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《衛生經濟研究雜志》2014年第六期

一、醫療保障籌資與支付方式的國際經驗

在相當多的國家中，社會醫療保障是公立醫院的主要籌資來源，其次才是政府財政補償。以法國、德國為例，其公立醫院的公共籌資所占比例很高，達90%以上。法國通過強制性社會保險為公立醫院籌資，議會根據每年健康保險籌資方案，確定下一年健康保險支出國家封頂線，之后確定公立醫院支出封頂線，根據各地區住院天數、相對死亡率指數、醫院服務能力和地區間患者流動等情況，在不同地區進行資金分配。德國于1972年頒布了《醫院籌資法》,公立醫院實行“雙重籌資”制度，即醫院改擴建、購置大型醫療設備的費用由州政府財政提供資金,而維持醫院日常運營的開銷則由疾病保險基金補償。近年來，大多數國家在進行預付制支付方式改革時，嘗試進行多種支付方式混合形式（包括預付制或后付制，或兩者混合），以適應公立醫院不同服務內容的需要。如韓國實行的是基本成本補償和預付相混合的支付制度，根據住院時間長短把病人分為三類———正常病例、低于下限的患者和高于上限的患者，僅有小部分費用是考慮實際成本通過額外補貼和患者共付補償。日本主要針對一般住院患者，采用預付和后付相結合、病種和項目相結合的支付方式，由本國特點的疾病診斷分組預付定額支付部分和按服務項目后付部分，即住院患者醫療費用為定額支付部分+按服務項目支付部分。泰國自2002年4月起開始實施“30銖計劃”全民健康保險，覆蓋當時沒有任何健康保險或者福利計劃的人群，采用門診服務按人頭付費和住院服務按疾病相關群組預付費，以及每次就診每人30銖的共付費方式。

二、醫藥分離及其補償方式的國際經驗

目前國際上醫藥制度存在三種形式，第一種為立法強制醫藥分開的國家，主要有德國、法國、意大利、比利時、荷蘭、丹麥、挪威、芬蘭、西班牙、瑞典；第二種為名義上非強制性，但實際上實施醫藥分開的國家，如瑞士、波蘭、捷克、美國、菲律賓、澳大利亞；第三種為最近正在開展醫藥分開或未完全分開的國家或地區，如日本、韓國、泰國、馬來西亞、新加坡、中國（包括臺灣地區）。在大多數國家及地區，公立醫院實行醫藥分業，門診不設藥房，患者憑處方到藥店購藥，住院部設有藥房以保證住院患者用藥；政府對藥價嚴格控制，藥品收入不是醫院收入的主要來源，一般只占10%～20%。澳大利亞實施的是嚴格的醫藥分家以及處方藥制度,聯邦政府通過藥品補貼計劃對藥品價格進行管理,藥品收入與公立醫院的經濟效益完全不掛鉤,患者到社區藥店購買藥品,社區藥店銷售藥品的種類與配發受到政府的嚴格管控。日本采用的是漸進式改革措施：給醫師處方費，醫師只負責診斷、開處方，而不直接給病人調配藥品；對藥物的零售價格設置一個動態的定價規則，從而逐漸減少藥品差價。韓國政府從2000年開始推行醫藥分離改革，意在改變藥品供給和消費的無效率模式,控制藥品支出。然而各方反響激烈,相關政策仍在不斷調整，這項政策變革帶來的影響還有待評估。

三、對我國的啟示

由于各個國家和地區的公立醫院改革受到其政治、經濟、文化等發展歷史的綜合影響，因此各具不同的特色。從上述三方面綜合分析后，能給我們幾點啟示。1.在公立醫院財政補償來源和相關機制變革中，政府和市場的作用是同等重要的，并且是無法相互替代的。關鍵在于正確劃分醫療服務,細分市場，針對不同醫療服務的技術與經濟特征，正確選擇補償和監管機制。例如，對公立醫院承擔的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務，政府責無旁貸應承擔較多的責任。2.適宜的醫療保障制度和支付方式是推進公立醫院改革的有力保證，也能促進患者的合理分流，強化各方的監督與管理力度。完善的醫療保障制度有助于確定對醫院的合理補償范圍和補償方式，不僅能促進醫療服務效率的提高,也有利于保證公立醫院提供適宜的醫療服務。3.醫藥分離不是控制藥品費用上漲的必要條件。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道后，由于取消藥品加成造成的藥品收入缺口補償問題至今沒有明確的解決途徑，必將嚴重制約公立醫院的正常運行，進而影響到衛生改革的成效。

作者：李亞青萬燕李迪單位：衛生部衛生發展研究中心國家衛生計生委財務司