《慢性病學雜志》2018年第1期

［提要］本文基于2013年新疆11個地州市31個縣的650份農村調查數據，實證分析了慢性病對農村老年貧困的影響。結果表明:慢性病對農村老年貧困有顯著的正向影響，農村老年貧困的眾多致貧原因中，慢性病解釋了7.9%。不同的慢性病對農村老年貧困的影響不同，腰肌勞損、氣管炎等對農村老年人勞動參與影響較大的慢性病，對農村老年貧困有著顯著影響。農村老年貧困具有明顯的異質性，女性、年齡越大、受教育程度越低、少數民族、家庭規模較小、代際關系較差以及外出交通便利性差的農村老年人，陷入貧困的概率更大。準確把握老齡化與慢性病、慢性病與老年貧困的關系，把慢性病納入合作醫療補償范圍，根據慢性病和老年貧困的差異性，區別對待、分類施策，能夠有效應對農村老年貧困。

［關鍵詞］農村老年貧困;慢性病;因病致貧;二元Logistic模型

一、問題的提出與文獻綜述

截止到2015年底，中國60歲和65歲以上老年人分別達到2.22億和1.44億人，占總人口的比重，分別達到16.1%和10.5%①。據全國老齡委預測，到2050年中國60歲及以上老年人將超過4億，老齡化水平達到30%以上，其中80歲及以上老年人將達到9448萬，占老年人總數的21.78%②。2010年“六普”數據顯示，中國農村老齡化程度為15.4%，比全國平均水平13.26%，高出2.14個百分點③，且這種趨勢將一直持續到2040年［1］。老年人是一個特殊的脆弱階層，面臨更多貧困風險，貧困發生率更高［2］［3］［4］［5］。隨著人口老齡化加速推進、高齡化快速發展，以及與之相伴的“未富先老”、“未備先老”、農村家庭養老弱化和農民社會養老保障水平極低的現實國情，農村老年貧困已成為一個不容忽視的問題［6］。西方學者對老年貧困問題的理論探討，可追溯到Rowntree的貧困生命周期理論［7］，該理論認為個體生命周期內的貧困風險呈W型波動，兒童期、初為父母期和老年期是貧困風險最高的三個階段。之后，Lenoir的社會排斥理論［8］，Rose的福利多元理論［9］，Evers的福利三角理論等被用于老年貧困的解釋［10］。進入21世紀，貧困研究的新進展為老年貧困研究提供了借鑒，Leisering＆Leib-fried借鑒生命周期理論［11］，提出的貧困生命歷程理論，Dannefer的“弱勢－優勢”積累模型等［12］，從連續而非斷裂角度，對老年貧困給予了更為深刻的分析。實證研究方面，Lloyd－Sherlock分析了生活模式對老年貧困的影響［13］。Barrietosetal．分析了老年貧困的國別差異，指出老年貧困在發展中國家更為嚴重［4］。一些學者研究了疾病對老年貧困的影響［14］［15］［16］［17］，認為疾病是老年人口貧困的重要原因。

國內學者對老年貧困的研究起步較晚。已有研究集中在:一是中國老年貧困的發生率。王德文和張愷梯研究表明，中國老年貧困的發生率為7.1%－9.0%，其中城市為4.2%－5.5%，農村為8.6%－10.8%［18］;喬曉春研究表明，中國老年貧困發生率為17.5%，其中城市為15%，農村18.8%［19］。楊立雄研究表明，中國老年貧困發生率超過10%［20］。二是老年貧困的決定因素。王增文分析了農村老年女性貧困的決定因素［21］。楊菊華等從經濟貧困和社會貧困兩個方面，分析了老年貧困的影響因素［22］。劉生龍、李軍分析了健康、勞動參與對中國農村老年貧困的影響［23］。樂章、劉二鵬分析了家庭稟賦、社會福利對中國農村老年貧困的影響［24］。三是重大疾病對農村老年貧困的影響［25］［26］［27］，認為大病是農村致貧的重要原因之一。綜上所述，目前研究存在三點不足。一是已有關于慢性病經濟后果的研究，主要集中在慢性病對就業、退休行為和收入的影響等［28］［29］［30］［31］［32］，而對個體患慢性病數量和種類對農村老年貧困影響的研究較少。二是研究文獻較少，且研究的廣度、寬度和深度不夠，與農村老年貧困問題的重要性不相稱④。三是數據較舊，缺乏專題研究。已有研究，大多采用2009年以前的調查數據［21］［22］［23］，對農村老年貧困的動態把握不足。鑒于上述不足，本文從新的視角、新的指標、新的數據，實證分析慢性病對農村老年貧困的影響。彌補已有研究存在的缺陷，為當前正在進行的精準扶貧、醫療保險改革提供有益借鑒，也為有效解決農村老年貧困問題提供參考。

二、慢性病與老年貧困:一個分析框架

(一)慢性病:現狀與趨勢

1結果與分析

1.1慢性病流行趨勢及性別變化1998－2008年我國慢性病患病率有了明顯的增加，2008年為20.0%，與2003年相比上升了約5個百分點。從增長幅度來看，城市增長緩慢，2003年略有控制，農村增長較快。從地區分布來看，城市居民患病率要高于農村居民。從地區規模來看城市規模越大，慢性病患病率越高，農村也是如此。從性別分布來看，女性患慢性病的比率一直高于男性，且農村女性慢性病患病率增長速度高于男性，而城市男性慢性病患病率增長速度稍高于女性。

1.2年齡變化結果顯示，1998－2008年僅5－14歲以及25－34歲兩個組別的慢性病患病率呈明顯下降趨勢，而65歲及以上人口慢性病患病率迅速上升。慢性病患病率的高峰段主要集中在55－64歲和65歲及以上人口兩個組別，其次是35－44歲和45－54歲的兩個組別，而0－4歲和5－14歲的兩個組別患病率最低。無論是城市還是農村，慢性病的患病率均隨著年齡的上升而增高;而且年齡組越高，城鄉之間的差異越大，如45－54歲組別在2008年城鄉差距約為2個百分點，而65歲及以上組別在2008年城鄉差距超過了30個百分點。

1.3收入變化把我國城鄉居民分別按其人均收入從低到高排序，然后劃分為5個組別。城鄉各收入組的慢性病患病率均有明顯增長。1998－2003年城市各收入組的慢性病患病率略有小幅下降，但是，2003－2008年城市各收入組的慢性病患病率又有了大幅增加;農村各收入組的慢性病患病率基本上呈穩步上升趨勢。10年間，城市居民慢性病患病率隨著收入的增加呈上升趨勢，最高收入組和較高收入組的增幅明顯大于其他3組。農村地區最低收入組和最高收入組的慢性病患病率較高，而中等收入略低，三次調查結果顯示的規律一致。

1.4不同社會醫療保險居民慢性病患病率1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后啟動了新型農村合作醫療制度試點，2007年我國又開展城鎮居民基本醫療保險試點，目前我國已基本上實現了全民醫保。2003－2008年，無論城市還是農村各種社會醫療保險居民慢性病患病率均有所增加，幅度略有不同。城鎮職工醫療保險以及公費醫療患病率增長幅度最大，城鎮職工醫療保險慢性病患病率增加了7.0%，其中城市增加了5.9%，農村增加了13.7%;公費醫療慢性病患病率增加了7.9%，其中城市增加了9.9%，農村增加了5.4%。

1.5不同婚姻狀況及文化程度慢性病患病率結果顯示，2008年婚姻狀況為喪偶的人口慢性病患病率最高為57.5%，其中城市為80.3%、農村為47.9%;未婚的慢性病患病率最低為4.8%，其中城市為5.2%，農村為4.7%。文化程度與慢性病患病率之間存在一定規律，文化程度高患病率相對低。小學及以下文化程度的慢性病患病率最高，其中城市沒上過學的慢性病患病率為62.7%，小學文化程度的慢性病患病率為49.8%;農村沒上過學的慢性病患病率為38.7%，小學文化的慢性病患病率為25.1%。

2討論與建議

2.1城鄉慢性病患病率快速增長且呈年輕化趨勢無論是城市居民還是農村居民慢性病患病率均迅速上升，并且發病趨勢呈年輕化。尤其是高血壓、糖尿病、腦血管病、心臟病等常見慢性病上升幅度較大。2008年我國高血壓患病率為5.49%，糖尿病患病率為1.07%，腦血管患病率為0.97%，均排在我國慢性病疾病譜的前5位。同時，我國慢性病患病人數也呈快速增長。目前我國高血壓患者超過2億，糖尿病患者9700萬，肥胖患者1.2億，高膽固醇血癥患者3300萬，慢性病已經成為我國政府重點關注的公共衛生問題以及眾多學者競相研究的社會突出問題。

《中國慢性病預防與控制雜志》2015年第六期

1統計學分析

采取EpiData3.02軟件進行雙錄入，用SPSS18.0統計軟件進行數據清理、加權和分析。數據清理主要包括了數據完整性評價、異常值清理、邏輯檢驗和缺失值處理。因本次監測采用復雜抽樣設計，首先根據2010年全國第6次人口普查的資料[4]對本次調查數據進行加權處理，然后，根據調查應答情況進行無應答調整和事后分層調整。計數資料的比較用χ2檢驗，影響因素的分析用logistic回歸分析，賦值見表1。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1基本情況4451名調查對象中，城市人口1478名（33.2％），農村人口2973名（66.8％）；男性2385名（53.6％），女性2066名（46.4％）；漢族4370名（98.2％），少數民族81名（1.8％）；平均年齡為（45.7±12.9）歲，其中15～歲338名（7.6％），25～歲551名（12.4％），35～歲1104名（24.8％），45～歲1194名（26.8％），55～歲985名（22.1％），65～69歲279名（6.3％）；文化程度方面，不識字或少識字388名（8.7％），小學學歷988名（22.2％），初中學歷1779名（40.0％），高中或職高或中專學歷891名（20.0％），大專或本科及以上學歷405名（9.1％）；職業方面，公務員80名（1.8％），教師84名（1.9％），醫務人員78名（1.7％），其他事業單位人員205名（4.6％），學生88名（2.0％），農民2638名（59.3％），工人436名（9.8％），其他企業人員343名（7.7％），其他499名（11.2％）。

2.2居民慢性病素養水平湖北省2012年居民健康素養水平為9.2％（95%CI：8.1%~10.4%）。關于慢性病素養的15個問題中，有5個問題的答對率低于50%，分別為“骨質疏松的知識”、“吃豆腐、豆漿等大豆制品的好處”“、運動對健康的好處”、“預防慢性病發生的健康生活方式”和“慢性病的正確描述”，答對率分別為9.3%（95%CI：7.9%~10.7%）、16.7%（95%CI：15.2%~18.2%）、34.0%（95%CI：32.2%~35.8%）、37.8%（95%CI：36.0%~39.7%）和47.6%（95%CI：45.7%~49.5%）。答對率在50%~70%之間的有5個，由高到低依次為“長期服用會成癮的藥物”、“對癌癥早期危險信號的理解”、“對吸煙危害的理解”“、自測血壓的概念”和“控制體重可采取的方式”，答對率分別為64.4%（95%CI：62.5%~66.2%）、57.8%（95%CI：55.9%~59.7%）、57.4%（95%CI：55.5%~59.3%）、55.8%（95%CI：53.9%~57.7%）和55.0%（95%CI：53.2%~56.9%）。答對率大于70%的有5個，由高到低依次為“網絡成癮的危害”、“對高血壓的理解”、“兒童青少年也可能發生抑郁癥”、“食用水果是否可以代替食用蔬菜”和“超重者易患的疾病”，答對率分別為88.7%（95%CI：87.4%~90.0%）、86.1%（95%CI：84.9%~87.4%）、85.8%（95%CI：84.4%~87.1%）、72.7%（95%CI：70.9%~74.4%）和71.3%（95%CI：69.6%~72.9%）。

2.3不同特征人群慢性病素養水平城市居民的慢性病素養水平（10.49%）高于農村居民（7.84%），差異有統計學意義（χ2=8.71，P<0.01）。15～24歲人群的慢性病素養水平最高（11.54%），55～64歲人群的慢性病素養水平最低（6.19%），差異有統計學意義（χ2=28.80，P<0.01）。漢族人群的慢性病素養水平高于少數民族，差異有統計學意義（χ2=4.05，P<0.05）。隨著文化程度的增加，慢性病素養水平逐漸提高，差異有統計學意義。其他事業單位人員的慢性病素養水平最高（27.32%），農民最低（4.81%），差異有統計學意義（χ2=248.16，P<0.01），見表2。

2.4慢性病素養水平影響因素分析文化程度和職業是慢性病健康素養的影響因素。以不識字或少識字為參照，大專或本科及以上學歷是慢性病健康素養水平的保護因素（OR=7.44，95%CI：1.43~38.73）。以公務員為參照對象，其他事業單位人員是慢性病健康素養水平的保護因素（OR=2.19，95%CI：1.00~4.83），農民是慢性病健康素養水平的危險因素（OR=0.39，95%CI：0.18~0.85），見表3。

1近40年我國慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)引起的死亡占總死亡比例不斷增加,大大超過世界平均水平,與發達國家接近。主要慢性病的死亡率、發病率、患病率持續上升,其中腦卒中死亡率位于世界第二位,胃癌、肝癌、食管癌、鼻咽癌死亡率居世界首位。

1.1人群死因順位及死因構成改變,使慢性病防治的重要性明顯增加1996年死因統計城市人群主要慢性病(腦血管病、惡性腫瘤、心臟病)死亡占總死亡比例達60.31%,農村達44.51%。由可見,80年代后我國城市人群慢性病死亡占據了總死亡的一半以上(1984年占64.89%,1996年占60.31%),成為引起人群死亡的主要原因。

1.280年代以來我國主要慢性病死亡人數、發病人數呈上升趨勢,由此帶來慢性病死亡率、發病率增加從、、、可以看出80年代后,我國主要慢性病(腦血管病、冠心病、惡性腫瘤、糖尿病)死亡率、死亡人數在城市及農村均逐漸增加。1995年有374萬人死于上述慢性病,與1985年相比增加了98萬人,凈增長35.5%。根據世界衛生組織定義,冠心病事件較冠心病范圍廣,包括確診的急性心肌梗塞、可疑心肌梗塞、慢性冠心病死亡、冠心病猝死。從、可以看出,我國城市人群腦卒中、冠心病事件的發病呈逐漸上升趨勢。慢性病病程長,治愈率低,復發率高,造成病人不斷累積,加之發病率增加,使得患病人數增加,患病率上升。從、可以看出,與1986年相比,1993年我國心臟病患病率增長了24.1%,腦血管病患病率增長了87.5%,糖尿病患病率增長了185.8%。惡性腫瘤由于病死率高,病程相對較短,患病率增長不大。1986年～1993年8年間心臟病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病患病人數共計增加了1456萬人,年均增長182萬人,使居民對衛生服務的需求和利用上升,成為醫藥費用增長的關鍵因素。

1.3我國慢性病發病率、死亡率、患病率增加,與一些慢性病的危險因素持續上升有關研究表明,糖尿病既是導致人群死亡的原因,又是心腦血管病的危險因素。例如糖尿病患者患腎功能衰竭的機會比非糖尿病患者高17倍,導致患者眼睛致盲的機會比非患者高25倍。高血壓是心腦血管病的另一個危險因素。80年代以后高血壓在我國上升速度也很驚人(見)。據調查,從1959年～1979年的20年間,我國高血壓現患病人平均每年增加140萬,而1980年～1991年的12年間,高血壓現患病人平均每年增加320萬人。

2我國主要慢性病發病率上升、患病人數增加,帶來居民對衛生服務需求增長和衛生服務利用上升,成為衛生費用過快增長的主要因素。如不及時采取措施預防和控制慢性病,將對我國國民經濟造成影響。

慢性病患病率升高導致了城鄉居民衛生服務的利用增加,我國城市及縣醫院中因患慢性病住院病人占全部住院病人的比例呈上升趨勢。1996年城市醫院中患惡性腫瘤、腦血管病、心臟病住院病人的比例較1990年上升了31.6%,縣級醫院上升了31.1%。城鄉居民對衛生服務利用的增加、人口老齡化、疾病構成的變化和醫療高新技術的應用,帶來了醫療費用上漲過快,其速度超過了國民經濟和居民收入的增長速度。北京醫科大學陳育德教授分析了全國2000多所衛生部門綜合醫院病人醫療費用發現:1995年平均每一門診病人醫療費用由1988年的7.5元上漲到39.9元,平均年增長27%;平均每一出院病人住院費用由327元上漲到1668元,平均年增長近26.2%。扣除物價上漲因素(年均10%～11%),年增長超過15%。醫療費用的過快上漲,加大了國家、企業和個人的負擔。1986年至1992年間公費、勞保醫療費用年增長率超過25%,人均增長18%,而同期國家財政收入年增長率為10%,居民實際收入年增長率為6%。衛生部衛生經濟研究所《城市衛生資源配置適應疾病模式轉變研究報告》結果表明,慢性病醫療費用上升主要與慢性病例人均治療費用增加和患病率上升有關,占92.27%,人口數量增加等其他因素僅占7.73%。該研究測算,1994年全國慢性病的治療費用為418.817億元,同年全國衛生總費用為1448億元,慢性病治療費用占衛生總費用的28.9%。按照目前慢性病治療費用年均遞增17.72%的速度,預計到2000年慢性病治療費用將高達1215.691億元。由于慢性病治療費用的增加將推動衛生總費用快速攀升,研究推測,如不對慢性病進行有效預防和控制,到2000年衛生總費用占國內生產總值(GDP)的比例將由1994年的3.22%提高到4.05%,到2030年這一比例將達到24%,遠遠高于目前任何一個國家的衛生總費用占GDP比例,可能對宏觀經濟形成重壓。

3建議

3.1我國慢性病預防與控制已刻不容緩。各級政府、全社會應提高對慢性病防治工作緊迫性和重要性的認識,盡快落實防治措施,及早開展慢性病防治工作。

［摘要］目的以成都市郫都區居家養老服務機構為例，分析城市社區居家養老服務對老年人慢性病管理的影響，為社區居家養老的發展提供科學依據。方法采用自行設計的問卷，對比分析接受居家養老服務前后，以及接受社區衛生服務中心的社區老年慢性病的管理、控制以及服務滿意度情況。結果在慢性病健康管理服務實施后，社區居家養老服務中心老年人對慢性病健康管理服務的滿意度明顯提高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進提高31．2％，健康體檢與檢測提高32．3％，健康信息管理提高28．7％，差異均有統計學意義（P＜0．05）。相對于社區衛生服務中心的慢病管理，居家養老服務中心的健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進高出16．2％，年檢與監測提高21．2％，健康檔案動態管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統計學意義（P＜0．05）。結論社區居家養老服務在老年慢性病患者中需求日益增高，因此社區居家養老服務有其開展的必然性和必要性。

［關鍵詞］慢性病；老年人；養老方式；社區居家養老服務

慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動、系統的健康管理措施，是我國疾病預防控制工作的重點內容，也是社區衛生服務機構的重要職能之一［1］。實踐表明，社區綜合干預的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國，以社區為基礎，開展慢病綜合防治已大范圍實行［1－3］。社區衛生服務中心與社區居家養老服務中心均為慢病患者進行有關防治慢性病知識的健康教育，發放健康教育相關資料，為居民提供健康教育講座、社區義診等；專業人員定期為居民進行體檢、建立健康檔案，并定期對患者進行電話隨訪。相對于社區衛生服務中心，社區居家養老服務中心為慢病患者提供個性化專業人員上門服務及社區日托服務，引入老年慢病患者專業化服務［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區社區居家養老服務的實踐中，利用社區居家養老服務中心的管理平臺實施慢性病健康管理服務。通過對比慢性病健康管理實施前、后社區老年人慢性病管理和服務情況，及其與社區衛生服務中心在服務上的差異，以更完善的模式及規范的流程推進社區居家養老服務慢病管理工作，提高管理質量。

1對象與方法

1．1研究設計干預性調查

2014－06與2016－06社區居家養老服務中心在慢性病健康管理內容上的實施情況。采用分層隨機抽樣的方法，抽取成都市郫都區10個社區的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動室等場所實施調查。橫斷面調查研究調查2016－06社區居家養老服務中心與社區衛生服務中心不同服務主體在慢性病健康管理服務內容上實施情況。抽樣方法同前。

1．2對象

干預性調查研究對象：在成都市接受社區居家養老模式服務的老年人。橫斷面調查研究對象：慢性病管理服務區域的老年人與同時段接受社區居家養老模式服務的老年人。納入標準：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識清醒；②同意參加本調查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經三級醫療單位確診的慢性病患者；④接受社區居家養老服務時間≥6個月（前瞻性隨訪調查）。

摘要：

目的：調查分析社區居民對慢性病健康教育必要性認知，了解社區居民對慢性病健康教育的態度，為社區衛生服務工作提供可參考的依據。方法：隨機抽取長春市朝陽區及南關區社區居民進行問卷調查，應用描述性分析、方差分析處理數據。結果：78.45%被調查居民認為應該對慢性病患者進行必要的健康教育。不同年齡、學歷、收入的社區居民對慢性病健康教育必要性的認知及社區衛生服務利用情況差異有統計學意義（P<0.05）。結論：多數居民能意識到慢性病健康教育的必要性，年齡、學歷、收入的社區居民影響對慢性病健康教育必要性的認知。

關鍵詞：

慢性病；健康教育；社區衛生服務利用

一、引言

慢性非傳染性疾病的發生發展是一個漫長而復雜的過程，不良的個人生活、行為習慣，是慢性病產生和發展的重要因素，健康指導在慢性非傳染性疾病的控制與預防中發揮著重要作用。本課題旨在通過調查分析社區居民對慢性病健康教育必要性認知，了解社區居民對慢性病健康教育的態度，為社區衛生服務工作提供可參考的依據。

二、對象與方法

第一，研究對象。隨機選取長春市朝陽區及南關區社區居民399位，其性別、年齡、工資水平等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。第二，方法。2010年11月，采用隨機抽樣法，抽取長春市南關區與朝陽區社區居民進行問卷調查。收集被調查居民數據資料。此次調查共發放問卷420份，有效填寫問卷399份，有效率95%。問卷調查內容包括：被調查社區居民基本情況(年齡、性別、職業、文化程度、婚姻狀況、經濟狀況)、社區居民對健康教育的認知。第三，統計學分析。采用SPSS13.0軟件，應用描述性分析、Pearsonχ2檢驗等方法分析數據資料。

【摘要】目的本文針對在基層鄉鎮社區衛生中，產生的慢性病進行分析，并提出了其改進方法。方法選在在2017年的150例慢性病患者，他們均是在我轄區社區衛生中心收治的，對其進行回顧性分析，根據患者的實際情況情況采取適合的管理措施，以使對患者的管理更加有效。結果經改進管理后，明顯提高了管理效果。結論在基層鄉鎮中，對慢性病進行管理，根據有關管理規定，認真組織，全面監管，以確保慢性病管理工作的有效性，使疾病得到很好地控制。

【關鍵詞】基層社區；衛生服務；慢性病；管理效果

近年來，在全球范圍內，慢性病快速發展，取代了傳染病成了當前的重要的公共衛生問題。和發達國家不同，我國的慢性病發病率不僅沒有降低，反而保持著不斷增長。慢性病的病程長，并且造成了嚴重的醫療負擔，在我國，農村相對來說收入比較低，他們只能面對因病致貧的境地，根據國內外研究可知，針對慢性病，社區防治也是重要的方式，也有著很好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇了150例患者作為病例進行研究，他們都在我轄區鄉鎮衛生所進行治療，對患有的并且進行研究和分析，其中，女74例，男76例；血壓疾病62例，糖尿疾病68例，其他慢性疾病20例。

1.2管理方法

1.2.1確定預防措施

為進一步提高我區慢性病社區綜合防治工作水平，降低慢性病的發病率、致殘率和死亡率，切實提高人民群眾身體健康，結合我區實際，特制定本方案。

一、指導思想

實施預防為主、關口前移、重心下沉的策略，按照“分類管理、分步推進”的原則，運用疾病“三級預防”的理念，通過健康教育、膳食指導、身體活動促進、隨訪管理等關鍵措施，對轄區內慢性病的居民進行監測，為慢性病人群提供連續、綜合、方便可及的防治服務。利用慢性病風險評估技術，明確和量化個人及區域慢性病危險因素水平，并按一般人群、高危人群和患者實行分類干預管理，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，控制危險因素水平，降低慢性病的發病率、致殘率和死亡率，探索慢性病綜合防治適宜技術，全面提升慢性病社區綜合防治能力和水平。

二、主要目標指標

(一)總目標指標

力爭慢性病社區綜合防治工作五星級鄉鎮占20%，四星級鄉鎮占40%以上。

工作指標：

1.居民常見慢性病防治知識知曉率≥80%；基本衛生防病行為形成率≥70%。