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建構(gòu)主義理論，其哲學(xué)基礎(chǔ)源于兒童認(rèn)知發(fā)展理論，可溯源自維柯、康德、拉卡托斯等人的科學(xué)哲學(xué)理論；皮亞杰的發(fā)生認(rèn)識(shí)論和維果茨基的語言習(xí)得理論、科學(xué)社會(huì)學(xué)理論以及凱利的個(gè)人建構(gòu)理論等［1］。建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的主體是學(xué)生，教學(xué)過程中要以學(xué)生為中心，教師在學(xué)生學(xué)習(xí)過程中起著幫助者、指導(dǎo)者的作用。通過“情境、協(xié)作、會(huì)話和意義建構(gòu)”的“四大要素”，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)、積極地學(xué)習(xí)，培育創(chuàng)新精神，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和對(duì)所學(xué)知識(shí)意義的主動(dòng)建構(gòu)。骨科學(xué)是臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)容繁多、專業(yè)性強(qiáng)，一直是臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。骨科臨床教學(xué)主要包括兩個(gè)過程，大三下學(xué)期的骨科理論教學(xué)和學(xué)生進(jìn)入臨床科室實(shí)習(xí)的骨科實(shí)習(xí)教學(xué)。我們?cè)诒究婆R床教學(xué)過程中，借鑒建構(gòu)主義理論指導(dǎo)骨科的教學(xué)活動(dòng)中，同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代傳媒等技術(shù)，改進(jìn)教學(xué)方法、手段，努力創(chuàng)設(shè)、營造符合骨科教學(xué)的“情境”，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮老師的幫助、指導(dǎo)作用，促進(jìn)骨科臨床教學(xué)質(zhì)量提高，主要做法如下：

1改變傳統(tǒng)的“教學(xué)觀念”

傳統(tǒng)的教學(xué)理念認(rèn)為“老師是辛勤的園丁，學(xué)生是花園的花朵”，老師是教學(xué)過程的主體，學(xué)生是教學(xué)過程的客體，師生之間的關(guān)系是主體—客體關(guān)系。這種模式的最大特點(diǎn)，是重視教師的主體作用，認(rèn)為教師在教學(xué)過程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，然而，該模式的弊端是忽視了學(xué)生也是教學(xué)過程中的主體，學(xué)生的主體被客體化了，導(dǎo)致教學(xué)過程中學(xué)生消極、被動(dòng)應(yīng)付學(xué)習(xí)，教學(xué)效果大打折扣。建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的臨床骨科教學(xué)過程，正是體現(xiàn)教育者主體與被教育者主體“主體—主體”之間平等的交往關(guān)系，它改變以往“灌輸”為主的培養(yǎng)模式，強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)真實(shí)的情景，提供各種資源，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)探索并完成建構(gòu)。學(xué)生們通過自主收集資料、整理、分析資料，自主學(xué)習(xí)能力大大增強(qiáng)，能夠激發(fā)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生樂于探究和學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高成績。同時(shí)在對(duì)學(xué)生的啟發(fā)、教育過程中，教師同時(shí)也可以不斷獲得新的信息和啟發(fā)，從而不斷完善教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。強(qiáng)化師資是教學(xué)過程中的指導(dǎo)者、幫助者角色，從原來的知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)檎n堂的組織者、學(xué)生探索問題的引導(dǎo)者。教研室在授課前的集體備課會(huì)中，要求授課教師改變改變傳統(tǒng)的“教學(xué)觀念”，用建構(gòu)主義理論指導(dǎo)自己的臨床教學(xué)。

2搭建多學(xué)科交叉聯(lián)系的教學(xué)平臺(tái)

骨科是大外科的一個(gè)重要分支學(xué)科，臨床教學(xué)過程中，一般歸屬外專教研室，骨科疾病的診斷和治療均涉及許多相關(guān)學(xué)科，因此，我們?cè)诠强婆R床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，按照建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論和相關(guān)學(xué)科聯(lián)系，利用多媒體手段，搭建解剖學(xué)、放射診斷學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等學(xué)科進(jìn)行有機(jī)結(jié)合的教學(xué)平臺(tái)，引導(dǎo)學(xué)生深入掌握知識(shí)，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，掌握更多的骨科相關(guān)知識(shí)，提升學(xué)生對(duì)骨科疾病診斷和鑒別診斷的能力和掌握骨科疾病治療的基本技能。

2．1搭建系統(tǒng)解剖學(xué)的再學(xué)習(xí)平臺(tái)大一下學(xué)期學(xué)習(xí)的系統(tǒng)解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)課程，骨科學(xué)習(xí)的好壞，與其關(guān)系極大。不同的組織器官，具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和功能特征，系統(tǒng)解剖學(xué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)所包含的四肢骨關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱和肌肉、神經(jīng)、血管等損傷和患病，都會(huì)引起相應(yīng)組織器官結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。我們?cè)诠强茖W(xué)的臨床教學(xué)中，與學(xué)校解剖教研室一起協(xié)作，通過現(xiàn)代傳媒技術(shù)將骨骼、肌肉、神經(jīng)三維模型構(gòu)建，幫助學(xué)生重新復(fù)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)，掌握常見骨科疾病的解剖結(jié)構(gòu)，并且與骨科臨床相互結(jié)合，將書本中的知識(shí)充分應(yīng)用于臨床疾病，進(jìn)一步講清楚骨科疾病。

2．2搭建影像學(xué)的再學(xué)習(xí)平臺(tái)影像資料檢查在骨科教學(xué)中起重要作用，能較好顯示出骨、關(guān)節(jié)等的確切解剖形態(tài)，對(duì)骨關(guān)節(jié)的損傷、發(fā)生病變時(shí)的部位、范圍以及程度等可直接了解。CT掃描顯示病變斷層解剖影像，它解決了X線平片中影像重疊的問題，通過三維重建可以三維觀察骨骼結(jié)構(gòu)。MRI對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨和椎間盤等軟組織顯像效果最佳，可清晰地顯示出肌肉、神經(jīng)、血管的解剖結(jié)構(gòu)和病變組織（如腫瘤組織）、血管損傷、神經(jīng)受壓水腫等病變影像表現(xiàn)［4］，對(duì)手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。在骨科臨床教學(xué)中，采用多媒體技術(shù)，將三種影像資料相結(jié)合描述同一種病變的在不同影像資料的不同表現(xiàn)，搭建了影像學(xué)的再學(xué)習(xí)平臺(tái)，既重新復(fù)習(xí)影像學(xué)方面的知識(shí)，又將三種影像知識(shí)有機(jī)結(jié)合。將解剖和影像學(xué)表現(xiàn)相互結(jié)合，明確不同部位在影像學(xué)上的表現(xiàn)及特點(diǎn)，從而更好的理解了骨科疾病及其特點(diǎn)。

2．3搭建康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)平臺(tái)功能康復(fù)是骨科治療的重要組成部分。包括四肢功能康復(fù)和心理康復(fù)。骨科病人手術(shù)后，可通過康復(fù)科醫(yī)生診斷、評(píng)估，提出治療訓(xùn)練方案，早期功能鍛煉，使患者的功能障礙得到恢復(fù)。在學(xué)生骨科實(shí)習(xí)的過程中，我們邀請(qǐng)康復(fù)科老師講授康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使學(xué)生正確認(rèn)識(shí)骨科治療和功能康復(fù)是有機(jī)統(tǒng)一的，糾正只重視手術(shù)而忽視功能鍛煉的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，為學(xué)生搭建康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)平臺(tái)。

3建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論在臨床教學(xué)中的運(yùn)用———“拋錨式教學(xué)”（“實(shí)例式教學(xué)”）

“拋錨式教學(xué)”是構(gòu)建主義教育理論的一種具體教學(xué)模式，是以案例或問題為基礎(chǔ)（作為“錨”）的，也稱為“實(shí)例式教學(xué)”，由JohaBransford的認(rèn)知與技術(shù)小組開發(fā)。其主要目的是使學(xué)生在一個(gè)完整、真實(shí)的問題背景中，產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，并通過鑲嵌式教學(xué)以及學(xué)習(xí)成員間的合作學(xué)習(xí)，憑借自己的主動(dòng)學(xué)習(xí)、生成學(xué)習(xí)，親身體驗(yàn)從識(shí)別目標(biāo)到提出和達(dá)到目標(biāo)的全過程。我們?cè)诠强婆R床實(shí)習(xí)教學(xué)中，嘗試運(yùn)用“拋錨式教學(xué)”方法，效果顯著。主要有以下設(shè)計(jì)：首先，創(chuàng)設(shè)情境，給學(xué)生提出一個(gè)骨科方面常見疾病的案例。此次，通過同學(xué)之間的協(xié)作、自主學(xué)習(xí)，確定骨科學(xué)習(xí)中的“問題”———尋找該疾病的診斷和鑒別診斷；誘發(fā)原因；治療原則；疾病的預(yù)防等。最后，通過小組討論、理論考試、臨床實(shí)習(xí)檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。

3．1創(chuàng)設(shè)情境：設(shè)計(jì)一個(gè)真實(shí)的骨科常見的疾病案例，作為“錨”一名45歲男性患者，因腰痛、雙下肢疼痛2周，伴行走困難一周前來就診，作為一名醫(yī)生，如何收集病史，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，給出治療意見，明確診療過程中的理論依據(jù)。

3．2幫助學(xué)生確定“問題”通過進(jìn)一步詢問病史，尋找引起上述癥狀的原因，并分析出現(xiàn)癥狀的可能原因。詢問病史得知，該患者是建筑工人，經(jīng)常負(fù)重進(jìn)行腰部的彎曲、后伸等活動(dòng)，易造成椎間盤的擠壓。加之患者是在從事重體力活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)癥狀的加重，分析原因可能是由于脊柱負(fù)重增加，導(dǎo)致內(nèi)部壓力增大，髓核從薄弱的纖維環(huán)處破裂，導(dǎo)致造成局部壓迫。

3．3引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)教師應(yīng)以提出的“問題”為導(dǎo)向，并以此為線索，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)方面的知識(shí)，學(xué)生們通過自主收集資料、整理、分析資料，培養(yǎng)學(xué)生的“自主學(xué)習(xí)”習(xí)慣，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生樂于探究和學(xué)習(xí)。

3．3．1引導(dǎo)學(xué)生，通過自主學(xué)習(xí)，掌握腰椎間盤突出癥患者主要癥狀和體征95％的患者有腰痛；80％以上病例出現(xiàn)肢放射痛，部分伴肢體麻木和肢體冷感；間歇性跛行；下肢肌肉萎縮；馬尾神經(jīng)癥狀等臨床上少見癥狀，如會(huì)陰部麻木、刺痛、排便及排尿困難、陽痿等。體格檢查時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)患者常有腰椎代償性側(cè)彎、活動(dòng)受限，局部的壓痛以及神經(jīng)損害的對(duì)應(yīng)體征。

3．3．2引導(dǎo)學(xué)生，通過自主學(xué)習(xí)，掌握腰椎間盤突出癥患者的檢查除了掌握醫(yī)學(xué)生通過視、觸、動(dòng)、量的基本技能體檢外，還要了解X線和核磁共振、CT掃描、脊髓造影、肌電圖等檢查在診療過程中的主要表現(xiàn)和作用。如X線常表現(xiàn)為病變節(jié)段椎間隙變窄，椎體的前后緣可有唇樣骨質(zhì)增生；后方小關(guān)節(jié)可有增生肥大。CT則可以清楚的現(xiàn)實(shí)腰椎骨性結(jié)構(gòu)，包括椎管形態(tài)、間盤鈣化或椎體后緣離斷等等。椎間盤突出患者能夠看到椎管內(nèi)后緣出現(xiàn)突出的椎間盤影，椎管與硬模囊間的脂肪層消失，神經(jīng)根受壓移位，硬模囊受壓變形等。MRI檢查能夠更全面的觀察突出的髓核、硬模囊及神經(jīng)根之間的關(guān)系。同時(shí)，可以觀察圓錐以下是否存在高位腰椎間盤突出以及神經(jīng)畸形，顯示椎間盤的退變程度。肌電圖檢查可以協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，通過對(duì)下肢不同組肌肉的電生理檢查，根據(jù)異常結(jié)果來判斷受損的神經(jīng)根。

3．3．3引導(dǎo)學(xué)生，通過自主學(xué)習(xí)，掌握腰椎間盤突出癥患者的診斷臨床診斷主要根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查來明確。如患者有腰痛或下肢放射性疼痛，查體有神經(jīng)根損害體征，特別是直腿抬高試驗(yàn)陽性，影像學(xué)檢查提示腰椎間盤突出伴神經(jīng)壓迫，即可以做出腰椎間盤突出癥的診斷。

3．3．4引導(dǎo)學(xué)生，通過自主學(xué)習(xí)，掌握腰椎間盤突出癥的預(yù)防平時(shí)要有良好的坐姿，睡眠時(shí)的床不宜太軟、長期伏案工作要注意桌、椅高度和定時(shí)改變坐姿、注意腰背肌訓(xùn)練等。

3．3．5引導(dǎo)學(xué)生協(xié)作學(xué)習(xí)，掌握腰椎間盤突出癥的治療方法組織學(xué)生以腰椎間盤突出癥的治療為主題的協(xié)作學(xué)習(xí)，通過同學(xué)對(duì)該疾病的不同治療方法的療效的認(rèn)識(shí)，加深每個(gè)學(xué)生對(duì)該疾病治療方法的掌握。如腰椎間盤突出癥什么時(shí)候可以通過保守治療緩解癥狀；保守治療適應(yīng)證和方法；何時(shí)運(yùn)用牽引治療、推拿按摩、理療、消炎鎮(zhèn)痛藥物的治療等療法；何時(shí)需要采取手術(shù)治療；手術(shù)治療的主要方式有哪些；各種手術(shù)方式的缺點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證；對(duì)目前的微創(chuàng)治療和開放手術(shù)內(nèi)固定有一定的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)興趣。

3．4效果評(píng)價(jià)由于拋錨式教學(xué)能夠提高學(xué)生解決問題的能力，學(xué)習(xí)過程和解決問題的過程是一致的，學(xué)生學(xué)習(xí)的效果不是死記硬背骨科知識(shí)，而是通過學(xué)習(xí)、討論、病例分析，提高解決問題的能力。教師通過參加指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、討論、案例分析等過程，就會(huì)體會(huì)到教學(xué)的效果。

骨科教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的重要組成部分，以建構(gòu)主義理論指導(dǎo)骨科教學(xué)，更新了教師的教學(xué)觀念，堅(jiān)持以學(xué)生為中心，明確自己是幫助者、指導(dǎo)者的角色；同時(shí)促進(jìn)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，讓學(xué)生在老師搭建的教學(xué)平臺(tái)中，主動(dòng)建構(gòu)自身的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，最終實(shí)現(xiàn)新知識(shí)的“意義建構(gòu)”，促進(jìn)骨科臨床教學(xué)的發(fā)展。

作者：申才良 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科