為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案〉的通知》文件精神，推行政府主導(dǎo)、部門協(xié)作和社區(qū)行動的慢性病防控策略，倡導(dǎo)健康生活方式，提高群眾健康素養(yǎng)，提高我區(qū)心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺、齲齒等慢性病綜合防控水平，決定開展省和全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建活動。現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本、科學(xué)防治，全面加強(qiáng)慢性病綜合防控工作，強(qiáng)化政府主導(dǎo)、深化部門協(xié)作，擴(kuò)大社會宣傳，提高居民自我保健意識，提高城鄉(xiāng)廣大居民的生活質(zhì)量，為率先基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化奠定堅實(shí)基礎(chǔ)。

二、工作目標(biāo)

按照“政府主導(dǎo)、多部門行動、全社會參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（一）健康知識知曉率：居民的高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養(yǎng)學(xué)標(biāo)簽知曉率不低于30%。

（二）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運(yùn)動量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。

根據(jù)省衛(wèi)生廳辦公室《關(guān)于印發(fā)省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案的通知》精神，為推動我市慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作深入開展，結(jié)合我市實(shí)際，特制定市創(chuàng)建省級慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作方案。

一、創(chuàng)建目標(biāo)與指標(biāo)

（一）總目標(biāo)

2011年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。2012年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。通過開展健康促進(jìn)與教育、早診早治、疾病規(guī)范化管理，達(dá)到綜合預(yù)防控制慢性非傳染性疾病社會和個體風(fēng)險，減少慢性病疾病負(fù)擔(dān)的目的。

（二）工作目標(biāo)

1.建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機(jī)制。

2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強(qiáng)防治隊伍建設(shè)。

3.規(guī)范開展慢性非傳染性疾病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善信息管理系統(tǒng)。

《中國慢性病預(yù)防與控制雜志》2015年第六期

1統(tǒng)計學(xué)分析

采取EpiData3.02軟件進(jìn)行雙錄入，用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理、加權(quán)和分析。數(shù)據(jù)清理主要包括了數(shù)據(jù)完整性評價、異常值清理、邏輯檢驗(yàn)和缺失值處理。因本次監(jiān)測采用復(fù)雜抽樣設(shè)計，首先根據(jù)2010年全國第6次人口普查的資料[4]對本次調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)處理，然后，根據(jù)調(diào)查應(yīng)答情況進(jìn)行無應(yīng)答調(diào)整和事后分層調(diào)整。計數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析用logistic回歸分析，賦值見表1。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1基本情況4451名調(diào)查對象中，城市人口1478名（33.2％），農(nóng)村人口2973名（66.8％）；男性2385名（53.6％），女性2066名（46.4％）；漢族4370名（98.2％），少數(shù)民族81名（1.8％）；平均年齡為（45.7±12.9）歲，其中15～歲338名（7.6％），25～歲551名（12.4％），35～歲1104名（24.8％），45～歲1194名（26.8％），55～歲985名（22.1％），65～69歲279名（6.3％）；文化程度方面，不識字或少識字388名（8.7％），小學(xué)學(xué)歷988名（22.2％），初中學(xué)歷1779名（40.0％），高中或職高或中專學(xué)歷891名（20.0％），大專或本科及以上學(xué)歷405名（9.1％）；職業(yè)方面，公務(wù)員80名（1.8％），教師84名（1.9％），醫(yī)務(wù)人員78名（1.7％），其他事業(yè)單位人員205名（4.6％），學(xué)生88名（2.0％），農(nóng)民2638名（59.3％），工人436名（9.8％），其他企業(yè)人員343名（7.7％），其他499名（11.2％）。

2.2居民慢性病素養(yǎng)水平湖北省2012年居民健康素養(yǎng)水平為9.2％（95%CI：8.1%~10.4%）。關(guān)于慢性病素養(yǎng)的15個問題中，有5個問題的答對率低于50%，分別為“骨質(zhì)疏松的知識”、“吃豆腐、豆?jié){等大豆制品的好處”“、運(yùn)動對健康的好處”、“預(yù)防慢性病發(fā)生的健康生活方式”和“慢性病的正確描述”，答對率分別為9.3%（95%CI：7.9%~10.7%）、16.7%（95%CI：15.2%~18.2%）、34.0%（95%CI：32.2%~35.8%）、37.8%（95%CI：36.0%~39.7%）和47.6%（95%CI：45.7%~49.5%）。答對率在50%~70%之間的有5個，由高到低依次為“長期服用會成癮的藥物”、“對癌癥早期危險信號的理解”、“對吸煙危害的理解”“、自測血壓的概念”和“控制體重可采取的方式”，答對率分別為64.4%（95%CI：62.5%~66.2%）、57.8%（95%CI：55.9%~59.7%）、57.4%（95%CI：55.5%~59.3%）、55.8%（95%CI：53.9%~57.7%）和55.0%（95%CI：53.2%~56.9%）。答對率大于70%的有5個，由高到低依次為“網(wǎng)絡(luò)成癮的危害”、“對高血壓的理解”、“兒童青少年也可能發(fā)生抑郁癥”、“食用水果是否可以代替食用蔬菜”和“超重者易患的疾病”，答對率分別為88.7%（95%CI：87.4%~90.0%）、86.1%（95%CI：84.9%~87.4%）、85.8%（95%CI：84.4%~87.1%）、72.7%（95%CI：70.9%~74.4%）和71.3%（95%CI：69.6%~72.9%）。

2.3不同特征人群慢性病素養(yǎng)水平城市居民的慢性病素養(yǎng)水平（10.49%）高于農(nóng)村居民（7.84%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.71，P<0.01）。15～24歲人群的慢性病素養(yǎng)水平最高（11.54%），55～64歲人群的慢性病素養(yǎng)水平最低（6.19%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.80，P<0.01）。漢族人群的慢性病素養(yǎng)水平高于少數(shù)民族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.05，P<0.05）。隨著文化程度的增加，慢性病素養(yǎng)水平逐漸提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其他事業(yè)單位人員的慢性病素養(yǎng)水平最高（27.32%），農(nóng)民最低（4.81%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=248.16，P<0.01），見表2。

2.4慢性病素養(yǎng)水平影響因素分析文化程度和職業(yè)是慢性病健康素養(yǎng)的影響因素。以不識字或少識字為參照，大專或本科及以上學(xué)歷是慢性病健康素養(yǎng)水平的保護(hù)因素（OR=7.44，95%CI：1.43~38.73）。以公務(wù)員為參照對象，其他事業(yè)單位人員是慢性病健康素養(yǎng)水平的保護(hù)因素（OR=2.19，95%CI：1.00~4.83），農(nóng)民是慢性病健康素養(yǎng)水平的危險因素（OR=0.39，95%CI：0.18~0.85），見表3。

為確保我區(qū)創(chuàng)建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)（以下簡稱慢性病示范區(qū)）工作順利開展，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案的通知》要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹國家和省、市慢性病防治工作相關(guān)政策和策略，不斷完善“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與”的工作機(jī)制，嚴(yán)格遵循“預(yù)防為主，科學(xué)防治，高效推進(jìn)”的工作方針，不斷探索我區(qū)慢性病防治工作的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得積極成效，為構(gòu)建和諧社會、加快我區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會事業(yè)發(fā)展服務(wù)。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）總體目標(biāo)

貫徹“政府主導(dǎo)、多部門行動、全社會參與”的工作原則，綜合控制慢性病社會和個體風(fēng)險，開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理，減少慢性病負(fù)擔(dān)，推廣有效管理模式，全面推動我區(qū)慢性病防控工作。按照全國慢性病示范區(qū)考核評價方案達(dá)到各項(xiàng)指標(biāo)要求，最終通過國家級慢性病示范區(qū)創(chuàng)建工作考核驗(yàn)收。

（二）工作目標(biāo)

1、建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制與體制。

各村（居）、轄區(qū)企事業(yè)單位：

我街道的慢病防控工作，根據(jù)市政府的統(tǒng)一部署，在市疾病預(yù)防控制中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，按照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真開展慢病防控工作，現(xiàn)將創(chuàng)建工作總結(jié)如下：

加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任

成立了街道慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由街道主任任組長，分管副主任任副組長，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村（居）主任和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)為成員組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)慢性病社區(qū)綜合防治辦公室，掛靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，明確了各村（居）、單位的工作職責(zé)。4月6日街道召開了慢性非傳染性疾病防控示范區(qū)工作啟動會，制定了慢性病報告制度、慢性病隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、工間操制度。

加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高服務(wù)能力

4月6日街道召開了慢性非傳染性疾病防控示范區(qū)工作啟動會，而后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又分別召開醫(yī)務(wù)人員慢病規(guī)范化管理、慢病防控示范區(qū)社區(qū)診斷培訓(xùn)和村（居）主干、計生助理有關(guān)健康生活方式指導(dǎo)培訓(xùn)共80多人次，參加市里組織的健康生活指導(dǎo)員會議培訓(xùn)11人次。

利用多種形式，加大宣傳力度

利用宣傳欄、講座、公眾咨詢等形式，宣傳單、彩頁、墻報、公民健康素養(yǎng)手冊、音像資料、購物袋、紙扇等載體開展針對性宣傳；在燕北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站及各村（居）衛(wèi)生所設(shè)置慢性病防治健康教育宣傳欄，其中燕北衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄刊出9期，張貼高血壓、糖尿病等公共衛(wèi)生墻報3期。為慢性病高危人群及患者舉辦慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等講座9次。開展慢病防控示范區(qū)健康生活方式、無煙日、世界心臟病等公眾健康咨詢活動10次。在各種場合發(fā)放健康教育（防治結(jié)核、高血壓、糖尿病、癌癥預(yù)防、慢病自我管理等宣傳單）、手、足、口病預(yù)防知識（A4彩印）、控?zé)熜麄鲉危ú?折頁）、高血壓、糖尿病防治墻報、公民健康素養(yǎng)手冊等宣傳資料30000余份。在燕北預(yù)防接種門診播放發(fā)傳染病、糖尿病、心腦血管疾病、食物中毒等音像資料300多小時。有10個村（居）設(shè)立居民健身場所及健康教育活動室，燕北衛(wèi)生服務(wù)中心還設(shè)置了對外開放的健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，讓居民主動了解自身健康指標(biāo)，自覺投入到健康的生活方式上。

淺議慢性病自我管理小組：慢病防控是一項(xiàng)長期而復(fù)雜的工作，必須充分發(fā)揮全社會力量積極參與。慢病自我管理小組是以健康促進(jìn)活動為主要內(nèi)容的群眾性組織，是一種居民進(jìn)行自我管理的群防群控工作模式，倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識和健康生活方式，達(dá)到自我管理疾病、提高生活質(zhì)量的目的。壽陽縣的慢性病自我管理小組活動起步于2011年國家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建成功后，2011年在14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了22個小組，現(xiàn)在發(fā)展為48個，經(jīng)過三年的運(yùn)行，在控制慢性病，改變不良的健康生活方式方面有積極的作用。慢性病自我管理的內(nèi)容：慢性病自我管理的內(nèi)容包括疾病的治療管理，如按時服藥、改變飲食習(xí)慣、自我監(jiān)測等。患者建立和保持在工作、家庭和朋友中的角色，處理和應(yīng)對疾病所帶來的各種情緒，如憤怒、恐懼和挫敗感等。

慢性病自我管理在傳統(tǒng)的疾病知識教育中加入了疾病管理技能訓(xùn)練，除心理健康指導(dǎo)外，更注重提高患者與他人溝通的技能，解決疾病帶來的各種問題，以及尋求家庭社會支持的能力。慢性病自我管理的形式：慢性病自我管理以專業(yè)人員集中授課，疾病管理技能訓(xùn)練，患者相互交流防病教育和相互教育為主要形式。小組活動模式：自我管理團(tuán)體模式，采取團(tuán)體課程形式，強(qiáng)調(diào)互動方法、經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)和提高自我效能，內(nèi)容集中在解決問題的技巧，促進(jìn)互動支持。

社區(qū)教育課程模式，可在社區(qū)由合格的專業(yè)人員組織，包括提高自我效能策略、解決問題的練習(xí)和討論。進(jìn)行系列課程有助于支持慢性病患者長期行為改變，促進(jìn)互動學(xué)習(xí)、溝通與鼓勵。

小組活動方法：首先要明確活動的目的，提出具體的目標(biāo)，準(zhǔn)備一定的便于活動的物資。剛剛組建的活動小組，小組組長需經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)方可擔(dān)任。活動初，要將小組自我活動的專題設(shè)想介紹給各位組員，包括自我管理的守則、自我管理八寶箱、組員責(zé)任、活動總覽、活動后要思考問題，完成作業(yè)。活動中要完成組員的互相介紹和活動身心聯(lián)系及分散注意力，進(jìn)一步發(fā)掘出有效處理身體健康問題的方法。活動結(jié)束要知道解決問題的步聚，處理問題的方法，能夠制定行動計劃。慢性病管理小組每2個月組織1次活動，開展健康知識和自我監(jiān)測技能宣教，指導(dǎo)制訂正確膳食、運(yùn)動、治療計劃，實(shí)行強(qiáng)制性干預(yù)措施等。慢性病管理小組沒有固定的模式，但有明確的目的，旨在預(yù)防和控制慢性病的進(jìn)一步發(fā)展，是健康教育在控制慢性病過程中的一種具體手段，投入不大，效率高，在活動形式上以達(dá)到目的為主，故形式模式可靈活多樣。面對龐大的慢性病群體，在目前社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療機(jī)制、醫(yī)療救治體系等大環(huán)境的影響下，組建慢性病自我管理小組，加強(qiáng)對慢性病患者的管理，在預(yù)防和降低慢性病并發(fā)癥的發(fā)生起著極為重要的作用。

樹立慢性病自我管理向健康自我管理發(fā)展的理念，將慢性病自我管理小組活動拓展為健康自我管理，以小組為平臺，讓組員針對一些共同的健康問題，通過共同享有和共同監(jiān)督的形式，學(xué)會處理健康問題的方法，能夠進(jìn)行自我保健，達(dá)到維系身心健康、預(yù)防疾病和治療慢病等自我照顧的能力，使組建的慢性病自我管理小組意義更加深遠(yuǎn)。

作者：郝佐文 單位：山西省壽陽縣疾病預(yù)防控制中心

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2020年縣國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)實(shí)施方案的通知》（肥慢性病防控組〔2020〕1號）（以下簡稱《方案》）要求，持續(xù)鞏固完善我鎮(zhèn)國家慢性病綜合防控示范區(qū)試點(diǎn)建設(shè)成果，做好國家復(fù)審前各項(xiàng)工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本方案。

一、工作目的

堅持以人民健康為中心的理念，通過慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，強(qiáng)化“政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與”的慢性病綜合防控工作機(jī)制，健全慢性病防治體系，提升慢性病防治能力，保障全鎮(zhèn)廣大居民的身體健康，促進(jìn)我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展。

二、工作內(nèi)容

（一）持續(xù)推進(jìn)健康支持性環(huán)境建設(shè)

鞏固前期建設(shè)成果。根據(jù)《方案》要求，我鎮(zhèn)已全面完成2019年健康支持性環(huán)境建設(shè)任務(wù)，各社區(qū)，各相關(guān)部門要加強(qiáng)對健康主題公園、健康步道、健康一條街、健康檢測點(diǎn)等活動場所相關(guān)器材、設(shè)備和健康元素的維護(hù)和管理。

（二）推進(jìn)健康細(xì)胞建設(shè)

加強(qiáng)健康單位、健康社區(qū)、健康家庭等健康細(xì)胞建設(shè)，對已建成的要做好動態(tài)維護(hù)和管理。今年，鎮(zhèn)機(jī)關(guān)創(chuàng)建健康單位；染坊社區(qū)和翡翠社區(qū)新建健康社區(qū)，推選健康家庭分別不少于10戶。

1開展“零級預(yù)防”，提高慢性病管理效果

轉(zhuǎn)變觀念開展“零級預(yù)防”，實(shí)現(xiàn)慢性病防控策略前移。對于吸煙、缺乏運(yùn)動、過量飲酒、不合理膳食等危險因素，需要采取措施預(yù)防危險因素在社會上的流行。通過健康教育、知識宣傳等使個體認(rèn)識到吸煙、過量飲酒等危險因素的危害，從而養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離危險因素。慢性病防控不能限制在生命的某個階段，而是要貫穿從胎兒到老年的全生命周期。中醫(yī)治未病理念強(qiáng)調(diào)未病先防，順?biāo)臅r、調(diào)情志、節(jié)飲食、慎用藥，依靠自身的能力來抵御疾病、恢復(fù)健康，具有豐富的內(nèi)涵。零級預(yù)防理念與中醫(yī)治未病理念具有異曲同工之妙。隨著健康管理學(xué)的興起，健康醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)并重發(fā)展，預(yù)防疾病、健康管理與健康促進(jìn)更加被重視。健康管理在慢病防控中具有獨(dú)特的、不可替代的重要地位和作用，是實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，推動醫(yī)學(xué)服務(wù)模式由疾病治療為主向預(yù)防干預(yù)為主轉(zhuǎn)變的重要舉措。相信在貫徹“零級預(yù)防”理念，實(shí)現(xiàn)慢性病防控戰(zhàn)略前移的過程中健康管理將發(fā)揮更大作用。

2加強(qiáng)健康管理學(xué)科建設(shè)

健康管理學(xué)科建設(shè)已成為目前制約健康管理發(fā)展的最主要瓶頸與亟需解決的關(guān)鍵問題，是當(dāng)前我國健康管理面臨的最重大挑戰(zhàn)。健康管理面臨的主要問題：政府重視程度逐步提高，但理論與相關(guān)政策研究滯后，學(xué)科與專業(yè)未納入國家學(xué)科目錄；正規(guī)的健康管理醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系尚未建立，相關(guān)人力資源匱乏；健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量多、發(fā)展快，但普遍對學(xué)科建設(shè)重視不夠，內(nèi)涵建設(shè)薄弱。隨著健康管理學(xué)科建設(shè)的不斷完善，不斷加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，適應(yīng)當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢，勢必在慢性病防控中將彰顯出獨(dú)特優(yōu)勢。

3綜合性醫(yī)院應(yīng)啟動慢性病管理服務(wù)

在現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，大多數(shù)慢性病患者首選到綜合性醫(yī)院接受后續(xù)治療，我院在對體檢后新診斷的高血壓和糖尿病患者的后續(xù)治療調(diào)查顯示，95%的患者愿意選擇綜合性醫(yī)院接受后續(xù)治療和管理。但各級綜合性醫(yī)院在慢性病管理方面，多以專病門診的形式開展服務(wù)，其雖能提供規(guī)范性診療服務(wù)，但因門診服務(wù)條件受限，患者多，服務(wù)多停留在臨床診治，無法真正確保服務(wù)的長期性、連續(xù)性。因此，各級綜合醫(yī)院要盡快適應(yīng)我國慢性病服務(wù)新需求，充分利用醫(yī)療技術(shù)資源優(yōu)勢，探索慢性病管理方法，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立信息檔案，利用信息網(wǎng)絡(luò)，開展雙向轉(zhuǎn)診，與各社區(qū)醫(yī)院信息共享，進(jìn)一探索豐富慢性病管理手段。

3.1開設(shè)慢性病管理專科門診。門診及體檢篩檢出的各類慢性病患者，由臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行專科會診，制訂系統(tǒng)規(guī)范的診療方案，進(jìn)行規(guī)范化治療。

3.2收集個人健康信息進(jìn)行健康調(diào)查。詳細(xì)記錄病史、生活習(xí)慣史（吸煙史、飲酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭環(huán)境、社會環(huán)境等。建立個人健康檔案，利用信息網(wǎng)絡(luò)，開展雙向轉(zhuǎn)診，與各社區(qū)醫(yī)院信息共享，指導(dǎo)患者就診，定期復(fù)查，采取深入性的生活方式干預(yù)，長期有效監(jiān)控等措施，切實(shí)改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服務(wù)。