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【摘要】醫(yī)療倫理損害責任旨在要求醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員履行告知義務，尊重患者知情權(quán)、自主選擇權(quán)及隱私權(quán)。本文以《侵權(quán)責任法》中涉及的醫(yī)療倫理損害規(guī)定為視角，分析了醫(yī)療倫理損害中的告知義務、知情同意、保密義務以及責任因果關(guān)系等倫理問題，同時針對這些倫理問題，建議進一步完善相關(guān)醫(yī)療倫理規(guī)范，完善醫(yī)療保障制度以及加強醫(yī)學倫理委員會功能，應是可行之策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療倫理損害責任；倫理問題；侵權(quán)責任法

我國相關(guān)法律法規(guī)中規(guī)定、涉及了醫(yī)療倫理損害責任，旨在要求醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在醫(yī)療行為中嚴格遵守醫(yī)療倫理規(guī)范，尊重患者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)以及落實保密義務，從而保護患者的合法權(quán)益，有利于醫(yī)患和諧。但由于我國法制不完善，立法上對醫(yī)療倫理損害規(guī)定簡單、模糊、概括，導致醫(yī)務人員在醫(yī)療倫理上執(zhí)行不到位，存在諸多弊端。本文以《中華人民共和國侵權(quán)責任法》（以下簡稱《侵權(quán)責任法》）為視角，探討醫(yī)療倫理損害責任中相關(guān)倫理問題，并從法律角度提出相關(guān)對策，希望其在法制上得到進一步完善。

1醫(yī)療倫理損害行為的倫理問題

醫(yī)療倫理損害行為依據(jù)行為的方式同樣可以分為作為侵權(quán)行為與不作為侵權(quán)行為，比如未經(jīng)患者同意，醫(yī)務人員泄露其隱私或者公開其就診資料等醫(yī)療倫理損害行為屬于作為侵權(quán)行為；醫(yī)務人員應按照法律規(guī)定以及診療規(guī)范向患者履行說明、告知義務，未履行該義務等醫(yī)療倫理損害行為屬于不作為侵權(quán)行為。諸如此類行為單從表面上容易理解和接受，但是在醫(yī)療實踐中，由于法制不健全，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員往往困惑于該如何準確地理解和行使這種行為以避免醫(yī)療倫理損害責任事件的發(fā)生。

1.1醫(yī)療告知行為的困惑

在醫(yī)療糾紛案件中，違反醫(yī)療告知義務侵害了公民的生命權(quán)、健康權(quán)等人格權(quán)及身份權(quán)，剝奪了患者的知情同意權(quán)及自主選擇權(quán)，屬于典型的侵權(quán)行為[1]。《侵權(quán)責任法》第五十五條通過規(guī)定一般情形與特殊情形的方式要求醫(yī)務人員履行醫(yī)療告知義務，即在一般治療中，醫(yī)務人員只要對患者履行符合醫(yī)療常規(guī)的告知義務即可，而在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等特殊情況下，還需取得患者或其近親屬的書面同意。但由于此規(guī)定過于籠統(tǒng)，沒有將醫(yī)療的專業(yè)性、自主性以及獨立性考慮其中，對醫(yī)療告知的方式、內(nèi)容、時間、程度等沒有相應明確的指引，同時大部分醫(yī)療行為往往介于兩種情況之間，醫(yī)務人員的告知行為往往無法正確把握，只能憑借自身的專業(yè)知識及經(jīng)驗結(jié)合患者的實際需求判斷告知內(nèi)容：這樣就有可能因為擔心“言多必失”而隱瞞病情或者用含混的詞語表達，而承擔醫(yī)療倫理損害責任；或者為了自我保護及規(guī)避法律風險而告知所有可能發(fā)生的意外，小題大做，導致告知過度，此種對患者不利的行為易引發(fā)醫(yī)療倫理損害責任，同時也浪費醫(yī)療活動，影響正常的診療活動。此外，應就“不宜向患者說明的”情形加以說明，以免在實踐中醫(yī)療機構(gòu)以此為由縮小自己的告知范圍[2]，同時能有更具體的規(guī)定，既能尊重患者的知情同意權(quán)，又能讓醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員無醫(yī)療倫理過失，無需承擔醫(yī)療倫理損害責任。

1.2知情同意中的困惑

2007年社會上發(fā)生了一起廣受關(guān)注的“李麗云死亡”事件[3]，當時產(chǎn)婦李麗云病情危重，醫(yī)院各科室聯(lián)合積極搶救，為了挽救母兒生命，醫(yī)生建議進行剖宮產(chǎn)，但由于自稱是李麗云“丈夫”的肖志軍拒絕在手術(shù)同意書上簽字而手術(shù)作罷，最終李麗云及胎兒死亡。雖然肖志軍的行為令人不解，李麗云及胎兒的死亡令人惋惜，但這也反映出了“知情不同意”在醫(yī)療實踐中常常令醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員陷入醫(yī)療倫理困境，以致于本來同意是以知情為前提的，但患方卻往往無法知情，知情權(quán)受到各方面的限制[4]?；颊咦灾鬟x擇行為與生命健康權(quán)到底應如何取舍，將法理上的“自由價值”放在首位還是視生命無價履行醫(yī)務人員的救死扶傷職責，此種合情、合理但卻不合法的醫(yī)療行為常有發(fā)生，如若不當則難免要承擔醫(yī)療倫理損害責任?！肚謾?quán)責任法》第五十六條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。”此條授予了醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在缺乏知情同意時的“危急搶救權(quán)”，但在具體醫(yī)療實踐中，由于情形的復雜性，很容易將潛在的侵犯知情同意行為暴露出來，此條中的“不能”究竟是該擴大解釋即考慮患者近親屬的主觀不能，如李麗云事件中肖志軍不利于患者的意見，還是只將情形限制在客觀不能上，如無法聯(lián)系近親屬，無論何種情況都容易產(chǎn)生醫(yī)療上的缺陷，或?qū)挤阶灾鳑Q定權(quán)的侵犯，或者醫(yī)方為維護自身合法權(quán)益而違反醫(yī)學倫理道德，對此法律規(guī)范上仍然缺乏相應的指引。

1.3保密行為的困惑隱私權(quán)

在我國初始是通過名譽權(quán)加以保護，隨著法學的研究、私人對隱私權(quán)的重視，立法上才明確承認隱私權(quán)為一項獨立的人格權(quán)[5]165?；颊唠[私權(quán)作為隱私權(quán)的重要組成部分，是指自然人作為患者在接受醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員診療行為的過程中，對于診療過程中所產(chǎn)生的以及與診療活動相關(guān)的其個人信息所享有的自主決定的權(quán)力[6]。由于我國對隱私權(quán)認識的滯后致使立法上不完善，針對患者隱私權(quán)保護的法律層次較少，多數(shù)為效力等級較低的衛(wèi)生部門規(guī)章，甚至有些仍通過道德來規(guī)范行為，導致醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在患者隱私的保密義務上通常只根據(jù)個人的理解和習慣，容易陷入醫(yī)療倫理困境。2016年1月份發(fā)生在河南永城市婦幼保健院的事件，準夫妻進行婚檢，女方查出患有艾滋病，但醫(yī)院卻告知男方夫妻雙方都正常，之后男方感染艾滋病[7]。此事發(fā)生后在社會上引起軒然大波，而事件中的矛盾主要在于患者隱私權(quán)保護與他人利益之間的沖突。然而醫(yī)療的復雜性并不僅限于此，醫(yī)生知情權(quán)、維護社會公共利益以及醫(yī)學教學時都會與患者隱私權(quán)保護發(fā)生沖突，如若處理不當不但有悖于醫(yī)療上的倫理道德，甚至還要承擔醫(yī)療倫理損害責任?；颊唠[私權(quán)畢竟屬于人格權(quán)，雖然《侵權(quán)責任法》第六十二條規(guī)定了患者隱私的保護，但仍需要更完善的相關(guān)解釋以及法律層面上的相關(guān)規(guī)范來指引醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員如何協(xié)調(diào)各種權(quán)利沖突以更好地保護患者的隱私，同時又免于醫(yī)療倫理損害責任。

2醫(yī)療倫理損害責任因果關(guān)系的倫理問題

醫(yī)療倫理損害因果關(guān)系是醫(yī)療損害責任構(gòu)成的必要條件之一，是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的醫(yī)療倫理損害行為與患者的損害事實之間存在一定的聯(lián)系，正所謂“前因”才能引起“后果”。依據(jù)法學原理，因果關(guān)系可以分為事實因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系，具體到醫(yī)療倫理損害責任中，首先患者的損害與醫(yī)療倫理違法行為具有關(guān)聯(lián)即事實因果關(guān)系，這也是承擔醫(yī)療倫理損害責任的首要條件。從法律上的因果關(guān)系來看就要考慮醫(yī)療違法行為是否真實地對患者產(chǎn)生損害事實，從而判斷醫(yī)療機構(gòu)是否需要承擔賠償責任。如患者患有先天性心臟病但家屬不知，待醫(yī)院檢查出結(jié)果后告知家屬時，患者已死亡，從法律上的因果關(guān)系嚴格來說醫(yī)院不應承擔賠償責任。作為特殊侵權(quán)責任之一的醫(yī)療倫理損害責任，在民事訴訟中，現(xiàn)行法律對缺乏損害后果而單獨進行精神損害的賠償是不支持的[8]。但由于我國法制發(fā)展不健全以及傳統(tǒng)的中庸思想，為了息事寧人，往往在判定法律因果關(guān)系時，政策性因素扮演著非常重要的角色[5]225，因此為了平衡醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的利益，很多情況下將醫(yī)患關(guān)系以及相應的法律關(guān)系認定為一種交易關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)往往都會給予一定的補償從而平息患方，這種行為也滋生了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，擴大了患者醫(yī)療倫理損害責任的索賠范圍，導致醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中畏首畏尾，不利于醫(yī)學的發(fā)展。

3醫(yī)療倫理損害責任問題應對之策

3.1進一步完善醫(yī)療倫理行為規(guī)范

醫(yī)療倫理行為規(guī)范是以人格權(quán)為法理基礎，以倫理道德為約束，達到對患者人身權(quán)利的保護，但是當倫理道德與法律規(guī)范相沖突時，究竟該如何選擇往往使醫(yī)務人員進退兩難，以致無辜的生命流逝。假如上述“李麗云事件”發(fā)生在美國，則結(jié)果全然不同，醫(yī)師在將患者送入手術(shù)室準備手術(shù)的同時，醫(yī)院向轄區(qū)法院申請法官強制手術(shù)的命令，只需要短暫的時間即可[9]。因此，針對醫(yī)療倫理損害責任的倫理困境，建議能夠進一步完善相關(guān)法律規(guī)范。首先對《侵權(quán)責任法》制定相關(guān)的司法解釋，尤其是一些缺少明確指引的條文，如《侵權(quán)責任法》第五十五條中“不宜向患者說明的”情形，到底包括哪些情形和條件，即使沒有相應具體的規(guī)定，至少也要讓醫(yī)務人員知曉其立法意圖以及相關(guān)原則，又或者文中上述提到的“不能取得患者或者其近親屬意見的”是否可以具體一下，如將此情形限定在近親屬無法聯(lián)系和不能取得一致意見上。再次，由于人格權(quán)屬于絕對權(quán)且是人權(quán)的一種[10]，所以希望通過全國人大或者其常委會能夠在法律層面上出臺更多的法律效力位階高的規(guī)范來明確醫(yī)務人員如何具體地履行醫(yī)療倫理行為，如針對醫(yī)療告知中的方式、內(nèi)容、時間、程度等進行具體化，隱私權(quán)保護中涉及他人利益和公共利益如何權(quán)衡，結(jié)合我國國情，制定出明確的、具有指引作用的規(guī)范，解決醫(yī)療倫理困境。

3.2進一步健全醫(yī)療保障體系

“患者因為經(jīng)濟困難而放棄治療的問題仍然比較突出，據(jù)統(tǒng)計，有55.6%放棄治療的患者是因為與‘錢’有關(guān)的原因”[11]，由此可以看出，經(jīng)濟條件仍然是影響患者治療的重大因素，也正是由于經(jīng)濟的制約，患者在診治過程中才會吹毛求疵，只要醫(yī)務人員有醫(yī)療倫理不當行為，便會發(fā)生醫(yī)療倫理損害問題。有鑒于此，是否能夠進一步完善醫(yī)療保障制度，建立以政府、企業(yè)投保為后盾，以商業(yè)經(jīng)營為運作模式的醫(yī)療保險機制[12]，以政府和企業(yè)的基本醫(yī)療保障為基礎，再加上患者在門診或入院診療時由醫(yī)患雙方共同出資投保商業(yè)補充保險，通過這種合作補充方式從而完善醫(yī)療保障體系，進而當發(fā)生醫(yī)療倫理損害但卻無法律上的因果關(guān)系時，經(jīng)過一系列的審核后，通過政府以及商業(yè)保險機構(gòu)給予患者一定的精神補償，當然數(shù)額也不宜過多，否則容易導致患者權(quán)利濫用。同時，加快農(nóng)村與城市居民保險統(tǒng)一化，完善和擴大國家醫(yī)療保險藥品目錄，尤其是針對進口藥品的醫(yī)保報銷程度，還要增加重大疑難雜癥報銷比例。這樣，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員能有效減少因“看病貴”而引發(fā)的醫(yī)療倫理損害責任，減輕醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟負擔，促進醫(yī)學的發(fā)展，同時也維護了患者的利益。

3.3進一步完善醫(yī)學倫理委員會功能

目前全國很多大型醫(yī)院已經(jīng)設有倫理委員會，主要針對院內(nèi)開展的新技術(shù)、新應用以及其他涉及的相關(guān)問題進行倫理審查，但是倫理委員會成員基本上都是由本單位人員組成以及設立在醫(yī)院內(nèi)部，這種情況有很大的弊端，即不同的醫(yī)院倫理委員會對同一病案的倫理審查會得出不同的結(jié)論[13]，同時該機構(gòu)職能也基本上流于形式。因此，醫(yī)學倫理委員會的設立最好由當?shù)匦l(wèi)生部門牽頭，在一定區(qū)域內(nèi)設立，組成人員包括醫(yī)療、倫理、法律、社會等方面專家，同時衛(wèi)生行政部門人員也要參與其中，建立一種現(xiàn)代化、多方參與、體現(xiàn)廣泛民主性管理與監(jiān)督機制[14]。醫(yī)學倫理委員會通過嚴格的道德和法律審查使其具有一定的公信力，當醫(yī)療機構(gòu)遇到倫理困境時，可以通過這種高效、便捷、理性的方式將醫(yī)務人員在醫(yī)療倫理行為不知所措時解救出來，如當再次發(fā)生“危急搶救權(quán)”等情形時，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員可依據(jù)倫理委員會的咨詢結(jié)果從事相應的醫(yī)療行為，因為已經(jīng)履行正確的醫(yī)療倫理行為，所以無需再承擔醫(yī)療倫理損害責任。此外，通過設立醫(yī)學倫理委員會，不但可以解決醫(yī)療倫理損害責任問題，同時還可提供其他倫理問題咨詢，如因經(jīng)濟因素放棄治療、冷凍胚胎移植、安樂死等倫理問題，此類關(guān)于生命健康的倫理問題，更需醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員向其施予救濟，同時也希望司法機構(gòu)能提供司法救濟渠道，通過司法裁判從而擺脫倫理困境。

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作者：鄭健1；陶小冬1；任元鵬2 單位：1南通市婦幼保健院醫(yī)務科，2南通大學管理學院