濟手段，在規范醫療機構行為和控制醫療費用方面具有優勢。但同時這種管理模式也存在一定的弊端。

而同樣也是由政府來組織籌資、財政部門管理資金，定點醫院提供醫療服務，與多數新農合試點縣市所不同的是，一小部分地區把新農合管理辦公室設在了當地勞動和社會保障部門。而河南省新鄉縣創新的實行各縣區政府拿出新農合基金總額的1％，購買中國人壽保險公司的服務，由其承擔新農合基金支付業務，新農合管理辦公室專門從事對定點醫院的醫療服務及保險公司的支付服務進行監管。

二、新農合制度面臨的問題和弊端

在充分肯定新型農村合作醫療制度實行成效的同時，也應該看到制度的實踐存在很多問題和弊端，如宣傳不夠深入、農民對制度的認識不夠到位、受益面和保障水平不夠高、補償范圍有限、補償標準較低、理賠程序繁瑣、社會滿意度不夠高、具體制度運行中基金的管理機制存在種種弊端等方面。

其中基金的管理方面存在的問題主要有四：一是定點醫療機構管理存在薄弱環節。部分醫療機構沒有嚴格執行診療規范，過度放寬住院標準，將門診轉化為住院，導致住院率上漲過快。部分醫療機構存在不合理用藥、不合理檢查、不合理治療現象，導致部分基金低效使用并加重了參合患者的經濟負擔。二是基金出現透支，產生潛在風險。據了解，2009年，部分地方新農合基金透支占年度總支出的比例已超過15％。有的因基金透支而動用風險基金，導致基金抗風險能力減弱。三是部分定點醫療機構服務能力不強，醫療水平不高。有些定點醫療機構特別是偏遠山區小鎮的醫療機構設施陳舊，醫技人才匱乏，導致“小病當成大病治，大病不能就近治”，增加了基金支出。不能滿足新農合醫療服務需求。四是新農合基金對患重大疾病特別是進行轉診治療的參合患者補償比例偏低、保障水平有限。

三、新農合管理中資金籌集與安全運行體制建設建議

1.在重復參保方面應擴大信息的共享范圍

在新農合制度的實施過程中存在部分人員既參加新型農村合作醫療保險又參加城鎮醫療保險的情況。按照國家的政策，在新型農村合作醫療系統以及城鎮居民醫療系統中對于每一個參保者政府都有相應的補助，但是重復參保并不會給參保者帶來更多的收益，因為醫院只可能開出一張費用單，報銷的話也就只能報一次，無非是哪里報的多去哪里報。但是從社會資源方面考慮，政府給重復參保的人補助了兩次，對社會資源造成了一定的浪費。

重復參保主要集中在兩部分群體，未辦理戶口遷出手續的農村戶口大學生以及外出打工的農民參加所在地的城鎮居民醫療保險，這在政策上是允許的。這部分人群的年齡多集中在20歲到40歲，是屬于低患病人群，又增加了基金本身抗風險的能力，所以將這部分人群劃分到哪一個系統對基金安全都是有利的，當然哪個也不愿意失去這一部分群體。

存在重復參保的原因有：一是政策的不完善，這兩部分群體重復參保不能算是違規。在城鎮居民醫療保險中規定允許在城鎮上學的學生以及當地打工的農民參加城鎮居民醫療保險，這就是政策的重疊造成的。另一個原因是信息系統統籌水平，即是在兩個系統中不能實現部分信息的共享，各自在各自的領域按照各自的辦法實行，互相之間沒有聯系，當然就不知道哪些用戶是否參加了其他類型的社會醫療保險

針對該問題產生的原因考慮解決問題的建議：建立城鎮居民醫保和新農合醫保兩大系統的部分統籌，即在參保的人員信息方面實現共享，可以與公安局的人員身份系統建立聯系，這樣就可及時發現一個人是否以及在哪里參加有何種類型的社會保險，有效避免重復。

2.統一基金管理部門，降低行政成本

新農合基金運行具體事務方面工作內容，是由新型農村合作醫療辦公室來管理，行政方面設有新型農新村合作醫療管理委員會，其下屬機構由于地方性的原因被設置在不同的機構，有的是在衛生部門，有的是在人保部門，這樣不同的職責劃分為全國的統一管理帶來了不便，徒增很多成本，這里建議由衛生部門統一管理。

由衛生部門管理的優勢也就是內行人管理相對于外行人管理的優勢，衛生部門對于醫療機構的內部運作更為清楚，包括醫生的用藥，治療程序是很了解，并且可以有效的依據如執業醫師法、護士管理辦法、醫療機構管理條例等相關法律對醫療機構及其相關人員進行管理，并可直接以行政命令的方式約束醫療機構。與其他部門相比確實更有優勢。

3.加大宣傳力度，促進門診統籌向好的方向發展

大多數農民對于門診報銷制度并不是很了解，在生小病的時候不會選擇到正規定點醫療機構，而是自己買藥或者到附近的私人診所，普遍認為到村衛生室或者鎮衛生院看病花銷會很大。總結起來，門診統籌的實施還是反映出一些問題：部分農民不了解門診報銷具體是怎樣的，都只是知道住院的話可以得到適當報銷，但是生小病的處理辦法就不會選擇去看門診了，而是自己買點藥應對。即使是一些知道門診統籌的也很少去。