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第1篇

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同發(fā)展既是京津冀協(xié)同發(fā)展的重要領(lǐng)域和內(nèi)容，又是京津冀協(xié)同發(fā)展的重要保障和手段。在京津冀協(xié)同發(fā)展背景下，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局，發(fā)揮比較優(yōu)勢和資源稟賦，將京津優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源直接疏解到河北，由“被動輸出”轉(zhuǎn)為“主動疏解”，從而實現(xiàn)疏堵結(jié)合、標(biāo)本兼治，緩解京津就醫(yī)壓力,提升醫(yī)療服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：

京津冀協(xié)同發(fā)展；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)；政策建議

推動京津冀協(xié)同發(fā)展是一個重大國家戰(zhàn)略，戰(zhàn)略的核心是有序疏解北京非首都功能，調(diào)整經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和空間結(jié)構(gòu)，促進區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，形成新的增長極。對京津冀區(qū)域進行科學(xué)的功能定位，明確各自在國家和區(qū)域發(fā)展大局中的“角色”和“職責(zé)”，進而實現(xiàn)合作共贏，走出一條內(nèi)涵集約發(fā)展的新路子。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同發(fā)展既是京津冀協(xié)同發(fā)展的重要領(lǐng)域和內(nèi)容，又是京津冀協(xié)同發(fā)展的重要保障和手段。在京津冀協(xié)同發(fā)展背景下，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局，發(fā)揮比較優(yōu)勢和資源稟賦，將京津優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源直接疏解到河北，由“被動輸出”轉(zhuǎn)為“主動疏解”，從而實現(xiàn)疏堵結(jié)合、標(biāo)本兼治，緩解京津就醫(yī)壓力，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

一、京津冀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同發(fā)展現(xiàn)狀

京津冀土地面積21.6萬平方公里，占全國的2%，2013年總?cè)丝谶_10919.6萬人，占全國的8%；地區(qū)生產(chǎn)總值達62172.2億元，占全國的11%，在國家發(fā)展中占重要一極。京津冀地緣相接、人緣相親、地域一體、文化一脈，歷史淵源深厚，交往半徑適宜，具備醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)和條件。

（一）河北的基本情況河北省與京津相比，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平整體居于下游，在保障居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求上還存在一定差距。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示（截至2013年底），京津冀共有衛(wèi)生機構(gòu)93323個（含村衛(wèi)生室），北京10141個，天津4696個，河北78486個，河北占84.1%；三地共有醫(yī)院2248個，北京647個，天津333個，河北1268個，河北占56.4%；三地醫(yī)療機構(gòu)床位共48.4萬張，北京12.3萬張，天津5.8萬張，河北30.4萬張，河北占62.7%；三地醫(yī)院床位共38.5萬張，北京11.5萬張，天津4.9萬張，河北22.0萬張，河北占57.3%；三地醫(yī)療機構(gòu)診療人次共70328.0萬人次，北京20500.0萬人次，天津10545.7萬人次，河北39282.3萬張，河北占55.9%；三地醫(yī)院診療人次共31074.8萬人次，北京14707.1萬人次，天津6305.6萬人次，河北10062.1萬人次，河北占32.4%；三地醫(yī)療機構(gòu)擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)共232472人，北京85819人，天津32059人，河北114594人，河北占49.3%；三地醫(yī)院擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)共152468人，北京57658人，天津21391人，河北73419人，河北占48.2%。截至2013年8月，北京有三甲醫(yī)院30家，天津有三甲醫(yī)院17家，河北只有三甲醫(yī)院32家。按照北京2114.8萬人、天津1472.2萬人、河北7332.6萬人，河北占67.2%的人口規(guī)模，河北省每千人口床位、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士數(shù)量遠(yuǎn)低于京津，醫(yī)學(xué)大家、高層次衛(wèi)生人才、學(xué)科帶頭人嚴(yán)重不足。北京、天津作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度聚集地，匯聚了全國優(yōu)秀的醫(yī)院及研究機構(gòu)等公共服務(wù)資源，長期以來吸引大量外地病患前來就醫(yī)，據(jù)統(tǒng)計，2013年北京市醫(yī)療機構(gòu)中就診的外地患者接近一億人次。目前，每天有超過15萬的河北患者在北京就醫(yī)，約占北京市外來就醫(yī)總?cè)藬?shù)的23%。

（二）協(xié)同發(fā)展的現(xiàn)狀截至2014年底，河北省與京津醫(yī)療衛(wèi)生管理部門之間簽署合作協(xié)議4個，248家二級以上醫(yī)療機構(gòu)與京津開展了377項不同層次的合作，其中在建或完成項目17項，簽約或意向項目360項；與北京合作335項，與天津合作42項。合作范圍涵蓋醫(yī)療救治、疾病預(yù)防、血液保障、衛(wèi)生應(yīng)急、健康養(yǎng)老等多個領(lǐng)域。在醫(yī)保方面，京冀人社部門簽署了醫(yī)療保險合作相關(guān)協(xié)議。此外，圍繞申辦2022年北京冬季奧運會，京冀就快速提升張家口地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平達成共識，支持張家口市建設(shè)3~4所基礎(chǔ)較好的醫(yī)院。廊坊市被國家中醫(yī)藥管理局確定為京冀中醫(yī)藥一體化協(xié)同發(fā)展試點。

（三）探索出的合作模式京津冀三地通過合作醫(yī)院、合作建科、遠(yuǎn)程會診、定期派駐專家會座診、定期選派醫(yī)務(wù)人員到合作單位進修、雙向轉(zhuǎn)診、科研教學(xué)等以醫(yī)療機構(gòu)合作為主的多種形式，推進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)同發(fā)展，并已探索形成了一批多途徑、多形式、多層次的醫(yī)療協(xié)同發(fā)展模式。1.傳統(tǒng)合作模式。京津方面專家到河北省進行技術(shù)幫扶、學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程會診以及聯(lián)合開展課題研究；河北省選派醫(yī)務(wù)人員到京津進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。目前河北省與京津合作大多為此種模式，且呈迅速增多態(tài)勢。2.共建共管模式。雙方在資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的基礎(chǔ)上開展緊密合作。如北京朝陽醫(yī)院與燕達集團共建河北燕達醫(yī)院，石家莊市第四醫(yī)院、河北計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院與北京樂仁堂共建生殖婦產(chǎn)專科醫(yī)院。這種模式實現(xiàn)了河北省“硬件”和京津“軟件”優(yōu)勢的生動組合，具有推廣價值。3.集團化管理模式。河北省醫(yī)院加入到北京的醫(yī)療集團，合作內(nèi)容更為直接和深入。如河北省兒童醫(yī)院加入北京兒童醫(yī)院集團。這種模式使河北省患者能夠以直通車方式得到北京高端優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時也能有效提高河北省醫(yī)療水平，是可持續(xù)、能共贏的合作模式。4.優(yōu)勢專科引進模式。河北省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)借助京津的人員、技術(shù)和設(shè)備等優(yōu)質(zhì)資源，建立起在某區(qū)域內(nèi)有一定優(yōu)勢的特色專科。如張家口市中醫(yī)院與北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院開展腎病、腦病專科合作，承德灤平縣中醫(yī)院與北京中醫(yī)醫(yī)院開展肝病、脾胃病、風(fēng)濕免疫科等專科合作，保定易縣中醫(yī)院與中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院合作建設(shè)糖尿病防治重點專科。5.建設(shè)分院或?qū)嵤┩泄苣Ｊ健Ｍㄟ^建設(shè)北京醫(yī)療機構(gòu)分院或?qū)嵤┩泄埽苯臃窒肀本┽t(yī)療技術(shù)水平。如保定傳染病醫(yī)院與北京佑安醫(yī)院合作，現(xiàn)已掛佑安醫(yī)院保定分院的牌子。保定兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院達成了托管協(xié)議。6.一體化管理模式。三地共建突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急合作機制，在疾控工作方面實行信息、技術(shù)、物資等資源共享，建立“一體化”合作平臺。三地血液應(yīng)急聯(lián)動保障機制，均屬于此類。

（四）下一步合作意向河北省在比較京津各醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，根據(jù)各醫(yī)院學(xué)科及專業(yè)優(yōu)勢，對各合作項目進行了統(tǒng)籌安排，從各三級醫(yī)院申報的232個合作意向中遴選出合作項目93個，合作對象包括國家衛(wèi)計委直屬醫(yī)院12家、北京所轄醫(yī)院、大學(xué)或醫(yī)療集團22家、天津所轄醫(yī)療機構(gòu)5家，涉及科室或?qū)W科范圍達20余個，每家京津合作醫(yī)院對接河北省各醫(yī)院數(shù)量平均為1.7個、開展合作項目數(shù)量平均為2.4個。合作形式主要包括科室間合作及醫(yī)院間全面合作兩種，其中，有科室間的合作項目68個、醫(yī)院間全面合作的項目25個，院間合作項目涉及河北省醫(yī)院23家、京津醫(yī)院17家。此外，與北京有3個教學(xué)研究機構(gòu)或醫(yī)療集團的合作項目正在推進。

二、存在問題

當(dāng)前，深入推進京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略，有機整合三地醫(yī)療衛(wèi)生資源，做好區(qū)域醫(yī)聯(lián)體工作，還面臨著很多的問題和困難，主要表現(xiàn)在五個方面：一是政策規(guī)定不統(tǒng)一的問題。京津冀三地在衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)、管理體制機制等方面差異顯著。城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保、新農(nóng)合等醫(yī)保統(tǒng)籌層次、保障水平、報銷比例、管理制度等差異較大，支持社會辦醫(yī)、社會資本參與公立醫(yī)院改革等政策有待銜接。二是衛(wèi)生信息共享不暢的問題。衛(wèi)生信息化總體滯后，業(yè)務(wù)管理多頭運行、各自為陣。以新農(nóng)合為例，北京市沒有全市聯(lián)網(wǎng)，無法與河北省對接。城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合收費系統(tǒng)各為專網(wǎng)、結(jié)算困難。醫(yī)療機構(gòu)間缺乏信息共享渠道，臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)以及醫(yī)療文書、醫(yī)療責(zé)任等不能有效互通。三是協(xié)同機制未確定的問題。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多地區(qū)、多部門、多行業(yè)的支持保障、管理運行、互動共贏等機制亟待建立健全。四是醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。河北省醫(yī)療服務(wù)價格與國家2012版規(guī)范大體接近，但遠(yuǎn)低于京津現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。五是醫(yī)療水平差距懸殊的問題。河北省醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、服務(wù)能力等整體發(fā)展水平與京津兩地差距較大。破解京津冀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展的困難和障礙，既是推動協(xié)同發(fā)展的必然環(huán)節(jié)，也是京津冀三地亟待解決的共同課題，需要三地協(xié)力合作，破除壁壘，搭建平臺，積極向拓寬領(lǐng)域、提高層次、健全機制方面推進。

三、政策建議

推進京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展是一項重大改革和浩繁的系統(tǒng)工程，對于阻礙協(xié)同發(fā)展的特殊矛盾和特殊問題，要明確原則，突出重點，有針對性地予以解決。

（一）協(xié)同發(fā)展需要堅持的原則強化協(xié)調(diào)發(fā)展，優(yōu)化機制形成合力。發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，增強京津冀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展一體性；發(fā)揮規(guī)劃引領(lǐng)作用，整體推進和構(gòu)建以醫(yī)療衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、健康產(chǎn)業(yè)和技術(shù)交流為主體的發(fā)展布局；發(fā)揮政策驅(qū)動作用，調(diào)動社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展。立足自身發(fā)展，固本強基提升能力。以筑牢網(wǎng)底和強化縣級為重點，擴大衛(wèi)生資源總量；以做強重點專科和打造精英團隊為跳板，強化優(yōu)質(zhì)資源輻射和帶動；以實施對口幫扶和人員培訓(xùn)為抓手，引導(dǎo)現(xiàn)有資源逐級下沉。注重借勢發(fā)展，吸附承載挖掘潛力。立足河北省醫(yī)療體系現(xiàn)狀，明確河北省醫(yī)療服務(wù)能力的提升空間和京津醫(yī)療功能的疏解空間；豐富合作方式、拓展交流平臺，配合北京城市就醫(yī)壓力疏解；積極對接京津優(yōu)勢專業(yè)，積極引進人力、技術(shù)和管理等優(yōu)質(zhì)資源。突出特色發(fā)展，優(yōu)勢互補增強活力。整合全省優(yōu)勢醫(yī)療資源，出臺配套助推政策，制定專項規(guī)劃，推進區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、特色醫(yī)療專科打造、拔尖人才培養(yǎng)和衛(wèi)生計生骨干儲備，打造具有河北省特色的醫(yī)療服務(wù)品牌。

（二）需要抓住的重點堅持規(guī)劃引領(lǐng)與結(jié)構(gòu)調(diào)整相結(jié)合，推進資源合理布局。在貫徹落實國家統(tǒng)一規(guī)劃、京冀“6+1”合作文件、津冀協(xié)同發(fā)展五項協(xié)議和三地醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展規(guī)劃的基礎(chǔ)上，編制實施衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，結(jié)合我省產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，推進以京津為聚集區(qū)的醫(yī)療資源布局優(yōu)化，建立區(qū)域醫(yī)療中心，搭建功能承接和吸附平臺。同時，結(jié)合各地區(qū)域位置特點，合理劃分功能區(qū)域，搭建醫(yī)療衛(wèi)生功能承接平臺。堅持服務(wù)京津與發(fā)展河北省相結(jié)合，打造互利共贏格局。繼續(xù)深入組織落實原衛(wèi)生部與河北省政府《關(guān)于共同促進河北衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的框架協(xié)議》以及京冀《衛(wèi)生合作框架協(xié)議》，努力推進合作事項拓展、合作項目延伸和體制機制深化。積極推進省直醫(yī)療單位與京津大型醫(yī)院開展業(yè)務(wù)對接，并組織市縣兩級本著業(yè)務(wù)對口、實力對等的原則，與京津有關(guān)醫(yī)療單位深化全方位合作。根據(jù)河北省三級醫(yī)院學(xué)科及專業(yè)優(yōu)勢和實際需要，對合作項目進行統(tǒng)籌，爭取國家和京津衛(wèi)生計生部門的大力支持。促進三地在設(shè)立分院、組建聯(lián)合體和項目共建、技術(shù)協(xié)作和人才培養(yǎng)等方面，進一步拓展合作范圍。堅持整體謀劃和重點突破相結(jié)合，承接京津醫(yī)療功能。抓好區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，打造一批具有河北省特色品牌的重點臨床專科。加強人才培養(yǎng)，以醫(yī)學(xué)拔尖人才培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)骨干儲備為著力點，切實加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)階梯儲備。同時，強化轉(zhuǎn)診病種分析，增強功能疏解針對性，將全省三級醫(yī)院和環(huán)京二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診前10個病種作為發(fā)展的重點，每個病種確定三家以上醫(yī)療機構(gòu)作為特色專科的打造基地，依托京津技術(shù)支持提高服務(wù)能力和水平，有針對性地就地消化轉(zhuǎn)診京津人數(shù)。以京張聯(lián)合申辦2022年冬奧會為契機，抓住合作共建機遇，探索合作新模式，進一步承接力度，全面提升奧運醫(yī)療保障能力，推動京冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的共同發(fā)展。堅持長遠(yuǎn)布局與項目先行相結(jié)合，提升整體醫(yī)療水平。一是著眼長遠(yuǎn)，編制實施《河北省醫(yī)療衛(wèi)生計生服務(wù)體系發(fā)展綱要（2016-2020）》，以及衛(wèi)生計生服務(wù)體系項目庫，統(tǒng)籌人口流動性加大、老齡化加速、疾病譜變化等社會問題，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體系均等化、多元化、立體化發(fā)展；積極推進衛(wèi)生信息共享互通，以醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、遠(yuǎn)程會診、醫(yī)療設(shè)備共享、一體化預(yù)約和診療服務(wù)為重點，推進京津冀三地醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，促進京津冀區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)交流和合作。二是立足當(dāng)前，實施項目突破，抓緊與京津協(xié)商確定一批新的合作項目，重點推進燕達醫(yī)院與北京朝陽醫(yī)院合作，涿州市醫(yī)院與301醫(yī)院共建保障基地等重點項目，以點帶面整體推進；進一步加強吸附機制建設(shè)，盡快完善省內(nèi)分級診療制度、京津冀區(qū)域間疑難重癥會診等制度，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層傾斜，努力壓減轉(zhuǎn)診京津患者數(shù)量。

第2篇

1體制改革取得的主要成效

1.1各項改革有序推進

1.1.1切實加強了領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)改有序推進提供組織保障2009年5月，我省成立了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，并于同年11月明確了發(fā)改委、財政廳、衛(wèi)生廳等16個成員單位職責(zé)，省政府加強了對醫(yī)改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各市、州、縣、市、區(qū)也相繼成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和辦事機構(gòu)，形成了上下聯(lián)動、部門協(xié)調(diào)配合的醫(yī)改工作新格局。根據(jù)中央精神，在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，先后制定出臺了醫(yī)改實施方案、醫(yī)改重點工作安排以及18個配套文件，大部分市、州出臺了醫(yī)改實施方案，有力地推進了醫(yī)改工作。

1.1.2加大了醫(yī)改投入，為醫(yī)改有序推進提供財力支持2009年撥付醫(yī)改五項重點資金144.1億元(含基數(shù)和新增數(shù)，下同)，2010年撥付165.6億元，2011年1至4月省級財政已撥付69.6億元。按中央和地方已明確的投入政策和預(yù)算安排看，年底肯定將超額完成三年新增425億元的投入任務(wù)。落實公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)發(fā)展經(jīng)費、人員經(jīng)費、運行經(jīng)費以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置經(jīng)費，創(chuàng)新經(jīng)常性收支和建設(shè)發(fā)展支出管理方式，進一步規(guī)范了補助方式和補助標(biāo)準(zhǔn)，采取“以獎代補”方式推進村衛(wèi)生室建設(shè)，以政府購買服務(wù)方式保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室運行經(jīng)費。

1.1.3堅持試點先行，為醫(yī)改有序推進提供制度基礎(chǔ)重點抓了國家公立醫(yī)院改革聯(lián)系試點城市株洲市的改革試點工作。株洲市推行資產(chǎn)重組、整體轉(zhuǎn)制、公私混合經(jīng)營、功能轉(zhuǎn)換、聯(lián)合體、托管與合作、成立醫(yī)院集團等多種改革模式；進一步完善績效考核制度，實行領(lǐng)導(dǎo)年薪制、全員聘用合同制、職稱評聘分離制、會計委派制、后勤服務(wù)社會化等改革舉措；初步建立董事會和院務(wù)會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，為自主經(jīng)營和科學(xué)決策奠定了較好的制度基礎(chǔ)和運行環(huán)境。在全省公立醫(yī)療機構(gòu)逐步開展了網(wǎng)上掛號、預(yù)約診療、“一卡通”、無假日彈性工作制等服務(wù)，積極推行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，推廣臨床路徑管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、電子病歷等多項試點。1.2四大體系基本建成

1.2.1全民醫(yī)保的目標(biāo)基本實現(xiàn)據(jù)統(tǒng)計，2010年全省新農(nóng)合平均參合率達95.37%，與2005年相比較參合人口增長8.25倍；共籌集資金172.70億元，累計補助7168.06萬人次，補助支出162.11億元；次均住院補助由2006年的685.25元增加到2010年的1294.48元，實際住院費用補償率也由29.16%提升到了49.81%。同時，2010年湖南農(nóng)村五保對象在縣、鄉(xiāng)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用全額減免。2011年我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)達到1822萬人，新農(nóng)合參合率穩(wěn)定在90%以上，基本解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保80%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算（結(jié)報），新農(nóng)合在100%的統(tǒng)籌地區(qū)、80%的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算（結(jié)報）。并且做好農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)保關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，推行以異地安置退休人員為重點的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。在補助城鄉(xiāng)所有低保對象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對其經(jīng)醫(yī)保報銷后仍難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用給予補助。對農(nóng)村五保戶在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院實行基本醫(yī)療費用全免政策。另外，開展了兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療保障試點，取得明顯成效。

1.2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日趨完善進一步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使老百姓就醫(yī)看病更為方便。2009年總投資22.76億元，在實施1195個基層醫(yī)療衛(wèi)生項目建設(shè)的基礎(chǔ)上，2010年啟動1100個建設(shè)項目，其中縣級人民醫(yī)院43個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心64個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院65所、村衛(wèi)生室920所、精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)8所，極大地改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件條件。在加大硬件建設(shè)的同時，積極加強軟件建設(shè)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收400名定向免費醫(yī)學(xué)生、招聘70名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、安排870名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在崗人員進行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，鞏固完善40個三級醫(yī)院與120個縣級醫(yī)院對口協(xié)作關(guān)系，安排264名縣級醫(yī)院骨干人員到三級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，在崗培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員9276人次，村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員4.439萬人次、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員3892人次。全省2010年為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員培訓(xùn)3.14萬人次，村衛(wèi)生室衛(wèi)生培訓(xùn)5.25萬人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)5545人次。同時，為提高基層衛(wèi)生人才的待遇，省里投資3000萬元在150所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)公轉(zhuǎn)房1500套。通過強化硬件建設(shè)和軟件建設(shè)，進一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位和服務(wù)模式，全面增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，逐步使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為群眾就醫(yī)的首選之處。

1.2.3基本公共衛(wèi)生體系趨于完善，基本公共衛(wèi)生服務(wù)朝著均等化的目標(biāo)邁進在2009年人均15元的基礎(chǔ)上，2010年按人均17.5元的標(biāo)準(zhǔn)安排基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，2011年的標(biāo)準(zhǔn)進一步提高到24.5元；在城鄉(xiāng)組織實施了9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和6個重大公共衛(wèi)生項目，并免費向城鄉(xiāng)居民提供，惠及上千萬居民。全省兒童一類疫苗免費接種由6種擴大到14種，完成了1056萬個兒童的麻疹強化免疫和300萬個15歲以下補種人群的首針接種。在76個農(nóng)村縣市區(qū)開展了常見婦科疾病免費檢查，啟動了國家下達的20個縣區(qū)宮頸癌、乳腺癌檢查項目和123個縣區(qū)農(nóng)村育齡婦女孕前和孕早期免費補服葉酸項目。從2009年4月1日開始，全省農(nóng)村婦女在縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)平產(chǎn)分娩實行免費。為1.1萬例貧困白內(nèi)障患者免費開展了復(fù)明手術(shù)，完成2.2萬戶農(nóng)村無害化衛(wèi)生廁所建設(shè)以及13萬戶地氟病區(qū)改灶，并在全省率先啟動了新農(nóng)合兒童先天性心臟病救助試點。開展城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作，實行健康檔案信息化管理。截至2010年11月底，全省城鎮(zhèn)居民健康檔案平均建檔率達到44%，農(nóng)村居民平均建檔率達到21%，超額完成了國家規(guī)定的目標(biāo)任務(wù)。

1.2.4國家基本藥物制度建設(shè)穩(wěn)步推進，基本藥物體系全面實行建立了基本藥物集中采購、統(tǒng)一配送、優(yōu)先配備、合理使用制度。成立了藥品采購交易中心，建成了全省統(tǒng)一的藥品采購網(wǎng)絡(luò)交易平臺，實行網(wǎng)上采購交易。除國家確定的307種基本藥物外，還將省內(nèi)增補的198種非基本藥物經(jīng)專家遴選后也納入集中采購程序。組建編制為30人的省藥品集中采購服務(wù)中心，明確為財政全額撥款事業(yè)單位，負(fù)責(zé)全省基本藥物的集中采購和配送工作。1.3衛(wèi)生服務(wù)公平性基本實現(xiàn)從衛(wèi)生資源配置的角度，實現(xiàn)了村村有衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)站，各地、州、市城鄉(xiāng)居民每千人口醫(yī)生數(shù)、每千人口病床數(shù)等指標(biāo)的區(qū)域差別不斷縮小。從衛(wèi)生資源利用的角度來看，改變了應(yīng)就診未就診率、應(yīng)住院未住院率較高的狀況，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”。據(jù)統(tǒng)計，2005年年末，長沙、衡陽、懷化三市每千人擁有醫(yī)生數(shù)分別為2.11、1.38、1.22；而截止2010年年末分別為2.8、1.31、1.34；2005年年末每千人口病床數(shù)分別為4.41、1.93、2.31，2010年年末分別為6.53、2.77、3.47。除長沙市外，其他地市的資源配置水平差異明顯縮小，其中，2010年末的每千人口醫(yī)生數(shù)接近全省平均值1.56，每千人口病床數(shù)接近全省平均值3.29。1.4居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)明顯減輕居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)明顯減輕，這得益于基本藥物制度的實施。基本藥物實行以省為單位的網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購，其價格比省基層醫(yī)療機構(gòu)原零售價平均下降了47.12%，比國家發(fā)改委公布的基本藥物零售指導(dǎo)價平均下降了53.21%。據(jù)統(tǒng)計，2010年上半年，36個試點縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為50.33元，同比下降39.42%，次均住院費用為780.92元，同比下降16.9%。各級政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標(biāo)準(zhǔn)從2009年人均80元提高到2010年人均120元，2011年已提高到人均200元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌率達到100%；2010年全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到82.8%、60%、65.1%，2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例將不低于70%。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的6倍以上。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國農(nóng)民人均純收入6倍以上。

2存在的主要問題

2.1基本醫(yī)療保障運行效率有待提高

2.1.1“四分問題”導(dǎo)致醫(yī)保運行成本過高“四分”指制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散。全省城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)保系統(tǒng)歸屬于人力資源和社會保障廳，新農(nóng)合系統(tǒng)歸屬于衛(wèi)生廳，各自擁有一套獨立的管理和經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)。據(jù)統(tǒng)計，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)共有在崗職工3502人，新農(nóng)合系統(tǒng)在崗職工2800余人（2009年數(shù)據(jù)），按人均5萬元/年的標(biāo)準(zhǔn)計算人頭經(jīng)費和辦公經(jīng)費，每年分別需要1.5億元左右。在調(diào)研過程中，兩個系統(tǒng)均表示編制不足，經(jīng)費緊張；各自需要一套費用不菲的信息系統(tǒng)，尤其是新農(nóng)合急需投巨資建設(shè)自己的信息系統(tǒng)，如此高昂的管理和建設(shè)、運行成本，極大地影響了基金運行效率。此外現(xiàn)有城鎮(zhèn)與農(nóng)村兩個醫(yī)保體系，政策差異較大，信息平臺不同，不僅造成病人之間的誤會和不平衡，而且大大增加了醫(yī)院與醫(yī)師的工作量，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員苦不堪言！隨著參保人數(shù)增多，基金規(guī)模擴大，人口流動速度快，加上新醫(yī)改提出了醫(yī)保跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)、制度之間有效銜接、異地就醫(yī)及時結(jié)算、統(tǒng)籌層次提高等一系列新問題，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平臺統(tǒng)一、一體化管理的基本醫(yī)療保障制度勢在必行。

2.1.2醫(yī)保支付范圍及方式單一、結(jié)算明顯滯后、引發(fā)連鎖反應(yīng)（1）醫(yī)保支付重住院輕門診，造成“住院難”。現(xiàn)行醫(yī)保制度在統(tǒng)籌資金極其有限的情況下，一方面醫(yī)保支付范圍太寬，只有住院基本上可以報銷；另一方面門診控制太嚴(yán)，除特殊病種之外，門診費用不能報銷，使得參保病人舍門診擠住院的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，縣以上醫(yī)院人滿為患，病床使用率多數(shù)超過100％；（2）醫(yī)保支付按項目不按病情，誘導(dǎo)“過度醫(yī)療”。現(xiàn)行的按項目付費方式易誘導(dǎo)過度服務(wù)及“過度醫(yī)療”，造成醫(yī)療總費用的不斷上升，成為“看病貴”的原因之一；（3）醫(yī)保結(jié)算明顯滯后，引發(fā)“三角債”。醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)院就經(jīng)費結(jié)算事宜本有協(xié)議約束，實際操作中由于費用審查費時、經(jīng)辦人員不足、服務(wù)意識不強等多方面原因，一般要3個月才能結(jié)算，有的還更長。由于結(jié)算周期長，支付不及時，造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難，影響醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)院只好延后支付藥品及材料、設(shè)備供應(yīng)商的資金，一般延后半年以上，造成企業(yè)資金運轉(zhuǎn)困難，引發(fā)新的“三角債”。

2.1.3醫(yī)保基金籌措困難，個人帳戶沉淀積壓一是醫(yī)保基金征繳沒有建立合理的動態(tài)機制，基金征繳不能足額到位，影響了醫(yī)保的支付能力。醫(yī)保基金支付的原則是“以收定支，收支結(jié)余，略有盈余”。據(jù)了解，我省醫(yī)保基金繳付比例是1998年確定的，至今已十多年，這期間物價指數(shù)、城鎮(zhèn)居民收入也上漲，由于醫(yī)保基金來源不足、籌措困難，醫(yī)保基金支付范圍卻越來越廣、支付標(biāo)準(zhǔn)越來越高，造成醫(yī)保基金明顯不足，長此以往將難以為繼！據(jù)統(tǒng)計，2010年全省醫(yī)保基金年收入增長21.2％，年支付卻增長31.8％，收支相抵，虧損8個億。二是職工個人帳戶資金沉淀，不能發(fā)揮應(yīng)有的效益。據(jù)統(tǒng)計，目前全省醫(yī)保基金規(guī)模為133億，其中個人賬戶上的資金就有70多億，占52.6％，所以實際醫(yī)保基金可用資金是嚴(yán)重不足的。由于對醫(yī)保個人資金缺乏有效的使用、監(jiān)督措施，有的被用于在零售藥店購買生活用品，不能發(fā)揮其醫(yī)療保障的功能。

2.2基本藥物難以滿足用藥需求

2.2.1基本藥物品種不足在我省已確定的505個藥物品種中，約有30%的品種由于毒副作用較大或耐藥性等原因在大醫(yī)院已基本淘汰。抗生素類藥品由于長期以來濫用普遍，相當(dāng)部分病人對目錄中的主要抗生素產(chǎn)生了耐藥性。在農(nóng)村，心腦血管疾病、高血壓等已經(jīng)成為影響農(nóng)民健康的重大威脅，屬于慢性病防治的重點病種，緩釋劑需求量大且療效持續(xù)穩(wěn)定，但目錄內(nèi)該類藥品很少。

2.2.2基本藥物制度實施形成“鄉(xiāng)鎮(zhèn)孤島”目前，基本藥物制度僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級實行，上至縣及縣以上醫(yī)院，下至村衛(wèi)生室都沒有實施，對于轉(zhuǎn)診病人形成明顯的用藥差別。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以執(zhí)行上級醫(yī)院回轉(zhuǎn)病人的醫(yī)囑，不能滿足轉(zhuǎn)出機構(gòu)的處方要求，或者不能保證病人治療的連續(xù)性，或者因為病人自購藥物帶來嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。

2.2.3基本藥物制度受到了社會藥店的沖擊社會藥店普遍采用價格競爭的辦法來爭奪藥品市場，以低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招標(biāo)采購價向農(nóng)民出售基本藥物，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶來了一定的沖擊。

2.3基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運行機制不健全

2.3.1村衛(wèi)生室條件差，功能不健全所調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室從業(yè)人員素質(zhì)差，60%以上沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)；衛(wèi)生人員服務(wù)過程中存在嚴(yán)重陋習(xí)，特別是無菌觀念差，醫(yī)用材料、藥品、醫(yī)用廢棄物等隨意堆放，甚至有一次性注射器重復(fù)使用的現(xiàn)象；實行鄉(xiāng)村一體化后，村衛(wèi)生室沒有編制，衛(wèi)生人員沒有“五險一金”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療缺乏有效的激勵和約束措施。

2.3.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制不健全我省各地財政狀況差別很大，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的縣財政補償受到當(dāng)?shù)刎斦顩r的制約，在補償標(biāo)準(zhǔn)、補償資金到位的及時性等方面差異明顯。

2.3.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人制度不完善，激勵機制不健全（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制標(biāo)準(zhǔn)滯后，影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展和相關(guān)醫(yī)改任務(wù)的落實。目前我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制仍沿用上世紀(jì)七、八十年代的編制標(biāo)準(zhǔn)，但目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的任務(wù)與當(dāng)時有較大區(qū)別，現(xiàn)在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，還提供了大量的公共衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督、對村衛(wèi)生室的管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，其編制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適時調(diào)整。2009年省編委出臺文件規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制按每1000人服務(wù)人口配備0.8~1.2人的標(biāo)準(zhǔn)核定，但如何根據(jù)各地實際，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制落實到位、落實到人則還有很多工作要做；（2）專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員聘用制度不完善。在許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在崗人員中，自籌經(jīng)費的聘用制人員占較大比重。這些自籌經(jīng)費的聘用制人員，都是近年來新招的工作人員，往往呈現(xiàn)學(xué)歷較高、技術(shù)能力較強等特點，是目前各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展業(yè)務(wù)工作的生力軍。但由于政策限制，難以入編，影響了這部分人的積極性。此外如果只對在編人員實施績效工資，將會引起新的矛盾，一方面導(dǎo)致非在編人員工資無法解決，另一方面導(dǎo)致那些停薪留職人員重新回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取績效工資，從而造成基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的不穩(wěn)定；（3）醫(yī)改后，一方面由于藥品提成等隱形收入受到了約束，較之沒有實施基本藥物制度和績效工資制度的其他醫(yī)療機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員待遇下降明顯。

2.4公立醫(yī)院改革進展緩慢

2.4.1公立醫(yī)院“看病難、看病貴”問題依然突出樣本醫(yī)院調(diào)查顯示，縣級以上公立醫(yī)院門診“三長”(掛號候診時間長、檢查排隊時間長、劃價取藥時間長)現(xiàn)象依然嚴(yán)重，病人住院等候時間長，醫(yī)療費用水平并無明顯下降。

2.4.2公立醫(yī)院體制機制改革無突破從試點的情況來看，目前改革大多圍繞較易推動的項目來進行，如住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)信息化、集團化等，對深層次的關(guān)鍵問題，如管辦分離、法人治理結(jié)構(gòu)和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及，以藥養(yǎng)醫(yī)的模式?jīng)]有打破。

2.4.3公立醫(yī)院規(guī)模擴張迅速，債務(wù)負(fù)擔(dān)沉重且繼續(xù)增加2008~2010年，我省累計批準(zhǔn)醫(yī)院基建項目24505個，實際完成投資額2181838萬元。3年內(nèi)累計房屋竣工面積1197818平方米，新增固定資產(chǎn)606722萬元，因新擴建增加床位13169張。公立醫(yī)院規(guī)模擴張反映出政府和醫(yī)院的投資需求膨脹，也反映出區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)作用和約束力，同時醫(yī)院的規(guī)模擴張帶來了沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)。

2.4.4公立醫(yī)院管理惰性嚴(yán)重，改革動力不足在現(xiàn)行的體系中，由于缺乏有效激勵，再加上供給誘導(dǎo)需求所帶來的持續(xù)回報，使醫(yī)院產(chǎn)生了管理惰性，突出表現(xiàn)在對成本控制的不力和對知識資源的開發(fā)不夠。由于藥品和物化技術(shù)手段給醫(yī)院帶來了豐厚的盈余，使醫(yī)院獲得了“發(fā)展”的物質(zhì)基礎(chǔ)和經(jīng)驗，從而產(chǎn)生了對藥品和物化技術(shù)手段的依賴與迷信。所以，盡管醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員作為遭受公眾輿論批評最為強烈的一個利益集團，他們?nèi)鄙俑母飫恿Γ硗猓卺t(yī)改過程中，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員被作為改革對象而使其對醫(yī)改缺乏熱情，表現(xiàn)“兩頭熱、中間冷”的狀態(tài)。

2.5醫(yī)藥定價機制急需改革

目前我國的藥品價格采取政府定價、政府指導(dǎo)價、市場調(diào)節(jié)價三種管理形式，分別占已上市藥品數(shù)量的0.8%、22%、77%。現(xiàn)有醫(yī)藥定價機制存在以下主要問題。

2.5.1藥品價格管理政府不占主導(dǎo)地位70％的藥品品種由企業(yè)自行定價，不在政府價格管理部門管控范圍，為藥價“虛高”開了方便之門。醫(yī)院用量極大的醫(yī)用材料及耗材也由企業(yè)定價，為商業(yè)賄賂及回扣留下較大空間。

2.5.2管控品種價格審定缺少客觀依據(jù)我國目前實行分級管理，國家及省價格主管部門任務(wù)重，人手嚴(yán)重不足，同時，缺乏醫(yī)療服務(wù)和藥品生產(chǎn)流通的成本信息，因而也難以制訂出科學(xué)合理的醫(yī)藥價格，基本上以企業(yè)報價為基礎(chǔ)，或以此備案。此外還允許處方藥品在進價基礎(chǔ)上收取差價，導(dǎo)致多開藥、開貴藥很自然就成了醫(yī)院的“常規(guī)行為”。

2.5.3醫(yī)療服務(wù)價格不符合市場規(guī)律（1）最基本的常規(guī)服務(wù)項目收不抵支。改革開放以來，醫(yī)療服務(wù)收費價格指數(shù)變化不大，大約只是消費價格指數(shù)變化的1/4，湖南省醫(yī)療服務(wù)價格自2002年制定后，一直未調(diào)整。導(dǎo)致最基本的常規(guī)服務(wù)項目收不抵支，如診查費、護理費、注射費、針灸推拿費、手術(shù)費等；（2）定主項目不定細(xì)目引發(fā)分解收費。尤其是一些新項目，初期物價部門提供的收費標(biāo)準(zhǔn)缺乏明確的界線，僅規(guī)定了主項目，但沒有對服務(wù)項目包括的醫(yī)療用品和輔助服務(wù)作出明確規(guī)定，而醫(yī)院的反應(yīng)是分解收費，將更大的注意力和熱情轉(zhuǎn)向藥品和能夠增收的項目等；（3）高新服務(wù)項目收費收大于支。物價部門容許“新設(shè)項目新定價”，這些項目所定的價格基本上收大于支，如早期CT、MRI等的過高收費，后期則起到了鼓勵醫(yī)院想方設(shè)法增加新的服務(wù)項目的作用，即使是過去的一些常規(guī)項目也以更新的儀器設(shè)備重新定價。所以，我國CT、MRI等高新尖設(shè)備按人口配置密度，不亞于西方發(fā)達國家。

2.5.4缺乏合理的價格浮動機制藥品價格只降不升，而且一降再降，有的已接近或低于成本，其結(jié)果是降一次價格，死一批藥品，老百姓很難享受到藥品降價帶來的實惠。藥品作為一種商品，它的原材料是受市場價格波動而變化的，尤其是中成藥，原材料屬農(nóng)產(chǎn)品，價格波動非常大，以常用的幾種中藥材為例，2011年與去年同期比較：太子參漲價600％，黨

參漲價400％，漲幅之大出人意料！如果不管原材料價格，一味強調(diào)降價或采用行政干預(yù)不準(zhǔn)漲價，其結(jié)果是藥廠停止生產(chǎn)，市場無藥可賣，最終受影響的還是消費者和患者。2.6中醫(yī)藥在醫(yī)改中的作用未得到充分發(fā)揮

2.6.1中醫(yī)藥在醫(yī)改中具有明顯優(yōu)勢，但遇到了發(fā)展難題中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色在降低群眾疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、促使健康觀念的轉(zhuǎn)變，在治療、調(diào)理慢性病，健康飲食，營養(yǎng)搭配等預(yù)防保健領(lǐng)域有著不容置疑的優(yōu)勢和前景。中醫(yī)藥在緩解“看病難、看病貴”方面應(yīng)當(dāng)可以發(fā)揮非常重要的作用。我們對湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院張滌教授一周(2011.8.7~2011.8.14)的全部門診病歷計1078例小兒常見病例的分析，結(jié)果顯示，次均費用95.98元，其中掛號費50元，中草藥費43.26元，西藥費0.29元，中成藥費0.04元，檢查費1.84元，治療費0.50元，去掉掛號費，實際次均費用僅45.98元。可見，發(fā)展中醫(yī)藥有利于節(jié)約降低醫(yī)療費用，有利于醫(yī)療收費價格的合理化，也必將有利于節(jié)約醫(yī)療保險基金的支付水平。但是，中醫(yī)發(fā)展面臨巨大困難，過去中醫(yī)藥在基層，尤其在農(nóng)村廣受歡迎，現(xiàn)在的情況卻不容樂觀，以寧鄉(xiāng)某衛(wèi)生院為例，年藥品銷售收入600多萬元，其中飲片收入僅10萬元，而且全靠一個兼通中西醫(yī)的老醫(yī)生在門診使用。其原因主要在于：一是中醫(yī)藥診療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)低，補償機制不健全；二是中醫(yī)特色發(fā)揮不夠，“簡、便、驗、廉”的實用技術(shù)和方藥推廣不力；三是中藥材大幅度漲價所帶來的中藥生產(chǎn)成本提高，使中藥企業(yè)的生產(chǎn)面臨諸多難題。

2.6.2缺乏過硬的、實質(zhì)性的扶持政策對于中醫(yī)如何在醫(yī)改中發(fā)揮積極作用，如何制定既能鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供，又能引導(dǎo)患者選擇中醫(yī)藥服務(wù)的基本醫(yī)療保障制度、醫(yī)療機構(gòu)補償機制，如何完善鄉(xiāng)村、社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，探索發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢的途徑和方法等方面，并沒有明確的意見和具體的措施。

3對策與建議

3.1加強領(lǐng)導(dǎo)、堅定信心、當(dāng)好保障者

3.1.1增強全局意識善于從全局的高度，宏觀的角度，準(zhǔn)確地分析當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的機遇和挑戰(zhàn)，善于捕捉各種有利于醫(yī)改發(fā)展的良機，緊密結(jié)合工作實際，進一步理清發(fā)展思路，統(tǒng)籌謀劃整體工作。各級領(lǐng)導(dǎo)干部努力提高思想境界和理論素養(yǎng)。勤于實踐，提高駕馭復(fù)雜局面、處理復(fù)雜問題的能力和水平。

3.1.2增強責(zé)任意識，樹立強烈的責(zé)任感和使命感醫(yī)改是時代賦予我們的重任，各級政府要強化對深化醫(yī)改的組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化分解工作指標(biāo)，層層落實責(zé)任。完善組織領(lǐng)導(dǎo)體系，構(gòu)建分工明確、上下暢通、運轉(zhuǎn)高效、執(zhí)行有力的工作機制，使各項醫(yī)改任務(wù)和政策措施能夠及時有效地落實到基層。充分調(diào)動每一位干部的積極性、主動性和創(chuàng)造性。做到在其位謀其政、行其權(quán)盡其責(zé)，勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)，殫精竭慮、真抓實干求實效。

3.1.3增強效率意識要統(tǒng)籌兼顧，注重效率，突出重點，狠抓不放。高度重視抓好落實，落實重于一切。堅持把督查考核作為推動醫(yī)改的重要抓手，建立健全逐級督查、定期督查、隨機抽查等制度，加強對改革進展和效果的考核評價，對各項任務(wù)進行動態(tài)監(jiān)督管理，及時查找不足，落實整改措施。結(jié)合醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)的落實，查找并解決管理不嚴(yán)、執(zhí)行不力、效率不高等問題，通過治庸治懶，改進作風(fēng)，優(yōu)化服務(wù)，提能增效，創(chuàng)優(yōu)爭先，使管理和服務(wù)水平明顯提升，辦事效率和服務(wù)效能明顯提高。

3.1.4加強輿論宣傳醫(yī)改是一項民生工程、民心工程，最終要看老百姓是不是滿意，看病難、看病貴的困難有沒有實質(zhì)性的改觀。應(yīng)該做到“人人知曉，個個參與”，各級宣傳部門和新聞媒體要堅持正面引導(dǎo)，廣泛宣傳醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成績，及時解答群眾關(guān)心的問題，科學(xué)引導(dǎo)社會預(yù)期，讓老百姓知道惠從何來、惠在何處，增強群眾的改革信心，消除群眾疑慮，增強群眾信心，使社會各方面和廣大民眾理解、支持并積極參與改革。充分發(fā)揮企業(yè)，慈善機構(gòu)，社團團體，非政府組織，民間自助組織，宗教組織的作用，匯聚民力。重要制度設(shè)計應(yīng)該充分論證，多方征求意見，匯聚民智。

3.2突出重點、化解難點，當(dāng)好改革者

3.2.1建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核制度在考核導(dǎo)向上，要突出公益性，堅持社會效益優(yōu)先，促進服務(wù)質(zhì)量和水平的提高。在考核內(nèi)容上，要突出服務(wù)效率，合理量化，綜合評價，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得；在考核方式上，要突出群眾參與，將行政部門考核與群眾滿意度調(diào)查結(jié)合起來，將專業(yè)評估與群眾感受結(jié)合起來；在考核結(jié)果運用上，不僅要把考核結(jié)果作為財政核撥補助經(jīng)費和績效工資的依據(jù)，而且要作為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位負(fù)責(zé)人評價、任用的依據(jù)。同時，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好內(nèi)部績效考核工作，形成以崗位責(zé)任和績效為基礎(chǔ)的獎懲機制。

3.2.2建立健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系通過技術(shù)支持、專家定期坐診、人員培訓(xùn)等方式，帶動城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展；通過合作、托管等方式促進醫(yī)療資源合理配置，逐步實現(xiàn)分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，加快建立社區(qū)首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，努力形成公立醫(yī)院與基層機構(gòu)之間長期穩(wěn)定的、制度性的分工協(xié)作機制，建立上下聯(lián)動、城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。探索建立家庭醫(yī)生制度，以家庭醫(yī)生式服務(wù)模式起步，逐步形成家庭醫(yī)生首診制和醫(yī)保預(yù)付制，使家庭醫(yī)生真正成為居民健康的守護人。

3.2.3高起點規(guī)劃和推動衛(wèi)生信息化建設(shè)一是要認(rèn)真研究制定區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的總體方案，根據(jù)醫(yī)改的目標(biāo)和方向，按照整體設(shè)計、系統(tǒng)集成、分步實施、突出重點、實用高效的原則，提出切實可行的建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)；二是要加快建設(shè)以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，逐步將疾病控制、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障等業(yè)務(wù)系統(tǒng)整合、聯(lián)通起來；三是要同步推動醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的縱向和橫向合作，對醫(yī)療管理與服務(wù)等進行整合規(guī)范，促進分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診等機制的建立，有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率和公平程度；四是統(tǒng)一各醫(yī)院就診卡，建立病人唯一號，實現(xiàn)醫(yī)院間就診卡通用。將醫(yī)保卡、身份證等與就診卡捆綁，多種形式并存，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民一卡通。“一卡通”工程要以湖南省勞動和社會保障部門發(fā)放的醫(yī)保卡為基本卡，以湖南省衛(wèi)生信息中心為平臺，以各醫(yī)療機構(gòu)自行研發(fā)的多功能自助服務(wù)機為載體，以整合醫(yī)院、預(yù)防保健機構(gòu)、社區(qū)、社保、銀行信息資源為突破口，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)居民在不同醫(yī)療機構(gòu)與預(yù)防保健機構(gòu)個人健康信息的實時共享。

3.2.4加快培養(yǎng)使用農(nóng)村衛(wèi)生人才一是加強培訓(xùn)工作。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生到縣醫(yī)院、縣醫(yī)院醫(yī)生到三級醫(yī)院層層進修，提高在職人員技術(shù)水平；二是大力培養(yǎng)一批人才。做好農(nóng)村定向免費培養(yǎng)大專生工作，并積極為農(nóng)村基層免費培養(yǎng)本科層次醫(yī)學(xué)人才；三是構(gòu)建人才培養(yǎng)使用長效機制。建立和實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，制定完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)、使用、評價和激勵辦法，努力用好的制度和機制留住人才、用好人才。

3.2.5扎實推進公立醫(yī)院改革試點（1）著力解決衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)療機構(gòu)管辦不分的問題。這是因為：第一、由于管辦不分，盡管公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名義上是法人，但其法人治理結(jié)構(gòu)根本沒有建立起來，其法人代表根本不能自主決策，更難以獨立承擔(dān)民事和刑事責(zé)任；第二、由于管辦不分，衛(wèi)生行政部門必然要保護公立醫(yī)療機構(gòu)的利益，在其履行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管職能時，必然會不公平地對待非其下屬的或民間資本舉辦的各類醫(yī)療機構(gòu)；第三、還是由于管辦不分，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)行政管理體系支離破碎。目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可謂九龍之治水，而相當(dāng)一部分政府部門實際上缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行公共管理的專業(yè)知識、專業(yè)信息和專業(yè)技能。在管辦分離得到落實的前提下，醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門應(yīng)該也必須成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)的監(jiān)管者，因此，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的整合必須提上議事日程。這一整合的必然選擇就是“大衛(wèi)生制”，而“大衛(wèi)生制”的可行組織形式可能是“湖南省健康委員會”之類；（2）建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理體制。界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，明確政府對公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)、投資補償、資源調(diào)配和衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院的宏觀調(diào)控、依法監(jiān)督職能；落實公立醫(yī)院法人地位，建立以醫(yī)院管理委員會為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用和以公益性為核心的績效考核管理制度；建立公立醫(yī)院院長激勵約束機制，推進公立醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。成立隸屬于衛(wèi)生行政部門的公立醫(yī)院管理中心，履行對公立醫(yī)院的績效考核、重大事項審批和相關(guān)事務(wù)管理職能。建立公立醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相互分離，決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的政事分開、管辦分開的有效形式；（3）建立高效規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制。建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策議事機制和規(guī)范化管理運行體系，推進醫(yī)院管理的民主化、制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本藥物目錄》制度，切斷醫(yī)院與醫(yī)藥銷售之間的利益聯(lián)系，促進醫(yī)院合理用藥，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。科學(xué)合理地核定公立醫(yī)院人員編制，改革人事、分配制度，建立健全以聘用和崗位規(guī)范化管理為主要內(nèi)容的合同用人機制；完善醫(yī)護人員以專業(yè)技術(shù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、業(yè)績成果和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要標(biāo)準(zhǔn)的考核評價和職稱評定制度；實行崗位績效工資制度，探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強成本核算與控制，落實醫(yī)院內(nèi)部審計制度和引入現(xiàn)代會計管理制度。堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為，實行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，控制醫(yī)藥費用不合理增長。嚴(yán)格醫(yī)院內(nèi)部準(zhǔn)入制度，健全診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和常見疾病檢查路徑，逐步實行統(tǒng)一的醫(yī)院電子病歷。強化醫(yī)療安全管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。全面實施醫(yī)院信息公開制度，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高群眾的滿意度。鼓勵醫(yī)院參加醫(yī)療意外、醫(yī)療責(zé)任等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，減少公立醫(yī)院的醫(yī)療事故責(zé)任風(fēng)險。

3.2.6建立保障有力的公立醫(yī)院補償機制政府主要承擔(dān)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償?shù)龋瑢⑨t(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項全額補助，對政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)經(jīng)費給予保障，對急救中心、中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院的人員經(jīng)費和工作經(jīng)費予以全額補助。逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為財政補助和服務(wù)收費兩個渠道。逐步取消公立醫(yī)院藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保障報銷范圍。但政府補貼必須要把握：第一，政府的財政補助不能過多地干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場；第二，財政補助必須要透明、公開，不能是一筆糊涂賬。如由于醫(yī)院管理經(jīng)營不善而導(dǎo)致的虧損不應(yīng)屬于財政補貼的范圍，否則醫(yī)院依然沒有脫離原有的靠政府吃飯的行政管理體制。

3.3政府為主、市場為輔、當(dāng)好監(jiān)管者

3.3.1切實保障政府發(fā)揮主導(dǎo)作用堅持有所為、有所不為的原則，強化各級政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，強化政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進公平公正。轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政管理部門職能，實行衛(wèi)生全行業(yè)管理。按照“行業(yè)管理、統(tǒng)一規(guī)則、培育主體、市場監(jiān)管、維護公平”的職責(zé)要求，實行管辦分離，通過法律、行政、經(jīng)濟等手段，建立與社會主義市場經(jīng)濟相適應(yīng)的高效、透明、廉潔、公正的醫(yī)療衛(wèi)生市場監(jiān)管體制。堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合。注重發(fā)揮市場機制作用，動員社會力量參與，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。研究制定公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，合理確定公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局。實行政府宏觀調(diào)控與市場配置資源有機結(jié)合，推進我省國有醫(yī)療衛(wèi)生資源戰(zhàn)略調(diào)整。各級政府不再新辦國有獨資或國有控股的公立醫(yī)療機構(gòu)，重點資助一定數(shù)量的能確保提供基本醫(yī)療服務(wù)及體現(xiàn)區(qū)域水平的綜合性醫(yī)院。引導(dǎo)多元投資主體在新區(qū)、遠(yuǎn)郊新建多元化多層次的醫(yī)療機構(gòu)。推進城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)。各級政府在新建小區(qū)的公共建設(shè)配套設(shè)施中，應(yīng)設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作需要。各區(qū)、縣(市)要加大鄉(xiāng)村醫(yī)院建設(shè)的力度，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)變。在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，完善各項配套政策。著重研究“管辦分離”、“寬進嚴(yán)管”、“醫(yī)藥分家”、營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院“兩條腿”走路等重點、難點問題。針對“產(chǎn)權(quán)”和“人”等改革癥結(jié)，解放思想，與時俱進，大膽探索，突破不利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的條條框框，以改革創(chuàng)新的理念，制定符合湖南省實際的醫(yī)院改制、醫(yī)藥分離、公共衛(wèi)生、藥品流通、醫(yī)療補助、醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療、企業(yè)退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌等具體的實施細(xì)則和方案。

3.3.2著力構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體系形成以公有制為主體、多種所有制醫(yī)療機構(gòu)并存的新型醫(yī)療服務(wù)體系，建立以高水平的綜合性醫(yī)院為龍頭、以特色專科醫(yī)院為骨干、以提供“六位一體”服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；建立科學(xué)、協(xié)調(diào)、靈敏的公共衛(wèi)生管理體制，保障有力的公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急機制;形成具有多元組織形式、規(guī)模結(jié)構(gòu)、所有制成分，符合群眾防病治病健康要求，適應(yīng)市場機制運行的藥品消費格局;構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化、覆蓋全社會的醫(yī)療保險救助制度。以小病不出社區(qū)、大病確有保障為目標(biāo)，構(gòu)筑滿足人民健康需求的較為完善的現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生和醫(yī)療保險救助體系，讓群眾享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，解決群眾“看病難”問題，提高人民健康水平。設(shè)立慈善醫(yī)院。按照“一套班子，兩塊牌子，兩項任務(wù)”的運行模式，依托現(xiàn)有非營利性醫(yī)院興辦慈善醫(yī)院，由衛(wèi)生行政主管部門實施行業(yè)管理，對全省城鄉(xiāng)低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫(yī)療服務(wù)。慈善醫(yī)院在掛號、診療、護理、住院等方面為基本醫(yī)療救助對象實行優(yōu)惠減免措施。取消市場準(zhǔn)入限制，制定政策鼓勵社會力量對慈善醫(yī)院進行投入，凡企事業(yè)單位、社會團體、個人通過各級慈善機構(gòu)向慈善醫(yī)院捐資贈物的，在年應(yīng)納稅所得額3%以內(nèi)(個人30%以內(nèi))的部分給予稅前扣除。

3.3.3充分發(fā)揮民營資本在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用（1）開放醫(yī)療市場，構(gòu)筑多元化投資興辦醫(yī)療機構(gòu)的新格局。一是鼓勵湖南省以外的境內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)或民資、外資在湖南興建中外合資、合作醫(yī)院；二是鼓勵境外資本、民資投資收購或興建護理院、老年病院、康復(fù)醫(yī)院、精神病院、傳染病院等公益性非營利性醫(yī)療機構(gòu)；三是鼓勵境外資本建立專門為來湘商人提供醫(yī)療服務(wù)并連接境外醫(yī)療保險體系的營利性醫(yī)療機構(gòu)；四是設(shè)立公開、公正的游戲規(guī)則，一方面允許甚至鼓勵醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的多元競爭，另一方面通過指導(dǎo)或引導(dǎo)（例如提供配套資金或補貼等）來防止有害的過度競爭。（2）鼓勵興辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。堅持“政府不舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)”的基本原則，制定相應(yīng)政策引導(dǎo)、鼓勵境外資本、民營資本興辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。一是營利性醫(yī)療機構(gòu)不受區(qū)域和數(shù)量限制均可申辦，并且享受工業(yè)企業(yè)招商引資優(yōu)惠政策；二是凡新辦的醫(yī)院，前3年取得的醫(yī)療收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，對財務(wù)制度健全、核算準(zhǔn)確的，可考慮給予特殊優(yōu)惠政策，如申請免征營業(yè)稅及房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅和自產(chǎn)自用制劑的增值稅等;按照前3年繳納的企業(yè)所得稅地方留成部分的額度(含計稅工資的納稅調(diào)整)，通過單位申請，由財政給予專項資金補助。后3年參照企業(yè)有關(guān)政策所繳納的各種稅收(地方留成部分)，通過單位申請，由財政給予減半補助；三是符合條件的營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)申請核準(zhǔn)可為醫(yī)保定點單位。政府要進一步完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，加強監(jiān)督管理，強化并完善考核機制，實行動態(tài)管理；四是新辦營利性醫(yī)療機構(gòu)用地采取出讓和租賃兩種方式供地。采用出讓(租賃)方式供地的，按市政府批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地價格受讓(租賃)土地，并按“收支兩條線”返還一定比例土地出讓金(租金)。（3）加快公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革。鼓勵民資、境外資本以收購、兼并、重組等方式，參與公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革，改革后設(shè)置為營利性醫(yī)療機構(gòu)的，3年內(nèi)不減少原有經(jīng)常性財政撥款。制定公立醫(yī)療機構(gòu)改革的總體方案。需轉(zhuǎn)制的公立醫(yī)療機構(gòu)，按照國有資產(chǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真清產(chǎn)核資，嚴(yán)格資產(chǎn)評估，遵循公開、公平、公正原則，可以通過投標(biāo)掛牌拍賣等形式公開整體出讓。出讓過程中，要注重投資者的信譽與資質(zhì)，不以簡單的出價高低為選擇標(biāo)準(zhǔn)，注重醫(yī)療機構(gòu)的無形資產(chǎn)，避免國有資產(chǎn)流失;對規(guī)模較大的公立醫(yī)療機構(gòu)，可吸收境外資本、民資投資參股，進行股權(quán)多元化改造。原則上國有資本退出控股地位，鼓勵經(jīng)營者持大股，不提倡租賃承包、委托管理、分立改制等做法。現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)制過程中，可享受改制企業(yè)的土地出讓政策，土地出讓金允許在3~5年內(nèi)分期付清。公立醫(yī)療機構(gòu)改制后，國有醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)管理，組建一個獨立的國有醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)管理委員會，承擔(dān)法人化后的公立醫(yī)療機構(gòu)所有者職能，代表出資者參與其法人治理。這個機構(gòu)最好隸屬于財政部門或國資委，以確保國有資產(chǎn)的保值增值。

3.3.4建立嚴(yán)格有效的醫(yī)院監(jiān)管機制管辦分開是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的最大難點，也是改革的主要瓶頸之一。目前改革試點中所出現(xiàn)的許多嘗試大多囿于形式，并未真正突破管辦合一的局面，一些法人治理結(jié)構(gòu)也大多是議事性組織而非決策性機構(gòu)，其人事制度改革也與所有事業(yè)單位改革一樣面臨著諸多障礙。必須徹底轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念和政府的行為方式，實現(xiàn)辦醫(yī)機構(gòu)的真正“獨立”———相對于政府的獨立，而對“獨立”后的醫(yī)療機構(gòu)的管理也必將從傳統(tǒng)的行政化管理向?qū)I(yè)化管理過渡。對衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難，必須要從原有上級主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。實踐中許多衛(wèi)生部門對此并未有充分的準(zhǔn)備和認(rèn)識，因此始終無法突破。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關(guān)法律規(guī)則的建立、細(xì)化與可操作性。全省所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，按照屬地化原則，均由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一設(shè)置、統(tǒng)一準(zhǔn)入，依法實行全行業(yè)監(jiān)管。建立對醫(yī)療機構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機制。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)、大型醫(yī)用設(shè)備配置和信貸行為；控制公立醫(yī)院特需服務(wù)范圍，明確提供特需服務(wù)的比例不超過全部服務(wù)的10%；控制公立醫(yī)院非國家基本藥物使用比例。完善公立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)療質(zhì)量安全評價體系，加大公立醫(yī)院財務(wù)和資產(chǎn)監(jiān)管，建立健全公立醫(yī)院財務(wù)決算審計和醫(yī)院院長經(jīng)濟責(zé)任審計制度。實行財務(wù)公開，接受有關(guān)部門監(jiān)督。發(fā)揮商業(yè)保險等社會多方和醫(yī)療行業(yè)協(xié)會對公立醫(yī)院的評價監(jiān)督作用。

3.3.5充分發(fā)揮商業(yè)保險在醫(yī)改中的積極作用在我國醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保障、多種補充醫(yī)療保險共同構(gòu)成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。其中，商業(yè)健康保健的作用主要是滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療保險需求。市場銷售的健康保險產(chǎn)品達到上千種，包括疾病保險、醫(yī)療保險、長期護理保險等。此外，保險業(yè)還以委托管理等方式開展了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險等經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)。保險業(yè)提供經(jīng)辦管理服務(wù)，建立了“征、管、監(jiān)”互相分離、互相制約的運行機制，提高了服務(wù)水平和保障質(zhì)量，節(jié)約了政府成本，拓展了保險業(yè)服務(wù)領(lǐng)域，取得了政府、群眾、醫(yī)療機構(gòu)和保險業(yè)多方共贏的局面。本次醫(yī)改明確提出要積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)健康保險解決基本醫(yī)療保障之外的健康保障需求。建議從3個方面來推動商業(yè)健康保險的發(fā)展：一是要開發(fā)個性化的健康保險產(chǎn)品，提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)。滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求；二是開發(fā)補充醫(yī)療保險市場。根據(jù)基本醫(yī)療保障對象和保障范圍的變化，及時開發(fā)與其互為補充的健康保健產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高的健康保障需求；三是積極穩(wěn)妥地參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，提高經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量，確保基金安全，服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)。

3.4轉(zhuǎn)變觀念、創(chuàng)新機制、量入為出不冒進，當(dāng)好購買者

3.4.1加大衛(wèi)生投入，建立投入機制設(shè)立醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展資金，加大政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，各級財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入不低于同期財政支出增長比率，強化政府對公共衛(wèi)生資源的配置。公共衛(wèi)生事業(yè)投入主要用于公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備添置、業(yè)務(wù)項目開展、疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)人員經(jīng)費及經(jīng)常性經(jīng)費。婦幼保健、精神衛(wèi)生等其他公共衛(wèi)生機構(gòu)按其工作性質(zhì)、承擔(dān)的任務(wù)，財政予以一定比例的補助；新增衛(wèi)生投入重點用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和城鄉(xiāng)困難群眾基本醫(yī)療保障。按分級包干的原則合理劃分市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級政府的投入責(zé)任及機制。對境外資本、民資興辦的醫(yī)療機構(gòu)從事公益性醫(yī)療活動，給予一定的財政補助和優(yōu)惠政策；對興辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，將采用與公立非營利性醫(yī)療機構(gòu)同樣的稅收、價格政策和財務(wù)制度。慈善醫(yī)院的資金除通過各種渠道募集捐贈外，不足部分由政府用醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展資金資助。

3.4.2更新管理理念，健全多渠道籌資機制創(chuàng)新公共財政機制樹立公共財政理念，探索公共衛(wèi)生“政府出資，企業(yè)化運作”的市場機制，破除國家單一投資的觀念，建立穩(wěn)定政府主導(dǎo)的多元投入機制，明確政府、社會和個人投入分擔(dān)責(zé)任和比例。力爭用2~3年的時間，建立合理的政府、社會和個人投入分擔(dān)機制，確保政府籌資在衛(wèi)生總費用中的比重達到40％，穩(wěn)定社會和人民群眾個人投入，使得社會和人民群眾個人投入在衛(wèi)生總費用中的比重各保持在30％左右，并按國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增長速率同步增長。采取國際上通行的“政府購買服務(wù)”方式，建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”機制，制定政策鼓勵多元化產(chǎn)權(quán)的衛(wèi)生機構(gòu)參與公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，節(jié)約資源，提高效率。

3.4.3擴充醫(yī)保基金，完善基金管理解決百姓“看病難、看病貴”問題，一個重要基礎(chǔ)條件是要增強醫(yī)保基金的共濟和保障能力，以讓更多百姓獲得醫(yī)療保障的機會，并通過提高基本醫(yī)療保障水平，減輕百姓看病負(fù)擔(dān)。加大基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳力度，切實妥善解決破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險問題。實行“投資少回報多；特殊困難人員不需繳費，無門檻參保；擴大門診特殊病種范圍；實行直報，方便就醫(yī)”等惠民利民措施。保障的范圍也要從保大病為主，逐步向門診的多發(fā)病、常見病擴展，逐步解決保障水平從低到高的問題，并且均衡城鄉(xiāng)和地區(qū)之間的待遇。完善相關(guān)醫(yī)保的管理辦法、提高基金統(tǒng)籌層次、最大限度地發(fā)揮基金使用效率。加強制度銜接，人力資源和社會保障部門與衛(wèi)生部門都有各自的醫(yī)保基金管理隊伍，兩個部門應(yīng)合作建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)保險基金的專業(yè)管理機構(gòu)，有效降低行政成本。

3.4.4改革付費方式，提高基金效率目前，我國主要采用的“按服務(wù)項目付費”的支付方式雖然對每一個醫(yī)療服務(wù)項目有明確的收費標(biāo)準(zhǔn)，但整個診療過程中該使用哪些項目、每個項目該使用多少次，并沒有加以規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動，無依據(jù)用藥和擴大高值耗材使用的現(xiàn)象時有發(fā)生，加重了患者和醫(yī)療保險部門的負(fù)擔(dān)。醫(yī)保支付方式的改革已勢在必行。按病種支付方式（DRGs）在美國正式頒布實施后，大大減緩了醫(yī)療費用增長速度，減少了醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，降低了平均住院天數(shù)，提高了醫(yī)院經(jīng)營能力及管理效率，并對世界范圍的醫(yī)療費用控制產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，目前發(fā)達國家的醫(yī)保付費正在逐步統(tǒng)一地向DRGs模式轉(zhuǎn)變。但病種支付方式（DRGs）是以臨床路徑為前提，是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，既要減輕企業(yè)和個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又要照顧醫(yī)院利益，不能降低醫(yī)院收入，不是短期內(nèi)可以實現(xiàn)的事情。推行病種支付方式（DRGs）這項改革觸及政府各部門深層次體制性和機制性問題。在我國普遍實行現(xiàn)代的單病種付費制度還有很多工作要做，有很長的路要走，單純依靠衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)單病種付費項目很難取得重大進展。因此，需要政府宏觀主導(dǎo)，推行基于臨床路徑的單病種付費項目試點及以后的實施工作。我省醫(yī)保支付方式改革發(fā)展方向：一是建立多元化、混合的費用支付體系；二是“預(yù)付制”代替“后付制”，逐步實施DRGs；三是醫(yī)院采取有效的舉措適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革。

第3篇

一是切實降低農(nóng)村藥品價格。

從調(diào)查看，醫(yī)療支出已經(jīng)成為農(nóng)村居民一項沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在全部調(diào)查農(nóng)戶中，醫(yī)療支出占消費性支出的8．5％，大病戶家庭則占30％左右。藥品銷售收入是農(nóng)村醫(yī)療單位的主要收入來源。村級診所藥費收入占其總收入的70％以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60％的收入來自藥品銷售。藥品加價可以達到購入價格的40％到80％。調(diào)查表明，農(nóng)村中在較大范圍內(nèi)存在藥品質(zhì)次價高的問題。加強農(nóng)村藥品監(jiān)管，平抑農(nóng)村藥價，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生工作中迫在眉睫需要解決的問題。

二是推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制改革。

此次調(diào)查的村莊，近70％的門診服務(wù)消費是由村衛(wèi)生室或私人診所提供的，僅1／5是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的。當(dāng)前農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)消費行為基本表現(xiàn)為“小病不出村，大病到縣及縣以上醫(yī)院”。調(diào)查表明，低收入人口、婦女、兒童和老齡人口最常利用的醫(yī)療服務(wù)是村級服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的價格和態(tài)度都很不令人滿意，在方便性上也比不上村級診所，質(zhì)量方面也與縣及縣以上醫(yī)院有較大的距離，僅略好于私人診所和衛(wèi)生室。在現(xiàn)有體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能定位界定不清，客觀上需要“以醫(yī)養(yǎng)防”；另一方面，由于人員負(fù)擔(dān)重、設(shè)備老化等問題，需要“以藥養(yǎng)醫(yī)”。實行藥品的集中配送，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去了藥品采購的主動權(quán)，減少了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入來源。實行“差率管理”，進一步壓縮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品定價的空間，減少了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的可能性。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入了困境。如何對鄉(xiāng)衛(wèi)生院重新定位，是必須考慮的一個問題。

韓俊說，關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革，建議可以將現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能分為兩部分，一部分由政府根據(jù)其所提供的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的項目和規(guī)模，提供經(jīng)費的保障；另一部分是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般醫(yī)療服務(wù)職能，逐步走向市場。在落實“每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)有一所衛(wèi)生院”的基礎(chǔ)上，要整合資源集中辦好幾個區(qū)域性中心衛(wèi)生院。

三是促進新型合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種參加者互助共濟的制度，由于獲得了政府的支持，它的推行在一定程度上確實起到了減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用，但合作醫(yī)療在試點中還存在不少問題，其中資金不足是最大的障礙。由于資金有限，大多數(shù)大病醫(yī)療費的補償比例在20％到60％之間。如此之低的補償比例意味著病人自付費比例依然很高，依然會為病人帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

1998年和2003年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，每年僅有3％至4％的農(nóng)村人口接受住院治療。由于患大病的概率相對較低，這就意味著大多數(shù)參加者從這一制度中的受益是非常有限的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在注重大病醫(yī)療保障的同時，也應(yīng)該包括補償部分門診費用和免費預(yù)防及衛(wèi)生教育服務(wù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需要。

合作醫(yī)療制度不可以搞一刀切，實行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于經(jīng)濟比較發(fā)達地區(qū)，有能力執(zhí)行更高的標(biāo)準(zhǔn)，就不需要規(guī)定每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)。而廣大中西部地區(qū)，由于農(nóng)民繳費能力較低，總體繳費水平不高，而且地方財力薄弱，即使有中央政府的支持也捉襟見肘，所以，要進一步加強對廣大中西部地區(qū)的財政支持力度。

四是進一步完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

從2004年開始，民政部門開始對農(nóng)村五保戶、特困戶、重點優(yōu)撫對象等實行醫(yī)療救助。從此次調(diào)查情況看，目前各級財政用于醫(yī)療救助的資金十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要。例如吉林省蛟河市，2004年用于農(nóng)村醫(yī)療救助的資金只有1．8萬元，目前僅救助14戶，這點資金很難保證農(nóng)村困難家庭有病能夠及時得到醫(yī)治。要進一步加大各級政府對醫(yī)療救助的支持力度，近期內(nèi)，建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，應(yīng)以加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)為重點，對于確實貧困的農(nóng)民，政府應(yīng)減免他們每年上繳的大病統(tǒng)籌費，使這部分人看得起病，用得起藥。版權(quán)所有

五是鼓勵農(nóng)村私人醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

鑒于私人醫(yī)療機構(gòu)在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)中的重要作用，要采取措施鼓勵私人醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，通過競爭降低服務(wù)價格。當(dāng)前，村級醫(yī)療服務(wù)的一個大問題是醫(yī)生的文化素質(zhì)低，技術(shù)水平低，服務(wù)設(shè)施差，所以，政府要對村級醫(yī)生實行免費培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在政府財政支農(nóng)資金中，除了農(nóng)村“六小”工程之外，建議國家安排專項資金幫助改造農(nóng)村衛(wèi)生所（站），購買一些最基本的醫(yī)療設(shè)備。要堅決糾正面向農(nóng)村私人醫(yī)療機構(gòu)的各種亂收費。農(nóng)村私營醫(yī)療機構(gòu)可以采取非營利組織的運營模式。