本站小編為你精心準備了公立醫(yī)院規(guī)模擴張成因參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《衛(wèi)生經(jīng)濟研究雜志》2014年第六期

一、我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張是內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果

公立醫(yī)院背后有著復(fù)雜而穩(wěn)定的制度系統(tǒng)，引導(dǎo)和支撐著公立醫(yī)院的行為。研究表明，盡管醫(yī)院效率隨著規(guī)模擴大而提高、邊際成本隨著規(guī)模擴大而下降，但公立醫(yī)院并沒有停留于這一階段，而是繼續(xù)擴張進入到“規(guī)模不經(jīng)濟”階段。這說明公立醫(yī)院具有規(guī)模擴張的內(nèi)在動力，也說明醫(yī)院所處的外部環(huán)境鼓勵醫(yī)院追求規(guī)模最大而不是追求經(jīng)濟最優(yōu)。

1.醫(yī)療服務(wù)需求急劇增長背景下資源配置不平衡與無序就醫(yī)之間形成的惡性循環(huán)是公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張的基本推動力隨著經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型發(fā)展，加之人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變等因素的影響，群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長。近年來基本醫(yī)療保障制度的快速發(fā)展和不斷完善，更是直接刺激了群眾醫(yī)療服務(wù)需求的快速釋放。2004-2012年，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年診療人次由39.9億增長到68.9億，其中醫(yī)院診療人次由13億增長到25.4億，幾乎翻了一番；醫(yī)療機構(gòu)年入院人數(shù)由6676萬增長到17812萬，其中醫(yī)院入院人數(shù)由4673萬增長到12727萬，增長了1.7倍。由此，對醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)形成了巨大沖擊。同時，長期存在的“條塊分割”體制造成醫(yī)療資源配置不平衡，公立醫(yī)院集聚了最優(yōu)質(zhì)的資源和技術(shù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才短缺、能力不足，各級各類機構(gòu)間缺乏分工銜接機制。民營醫(yī)院發(fā)展受阻，難以形成對公立醫(yī)院的有效競爭，公立醫(yī)院處于壟斷地位。特別是公立大醫(yī)院，經(jīng)濟效益和技術(shù)水平提高較快，有能力再投入基建設(shè)備和技術(shù)發(fā)展，并對下級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生虹吸作用，進一步加劇了資源配置的不平衡，由此形成推動公立醫(yī)院持續(xù)擴張的惡性循環(huán)。因此，2003年以來的規(guī)模擴張是公立醫(yī)院在無序就醫(yī)模式下回應(yīng)社會醫(yī)療需求井噴式增長的應(yīng)激反應(yīng)，對解決衛(wèi)生資源短缺和衛(wèi)生服務(wù)供給不足具有一定積極意義。

2.財政投入機制不完善是公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張的根本原因我國財政對公立醫(yī)院投入長期嚴重不足，2012年財政投入占衛(wèi)生部門醫(yī)院總支出的比例僅為9%，業(yè)務(wù)收入成為公立醫(yī)院收入的主要來源。在巨大的自我補償壓力面前，醫(yī)院不得不通過規(guī)模擴張來增加經(jīng)濟收入。同時，現(xiàn)行財政經(jīng)常性補助主要與床位數(shù)量掛鉤，專項撥款也以固定資產(chǎn)投入為主，在客觀上誘導(dǎo)了公立醫(yī)院規(guī)模擴張的偏好。由此形成公立醫(yī)院規(guī)模擴張的壓力與動力?，F(xiàn)行經(jīng)濟管理政策為醫(yī)院規(guī)模擴張?zhí)峁┝藯l件。20世紀80年代中期以來，我國對公立醫(yī)院實行“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”的經(jīng)濟管理政策，賦予醫(yī)院大部分投資決策權(quán)，限制醫(yī)院發(fā)獎金，鼓勵醫(yī)院投資于基本建設(shè)，同時還要求醫(yī)院收支平衡。這種政策安排使醫(yī)院可以把大量結(jié)余資金用于建設(shè)，為解決醫(yī)療資源嚴重短缺發(fā)揮了積極作用，但也形成了醫(yī)院規(guī)模自由擴張的內(nèi)在機制。而在其他國家（地區(qū)），公立醫(yī)院的基本建設(shè)和社會醫(yī)療保險支付都在嚴格的預(yù)算管理下運營，收支結(jié)余的自主使用范圍有限，不能自由擴張醫(yī)院。

3.定價與支付制度不合理是公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張的外部條件現(xiàn)行“基本醫(yī)療服務(wù)項目價格低于成本、高精尖項目價格高于成本”的“二元式”醫(yī)療服務(wù)定價制度激勵公立醫(yī)院熱衷于追求高端技術(shù)設(shè)備，因此需要通過擴大床位規(guī)模、提高服務(wù)數(shù)量來分攤成本；按項目付費的支付機制為醫(yī)院提供了通過增加業(yè)務(wù)量獲得經(jīng)濟收入、回收投資成本的合法補償渠道，因此醫(yī)院能夠不斷擴大規(guī)模?？梢?，現(xiàn)行定價與支付制度使醫(yī)院熱衷于追求規(guī)模最大化和收入最大化，而不是成本最小化和利潤最大化，為醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張?zhí)峁┝送獠織l件。

4.治理能力滯后削弱了政府對公立醫(yī)院行為的調(diào)控力良好的治理結(jié)構(gòu)是政府實現(xiàn)設(shè)立公立醫(yī)院目的的制度保障。當前，我國分散的管理體制和薄弱的監(jiān)管機制使得公立醫(yī)院的所有者虛化、資產(chǎn)管理職能虛置，政府治理能力滯后，無法有效調(diào)控和約束公立醫(yī)院的行為。從經(jīng)濟手段看，由于財政對公立醫(yī)院長期投入不足，政府對醫(yī)院的控制能力下降。而作為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場基本手段的醫(yī)保制度目前管理仍較為粗放，對醫(yī)療行為進行精細化監(jiān)管的能力不足。從行政手段看，院長的工資由人事部門決定，院長的任免由組織部門決定，業(yè)務(wù)主管部門難以有效約束院長行為。從法制手段看，我國始終缺乏一部基本法，對國家、政府與醫(yī)院管理者之間的權(quán)、責(zé)、利做出基本界定，公立醫(yī)院管理者享有大部分投資決策權(quán)和剩余索取權(quán)，卻不需要承擔(dān)因決策失誤和行為偏差造成醫(yī)院資產(chǎn)損失的責(zé)任。特別是改革開放以來，政府在對公立醫(yī)院放權(quán)讓利的同時，沒有同步建立起相應(yīng)的問責(zé)制度，使得不受約束的公立醫(yī)院既不對政府負責(zé)，也不對公眾和員工負責(zé)。從技術(shù)手段看，由于缺乏立法、經(jīng)費、組織、監(jiān)督、問責(zé)等保障，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏權(quán)威性和強制力，在執(zhí)行過程中彈性過大、剛性不足，難以發(fā)揮對醫(yī)院規(guī)模的調(diào)控作用。從監(jiān)管評價機制看，現(xiàn)行評價體系將對院長的考核等同于對醫(yī)院的考核，過多地關(guān)注醫(yī)院規(guī)模、硬件設(shè)備、業(yè)務(wù)收入，忽視管理水平與服務(wù)結(jié)果等軟實力，使許多公立醫(yī)院院長的“業(yè)績觀”等同于醫(yī)院擴張，而極少關(guān)心醫(yī)院的經(jīng)營和成本核算，由此引導(dǎo)醫(yī)院走上規(guī)模擴張的粗放式發(fā)展道路。

5.地方政府、醫(yī)院管理者和職工的利益追求成為公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張的內(nèi)部動力公立醫(yī)院的規(guī)模不僅是醫(yī)院本身技術(shù)實力和市場地位的象征,更是一個城市或地區(qū)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的標志，是地方投資軟環(huán)境的重要內(nèi)容。因此，大型公立醫(yī)院往往成為地方政府追求的重要政績目標之一。地方政府一般對公立醫(yī)院規(guī)模擴張采取默許或鼓勵態(tài)度，并在土地劃撥、金融貸款、專項投資等相關(guān)政策上給予優(yōu)惠和支持，由此進一步推動了醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張。另外，公立醫(yī)院規(guī)模擴張也符合醫(yī)院管理者和職工的利益。由于院長、科室主任和優(yōu)秀醫(yī)生大多擁有事業(yè)單位編制，他們的職位升遷與公立醫(yī)院規(guī)模有著很大的關(guān)聯(lián)，規(guī)模越大的醫(yī)院可以帶給他們的期望利益越多。因此，公立醫(yī)院院長在任期內(nèi)擴大醫(yī)院規(guī)模不僅是自身政績的最好體現(xiàn)，還可以增加醫(yī)院和職工收入、提升職工職業(yè)發(fā)展所需的專業(yè)平臺，易于獲得職工的支持和認可。可見，公立醫(yī)院規(guī)模擴張是在轉(zhuǎn)型時期服務(wù)需求快速增長，而體制機制改革相對滯后的環(huán)境下，內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果。規(guī)模擴張只是表象，制度因素才是導(dǎo)致這一問題的根源。因此，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的著眼點不應(yīng)局限于對擴張行為進行直接干預(yù)，而必須從制度層面進行系統(tǒng)改革，單純通過規(guī)劃等技術(shù)手段難以實現(xiàn)控制目標，建立一個有效滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求并引導(dǎo)醫(yī)院追求成本最小化的制度環(huán)境才是根本。

二、控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的建議

控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張，應(yīng)當與深化醫(yī)改重點任務(wù)緊密結(jié)合、同步推進，采取以疏為主、疏堵結(jié)合的方式，注重激發(fā)公立醫(yī)院的內(nèi)生動力，建立長效機制。

1.從允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)入手，有效疏導(dǎo)群眾醫(yī)療服務(wù)需求控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張必須以更好地滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求為目的。床位擴張只是解決服務(wù)需求的方式之一，進一步解放和發(fā)展健康服務(wù)領(lǐng)域生產(chǎn)力才是根本?！皠趧诱摺笔巧a(chǎn)力中最活躍的因素，充分調(diào)動勞動者的積極性是發(fā)展生產(chǎn)力的核心。因此，應(yīng)當允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，使醫(yī)療資源更合理、更規(guī)范地自由流動，完善醫(yī)療服務(wù)供需機制，打破長期形成的資源配置“倒金字塔”結(jié)構(gòu)。應(yīng)鼓勵符合條件的醫(yī)師發(fā)展私人診所，鼓勵其與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公立和民營醫(yī)院建立合作與受雇等關(guān)系，改變基層能力不足狀況，促進民營醫(yī)院發(fā)展壯大，打破公立醫(yī)院壟斷地位。在此基礎(chǔ)上，建立、完善分級診療體系，將分級診療、雙向轉(zhuǎn)診作為醫(yī)保支付的前提條件之一，擴大不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保補償比例的差距，通過經(jīng)濟杠桿調(diào)整居民就醫(yī)流向，減輕公立醫(yī)院服務(wù)壓力，并促進資源配置結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

2.以保障公立醫(yī)院公益性為落腳點，完善財政補償機制控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張必須以更好地保障和發(fā)揮公立醫(yī)院公益性為前提。首先，應(yīng)圍繞“公益性”要求進一步明確公立醫(yī)院功能定位，科學(xué)確定公立醫(yī)院的數(shù)量和布局，加快推進部分公立醫(yī)院改制重組。在此基礎(chǔ)上，切實落實政府對公立醫(yī)院的舉辦責(zé)任，合理確定公立醫(yī)院補償渠道和補償比例，大幅提高財政補償比例，減輕公立醫(yī)院業(yè)務(wù)創(chuàng)收壓力。其次，改變以床位和固定資產(chǎn)投入為主的補助方式，實行公益性補貼、專項補助和績效考核補助等多種投入方式，把醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備配備、技術(shù)發(fā)展、教學(xué)科研、公共衛(wèi)生、政府指定的公益性任務(wù)、政策性虧損等作為財政補償內(nèi)容，逐步實行預(yù)算管理制度，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)創(chuàng)收動力。最后，改革醫(yī)院基本建設(shè)項目審批制度，將醫(yī)院資產(chǎn)負債率以及人床比、床護比等指標作為建設(shè)評審的先決條件。

3.改革價格與支付制度，建立引導(dǎo)醫(yī)院追求成本最小化的制度環(huán)境控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張必須以轉(zhuǎn)變運行機制、增強醫(yī)院內(nèi)生動力為根本。要理順醫(yī)療服務(wù)價格機制，改變基本醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價格偏低的狀況，提高診療、手術(shù)、護理等服務(wù)價格，使價格合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，減少醫(yī)院業(yè)務(wù)收入對大型醫(yī)用設(shè)備的依賴。在完善財政補償和理順醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，改革醫(yī)保支付方式，逐步實行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費等，使藥品/耗材、床位、設(shè)備等由醫(yī)院利潤來源變?yōu)槌杀?，引?dǎo)醫(yī)院由追求收入最大化轉(zhuǎn)到追求成本最小化。在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下，鼓勵公立醫(yī)院通過縮短平均住院日、提高病床周轉(zhuǎn)率，鼓勵與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、康復(fù)護理機構(gòu)等延續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)開展合作，推動急慢病分治，緩解醫(yī)院床位壓力。

4.提高政府治理能力，有效調(diào)控公立醫(yī)院行為控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張必須以改進政府治理方式、建立長效機制為重點。首先，要通過基本法的方式清晰界定國家、各政府部門、醫(yī)院管理者之間的權(quán)責(zé)利關(guān)系。整合分散在各部門的公立醫(yī)院管理職能，明確公立醫(yī)院管理主體，強化對公立醫(yī)院的資產(chǎn)監(jiān)管。要科學(xué)調(diào)整政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)力歸屬，規(guī)范公立醫(yī)院剩余索取權(quán)，控制投資決策權(quán)，并建立相應(yīng)的問責(zé)制度。其次，提高政府治理手段的科學(xué)性和有效性。要改革醫(yī)院監(jiān)管評價體系和評審制度,將醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果指標納入績效評價，建立相應(yīng)的獎懲制度，促使醫(yī)院從重規(guī)模、重投入的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹貎?nèi)涵、重效率的發(fā)展模式。要強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等資源配置制度的約束性，通過立法、經(jīng)費、組織、監(jiān)督、問責(zé)等保障規(guī)劃的權(quán)威性和強制力，建立健全規(guī)劃監(jiān)測和評估制度，發(fā)揮其對資源配置的導(dǎo)向作用。

作者：王秀峰單位：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心