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《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究雜志》2014年第六期

一、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援農(nóng)村工作的現(xiàn)狀

2014年初，國家衛(wèi)生計(jì)生委和中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作的意見》，提出到2015年，我國要實(shí)現(xiàn)城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援縣醫(yī)院全覆蓋，繼續(xù)加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。從2014年開始，利用3年時(shí)間，在500所縣醫(yī)院開展綜合能力提升活動(dòng)。到2020年，我國30萬人口以上的縣（市）至少有一所醫(yī)院達(dá)到二級(jí)甲等水平。在我國政府的持續(xù)推動(dòng)下，城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作取得了不錯(cuò)的成績(jī)。以“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”為例，2009-2012年，城市各級(jí)醫(yī)院共派駐醫(yī)務(wù)人員幫助受援醫(yī)院開展手術(shù)40余萬例，推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)3萬多項(xiàng)，建立特色專科4000多個(gè)，培訓(xùn)骨干醫(yī)師18000名，部分縣的新農(nóng)合病人縣外轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi)。北京等東部9省市安排了180所三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援內(nèi)蒙古等西部8省區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的175所縣級(jí)醫(yī)院，共派出醫(yī)務(wù)人員1722名，幫助受援醫(yī)院接診病人21萬人次，開展手術(shù)1.68萬臺(tái)，教學(xué)查房1.7萬余次，開展新技術(shù)近1800項(xiàng)，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員近9萬人次，建立特色專科400個(gè)，免費(fèi)接收1300多人進(jìn)修培訓(xùn)。通過對(duì)口支援，城市醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)受鍛煉的同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系得到加強(qiáng)，縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力顯著提升，城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援制度基本建立，為緩解農(nóng)村居民“看病難”、“看病貴”問題做出了重要貢獻(xiàn)，得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可。

存在的問題（1）支援不對(duì)口。目前縣級(jí)綜合醫(yī)院科室設(shè)置比較齊全，支援醫(yī)生基本能找到對(duì)口的科室?guī)头觥５青l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新醫(yī)改后，公共衛(wèi)生職能加強(qiáng)，對(duì)全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人才的需求較大，而城市二級(jí)以上醫(yī)院本身也缺這方面的人員，更不用說下派支援了。下派的醫(yī)生多為專科醫(yī)生，于是出現(xiàn)支援人員“專業(yè)不對(duì)口”、“有心幫扶，無力施才”、“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”的情況，不僅沒能為基層醫(yī)院帶去技術(shù)和效益，反而加重其管理成本。（2）監(jiān)管不力，考核流于形式。衛(wèi)生部出臺(tái)的《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》）明確規(guī)定：各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和日常監(jiān)督管理的任務(wù)，支援醫(yī)院要把派駐醫(yī)務(wù)人員在對(duì)口支援工作中的表現(xiàn)納入定期考核，受援醫(yī)院負(fù)責(zé)派駐醫(yī)務(wù)人員的日常管理，及時(shí)將有關(guān)情況通報(bào)支援醫(yī)院，并在其支援工作結(jié)束時(shí)出具書面考核意見。但是絕大多數(shù)支援醫(yī)院并未設(shè)專職人員進(jìn)行過程和環(huán)節(jié)的考核，衛(wèi)生行政部門和受援醫(yī)院的考核往往也流于形式，僅憑支援結(jié)束時(shí)的一紙證明難以有效約束支援人員的行為。此外，對(duì)支援人員的考核仍停留在“量”的層面，如查房、會(huì)診、手術(shù)示范、病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)的次數(shù)等，缺乏“質(zhì)”的考核指標(biāo)。（3）支援的重點(diǎn)不明確。部分地區(qū)的衛(wèi)生行政部門與支援雙方偏離政策初衷，片面追求設(shè)備、設(shè)施以及資金的支援,輕視技術(shù)與管理的提高;重視醫(yī)療服務(wù),輕視公共衛(wèi)生服務(wù)。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不是定位于為農(nóng)民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而是熱衷于開展新項(xiàng)目、新技術(shù)和建設(shè)特色專科。

二、不同視角下的激勵(lì)機(jī)制分析

“醫(yī)生要晉升，必須先下鄉(xiāng)”。政策一出，立即引起醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)烈反響，政策的強(qiáng)制性讓他們沒有選擇的余地。然而，行政指令雖然能夠解決“有人下去”的問題，卻很難解決“下去之后”的問題。不得不承認(rèn)，部分醫(yī)院寧愿免費(fèi)接收基層醫(yī)院派人進(jìn)修，也不愿在人手不足的情況下，派人下去支援。支援人員也往往因?yàn)橛布④浖葐栴}而挫傷下鄉(xiāng)的積極性。只有解決支援各方積極性問題，激勵(lì)其各司其職，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，才能最大限度地實(shí)現(xiàn)政策初衷。

1.支援醫(yī)院（1）正激勵(lì)效應(yīng)。《管理辦法》要求將對(duì)口支援工作納入支援醫(yī)院和受援醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制，將支援醫(yī)院完成對(duì)口支援工作情況作為醫(yī)院等級(jí)復(fù)核和評(píng)審評(píng)價(jià)工作的重要指標(biāo)。這項(xiàng)規(guī)定在一定程度上成為促使支援醫(yī)院認(rèn)真做好此項(xiàng)工作的動(dòng)力；此外，在“雙向轉(zhuǎn)診”政策的推動(dòng)下，城市大醫(yī)院逐漸把觸角伸向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過技術(shù)協(xié)作、外聘專家等多種形式擴(kuò)大在基層的影響；支援人員在服務(wù)期滿考核合格后，對(duì)職稱晉升等方面有幫助，對(duì)提高醫(yī)院中高級(jí)職稱人員比例，提升醫(yī)院人力資源素質(zhì)也大有裨益。（2）負(fù)激勵(lì)效應(yīng)。大醫(yī)院人滿為患、一床難求，病床使用率一直在高位運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)生的工作量很大，且短缺較嚴(yán)重，許多科室本身輪轉(zhuǎn)就很困難，再派醫(yī)生支援基層醫(yī)院，經(jīng)常是捉襟見肘，難以兼顧，而且間接影響到支援醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。同時(shí)，支援醫(yī)院不僅要承擔(dān)支援人員的工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼及其他各項(xiàng)福利支出，還要免去受援醫(yī)院進(jìn)修人員的相關(guān)進(jìn)修費(fèi)用。《管理辦法》雖然要求省級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生行政部門根據(jù)實(shí)際需要及財(cái)力情況給予支援醫(yī)院和人員一定的經(jīng)費(fèi)支持，但是經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助與實(shí)際投入之間仍存在很大差距。一些支援單位因派出人員占原單位崗位，領(lǐng)原單位工資福利卻不給原單位出力，就認(rèn)為是“賠本買賣”，又擔(dān)心“教會(huì)徒弟餓死師傅”，對(duì)派駐時(shí)間縮水、擅自回原單位工作的行為縱容默許，甚至給予隱性激勵(lì)。

2.受援醫(yī)院（1）正激勵(lì)效應(yīng)。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)象一直存在。相比于城市醫(yī)院，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)施、人才儲(chǔ)備、醫(yī)療水平等方面均有較大差距。各地實(shí)踐表明，對(duì)口支援工作把城市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源帶到基層，加強(qiáng)了基層醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、診療能力，對(duì)基層醫(yī)院來說是一次難得的發(fā)展機(jī)遇。（2）負(fù)激勵(lì)效應(yīng)。由于支援人員的人事、薪酬和組織關(guān)系仍在原單位，受援醫(yī)院的管理權(quán)限也僅限于對(duì)支援人員的日常考核。一些高年資的醫(yī)生迫于政策要求和單位壓力來到基層，卻以配套條件不具備為由不遵守相關(guān)規(guī)定，甚至以“專家”自居，在工作、生活上提出過多要求，受援單位不愿得罪上級(jí)專家，即使有“雙向考核、以受援單位為主”的規(guī)定，往往也因受援單位樂當(dāng)“好好先生”流于形式，反而加重了基層醫(yī)院的管理成本和負(fù)擔(dān)。一些受援單位認(rèn)為“派人”見效慢，即使培養(yǎng)出技術(shù)骨干也未必能安心留在基層，還不如資金、設(shè)備支援更“實(shí)惠”、更“可靠”。這種注重短期利益的不良觀念嚴(yán)重影響了受援醫(yī)院參與對(duì)口支援的積極性。

3.支援人員（1）正激勵(lì)效應(yīng)。對(duì)支援人員而言，通過利用自身的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值為患者提供醫(yī)療服務(wù)，滿足了患者的健康需求，得到了患者的尊重和社會(huì)的認(rèn)可，滿足了自我實(shí)現(xiàn)的需要；同時(shí)利用自身的專業(yè)技術(shù)知識(shí)，帶動(dòng)受援醫(yī)院所在科室診療水平的提高，發(fā)揮“傳、幫、帶”的模范作用，是其個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的雙重實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生職稱與薪酬、職業(yè)發(fā)展掛鉤，一些醫(yī)生為了能夠早日實(shí)現(xiàn)職稱晉升，積極踴躍報(bào)名下鄉(xiāng)支援，雖然功利目的明顯，但也不失為激勵(lì)其投身支援工作的動(dòng)因之一。（2）負(fù)激勵(lì)效應(yīng)。目前，支援醫(yī)院派駐到受援醫(yī)院的醫(yī)生大多為經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以公共衛(wèi)生為主，沒有配套的醫(yī)療設(shè)備，專科性較強(qiáng)的手術(shù)無法開展，支援人員的工作積極性受到影響。一些醫(yī)生認(rèn)為，政府將下鄉(xiāng)作為晉升的硬性指標(biāo)，出發(fā)點(diǎn)是好的，但是行政干預(yù)的痕跡太明顯，很難真正落實(shí)。一些醫(yī)生囿于政策規(guī)定被迫下鄉(xiāng)支援，但是真正下到基層后，往往敷衍了事。

三、對(duì)策建議

1.統(tǒng)籌規(guī)劃，按需派遣現(xiàn)代管理學(xué)之父德魯克說過，“用人所長(zhǎng)”主要是將合適的人放到合適的崗位上。“人職匹配”不僅在企業(yè)管理中適用，對(duì)口支援工作也需“知人善任，事得其人”，做到“缺什么，補(bǔ)什么”。支援人員若能滿足基層醫(yī)院對(duì)人才培養(yǎng)和診療技術(shù)的需求，也滿足了自我實(shí)現(xiàn)的內(nèi)在需求，這種通過工作本身的內(nèi)在激勵(lì)會(huì)促使其努力做好引領(lǐng)和幫扶作用。因此，應(yīng)以基層醫(yī)院的需求為導(dǎo)向來派遣下鄉(xiāng)人員，而不是僅僅在需要晉升的候選人員中任意指派。要實(shí)現(xiàn)這一目的，需要科學(xué)、統(tǒng)一的調(diào)度和管理，包括前期需求的收集與整理、下鄉(xiāng)人員專業(yè)和時(shí)間的安排等準(zhǔn)備工作。需要衛(wèi)生行政部門設(shè)立專職人員統(tǒng)籌規(guī)劃，更需支援和受援醫(yī)院設(shè)立專門的對(duì)口支援管理組織，負(fù)責(zé)對(duì)口支援工作和醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)。

2.加強(qiáng)績(jī)效考核對(duì)口支援的支援方和受援方分屬于不同單位，雖有衛(wèi)生行政部門的考核，但是在執(zhí)行中約束力往往不足。因此，對(duì)支援人員下鄉(xiāng)期間的過程考核顯得尤為重要。應(yīng)安排專職人員適時(shí)跟蹤反饋，遇到問題積極溝通協(xié)調(diào)，并反饋各環(huán)節(jié)工作成果，根據(jù)支援人員在基層的表現(xiàn)，適當(dāng)予以委任，例如協(xié)助科主任進(jìn)行管理，甚至可臨時(shí)委任為醫(yī)院副院長(zhǎng)，以精神激勵(lì)來促使其不斷提高工作成效。此外，對(duì)支援人員的考核應(yīng)在原有“量”的基礎(chǔ)上，側(cè)重“質(zhì)”的考核，即所在科室的診療技術(shù)、科研能力、管理水平等是否有所提高。此外，還要采用各種懲罰手段予以輔助（被稱為負(fù)激勵(lì)或威脅激勵(lì)），以糾正不符合要求的行為。基層醫(yī)院可成立考核小組，由院長(zhǎng)和各個(gè)業(yè)務(wù)科室代表組成，采用匿名形式，定期對(duì)支援人員在醫(yī)院的表現(xiàn)給予評(píng)價(jià)，其結(jié)果直接反饋給支援醫(yī)院科主任，由其承擔(dān)對(duì)支援人員的督促和考核。總之，只有加強(qiáng)項(xiàng)目考核、服務(wù)監(jiān)管、第三方評(píng)價(jià)等機(jī)制建設(shè)，健全激勵(lì)約束機(jī)制，才能提高資源利用和服務(wù)績(jī)效。

3.創(chuàng)新支援模式城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策的本意是利用城市優(yōu)質(zhì)資源帶動(dòng)基層醫(yī)療水平的提高，因此在“輸血”的同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)院自身的“造血”功能。對(duì)此，政府應(yīng)該對(duì)基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)給予物質(zhì)方面的支持，鼓勵(lì)更多的基層人員到對(duì)口支援單位學(xué)習(xí)。這樣，可能比人員下派模式的效果更好。因?yàn)橐环矫妫鶎俞t(yī)生能夠結(jié)合自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)和醫(yī)院現(xiàn)有的設(shè)備、技術(shù)，了解自己和醫(yī)院“缺什么”，并有針對(duì)性地學(xué)習(xí)；另一方面，基層醫(yī)生帶著任務(wù)出來學(xué)習(xí)，更有積極性和約束力。另外，在全國各地的支援實(shí)踐中，許多醫(yī)院創(chuàng)新支援模式，收到了不錯(cuò)的效果。例如揚(yáng)州市廣陵區(qū)構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺(tái)，完成了資源整合和數(shù)據(jù)交割，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療兩大操作模塊順利運(yùn)行，達(dá)到電子化、無紙化，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引向基層。北京市延慶縣醫(yī)院放射科與北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科在對(duì)口支援工作中利用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)學(xué)習(xí)的方式解決了時(shí)間和空間的限制，提高了學(xué)習(xí)的效率。湘雅二醫(yī)院通過組建城市醫(yī)院巡回醫(yī)療隊(duì)定期赴對(duì)口支援醫(yī)院進(jìn)行短期義診、教學(xué)查房、手術(shù)演示、學(xué)術(shù)講座，組建“醫(yī)療聯(lián)盟”，進(jìn)行學(xué)術(shù)交流、代培住院醫(yī)師、定期組織管理人員和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、共享管理理念和經(jīng)驗(yàn)。此外，在對(duì)口支援工作中涌現(xiàn)出的集團(tuán)化醫(yī)療模式、專科診療分中心模式、定點(diǎn)醫(yī)院指導(dǎo)模式、緊密型團(tuán)隊(duì)托管模式和人員跨院輪轉(zhuǎn)模式等，都是今后開展此項(xiàng)工作的有益嘗試。

作者：徐明江張新花黃芬單位：廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院