1臨床實踐教學模式的構建和存在的問題

1.1臨床實踐教學體系的構建中醫(yī)全科醫(yī)學生臨床教學實踐體系主要是在強調本科生掌握基本中醫(yī)醫(yī)療基礎和技能的同時，善于與患者溝通，建立以家庭為單位的疾病預防體系，真正做到中醫(yī)所說的“治未病”。同時利用現(xiàn)代科技手段，充分發(fā)揮學生的創(chuàng)新能力，在帶教教師的引導下，分析總結病案，并利用教學基地的優(yōu)勢，相互學習，分享經(jīng)驗，提高學習效率。體系的構建可以分以下幾個方面：①提高學生醫(yī)德醫(yī)風的修養(yǎng)；②加強在三級醫(yī)院臨床輪轉的學習能力，提高對各專業(yè)的認識；③深入社區(qū)醫(yī)院，在帶教教師引導下學習常見病的診治能力，培養(yǎng)與患者溝通的能力；④與帶教教師一起建立社區(qū)患者基礎服務醫(yī)療體系；⑤加強各教學基地間的學習交流；⑥建立相對完善的臨床實踐評估體系。

1.2臨床實踐構建存在的問題中醫(yī)全科醫(yī)學是一門新的學科，與其他學科一樣，在發(fā)展初期會遇到諸多問題，譬如：①其臨床實踐不像其他專業(yè)學科一樣擁有完善的臨床教學大綱，需要在探索中學習、總結和完善；②在醫(yī)患關系緊張的今天，患者可能不會配合臨床教學；③經(jīng)驗缺乏的帶教教師無法選擇合適的方法引導學生學習中醫(yī)全科醫(yī)學；④學生在現(xiàn)階段教學模式干預下無法更好地實現(xiàn)對本身的定位，進而全身心投入到全科醫(yī)學的學習中。以上這些問題的出現(xiàn)，最主要的原因是沒有建立相對完善的分階段或總體對中醫(yī)全科醫(yī)學臨床實踐的評價機制。只有建立科學的評價機制，才能快速而充分地解決這些問題，以便中醫(yī)全科醫(yī)學適應醫(yī)療衛(wèi)生體制，發(fā)揮中醫(yī)特色，提高中醫(yī)全科醫(yī)學的教學水平。

2臨床實踐教學模式的構建與應用

2.1醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)的提高幾千年來，中醫(yī)所提倡的醫(yī)德倫理都是以“以人為本、尊重生命”為根本，注重“德才兼?zhèn)洹保瑲v代醫(yī)家言傳身行，故而經(jīng)久不衰。中醫(yī)學生對醫(yī)德的學習有利于言行標準的確立，突出中醫(yī)的人文特征和思想基礎，有利于繼承、發(fā)揚古代醫(yī)家千百年來的高尚醫(yī)德。明代醫(yī)家龔廷賢《醫(yī)家十要》第一要為：“一存仁心，乃是良箴，博施濟眾，惠澤斯深。”告誡醫(yī)者必須有“仁心”［3］。只有具備了這一點，才能關心和同情患者，為患者著想，這也正是中醫(yī)全科醫(yī)生所必須具備的基本素質。臨床實踐中把醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)放在第一位也源于此。沒有了醫(yī)德，再好的醫(yī)療技能、方法都無從談起。因此，一方面要求中醫(yī)全科醫(yī)學本科生不斷學習醫(yī)學倫理和思想政治道德課程，學習古代醫(yī)家勤奮鉆研、不虛假偽善的精神，一方面也要鼓勵他們在臨床實踐中積極將學校所學的專業(yè)知識和思想道德課程內(nèi)容與臨床實踐相結合，向帶教老師學習，努力培養(yǎng)正確的醫(yī)德醫(yī)風。此外，以多種形式對醫(yī)德醫(yī)風進行考核，使每一名學生都不放松對醫(yī)德醫(yī)風的學習和培養(yǎng)，為其成為一名合格的中醫(yī)全科醫(yī)學工作者打下基礎。

2.2三級醫(yī)院臨床輪轉對?？苹A知識的理解和技能培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學本科生臨床實踐一個重要的實習環(huán)節(jié)是三級醫(yī)院的臨床輪轉。與其他專業(yè)的中醫(yī)學生相比，全科醫(yī)學本科生沒有專業(yè)科室的限制，在輪轉學習中需要掌握和理解的東西更多。全科醫(yī)學學生畢業(yè)后主要進入社區(qū)和衛(wèi)生院工作，要面對不同的患者，遇到各種各樣的病癥，在轉診之前要有自己的認識和判斷。這個能力在畢業(yè)前的臨床實踐中應該得到很好的訓練。首先，需要在科室輪轉效率上下工夫，在有限的時間內(nèi)多轉科，加大各種技能的學習，盡可能創(chuàng)造動手機會，增加交流，保證學習質量，提高對專業(yè)基礎知識的理解能力；對于一些常見病、多發(fā)病和緊急救治的科室，輪轉時間可適當延長。其次，帶教教師要對學生進行引導，不能一味的填鴨式灌輸，要讓學生先討論案例，分析提出自己的意見，再到具體科室進行學習，回來總結，如此反復，強化記憶，提高學生主動學習的能力；定期開展專題學術講座和培訓，提升學生對臨床疾病的深入理解。另外，培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學本科生終身學習的意識，中醫(yī)全科醫(yī)學需要學習和掌握的內(nèi)容很多，僅靠短暫的臨床實踐是遠遠不夠的，這就需要學生在日后工作中通過多種形式的學習，提高自己的臨床能力。

2.3通過社區(qū)醫(yī)院常見病的學習加強溝通能力傳統(tǒng)中醫(yī)一般在特定范圍進行治療，治療人群相對固定，多采用深入家庭的診病方式，這與現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院很像。中醫(yī)全科醫(yī)學本科生同樣需要到基層社區(qū)醫(yī)院進行學習?，F(xiàn)在社區(qū)開展“望、聞、問、切”的診病方法和針藥并用的治療手段最能發(fā)揮中醫(yī)的特色。此外，慢性病治療、“治未病”、養(yǎng)生保健等也是中醫(yī)所擅長的。為此，應注重本科畢業(yè)生在實踐中運用中醫(yī)藥方法與針灸、推拿、拔罐、刮痧、中藥熏蒸等技術，增強中醫(yī)藥治療意識。在社區(qū)醫(yī)院，學生不單單應學會診斷、治療，還應具有社區(qū)服務意識和溝通能力，能夠結合中醫(yī)特色，體現(xiàn)中醫(yī)全科醫(yī)生基層服務水平。中醫(yī)全科醫(yī)學臨床實踐進社區(qū)，可以進一步了解基層常見病、多發(fā)病的地域分布、發(fā)病特點、發(fā)病時間、治療用藥等相關知識，結合自己的全科專業(yè)知識，更快、更系統(tǒng)地掌握基層疾病診療特點。在帶教教師引導下學習如何與患者進行溝通，結合中醫(yī)特有的診斷手段進行辨證論治。

2.4與帶教老師一起建立社區(qū)醫(yī)療服務體系現(xiàn)代社會由于工業(yè)進程快、人口密度大、工作壓力激增、空氣污染日趨嚴重等因素導致惡性腫瘤等慢性疾病及亞健康人群高發(fā)，使醫(yī)院長期就診的患者增加，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生。隨著醫(yī)改步伐的加快，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所逐漸被患者接受。中醫(yī)全科醫(yī)生可以“因地制宜”，著眼區(qū)域性疾病特點，長期綜合干預、治療以及服務患者。中醫(yī)全科醫(yī)學本科生應學習帶教老師建立社區(qū)醫(yī)療服務體系的經(jīng)驗，在與患者溝通及實施治療的同時，建立患者檔案，從生活條件、工作環(huán)境等多方面進行管理和干預，對疾病進行治療。同時，結合中醫(yī)特色，對患者的飲食起居、運動鍛煉、心理狀況等進行多方位管理，在中藥治療的同時從生活其他方面進行干預。學習如何幫助慢性病患者，特別是惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病、精神病等患者，從生理到心理上恢復健康，幫助其提高生活質量。而這些單單依靠藥物治療是不夠的，更多的是靠社區(qū)醫(yī)務工作者認真細心的照顧來完成的。一個完善的社區(qū)醫(yī)療服務體系光靠帶教教師也是不夠的，需要建立一套完善的服務體系，需要一屆一屆的實習生共同努力去實現(xiàn)。為此，學生應加強對各種慢性病治療手段的學習，同時在與患者接觸時特別留心學習與患者的溝通和注意事項，以便在畢業(yè)后更快地適應中醫(yī)全科醫(yī)生的工作。

隨著國家對藥學工作越來越重視，醫(yī)院藥學開始進入以患者為中心的藥學服務階段。促進藥物合理使用、保障患者用藥安全、減少不良反應發(fā)生已經(jīng)逐漸成為藥學的核心工作。精神病科?？菩詮姡R床用藥有一定特殊性?，F(xiàn)就在精神科開展藥學服務的案例進行探討分析。

1關注藥物相互作用，干預不合理用藥

我院精神科合并用藥較多，隨之帶來了藥物相互作用問題。如何避免不良相互作用的發(fā)生，已引起臨床藥師的重視。案例1：患者，男，38歲，診斷為精神分裂癥。患者住院期間服用氨磺必利1g/d時出現(xiàn)了坐立不安、肌張力增高等癥狀，考慮與氨磺必利劑量增高所致的錐體外系反應有關，醫(yī)囑將氨磺必利劑量減為0.8g/d，并聯(lián)用苯海索對癥治療。目前患者服用氨磺必利已4周，但仍有被害幻想、焦慮緊張表現(xiàn)。研究表明[3]，鋰鹽和氨磺必利合用會增加氨磺必利的血藥濃度。當患者停用鋰鹽治療后，氨磺必利的血藥濃度可能下降，導致精神癥狀復發(fā)。作用機制可能是因為鋰鹽通過對腎臟功能的影響，影響了氨磺必利的正常代謝，從而會影響氨磺必利的療效和安全性，建議停用碳酸鋰。氨磺必利的另一主要的不良反應為泌乳素水平升高，能引起男性乳腺發(fā)育、乳房脹痛，女性閉經(jīng)等內(nèi)分泌癥狀[4]，臨床藥師建議定期檢測該患者的泌乳素水平，密切觀察臨床表現(xiàn)。

2監(jiān)測藥物不良反應，減少不良事件

精神科疾病大多數(shù)是慢性病，需要長期服藥?？咕癫∷幬锏乃幚碜饔脧V泛，可因藥物種類、劑量、療程或個體差異而產(chǎn)生多方面的不良反應。發(fā)現(xiàn)和處理藥物的不良反應、降低不良反應的發(fā)生率同樣重要。案例2：患者，女，47歲，診斷為雙相情感障礙。入院第6天，藥師參與查房，發(fā)現(xiàn)患者有口齒不清、流口水、吞咽困難、肢體僵硬、動作遲緩等表現(xiàn)，了解患者目前口服丙戊酸鈉片0.4g，2/日，利培酮片早2mg，晚3mg。臨床藥師認為患者表現(xiàn)情況為利培酮引起的錐體外系反應，可能與加藥速度過快或個體差異有關。建議減少利培酮劑量，使用苯海索治療藥物引起的錐體外系反應。醫(yī)師同意，改利培酮片2mg，2/日，加用苯海索片2mg，2/日，5天后患者以上癥狀緩解。

3討論

藥師主動參與臨床，關注藥品用法、用量，不良反應，同時針對性地為臨床醫(yī)師提供各種藥品信息，促進臨床用藥規(guī)范合理，已逐漸被臨床醫(yī)師接納和認同[9]。藥師需要加強學習，不僅要掌握精神科?？朴盟幒拖嚓P藥物應用知識，還要掌握精神科常見疾病的診斷與藥物治療方案等臨床知識。由于精神疾病患者需長期服藥，藥物不良反應發(fā)生率高，因此臨床急需開展一些常用抗精神病藥物的血藥濃度監(jiān)測，指導臨床個體化用藥和減少不良反應的發(fā)生。

作者：王雁芬 單位：河南省鄭州市第八人民醫(yī)院

所謂難治性皮膚病，是指那些發(fā)病原因不明確、發(fā)病機制不清楚、病程長、反復性大、療效又不甚理想的一類皮膚病，如銀屑病、白癜風、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。西醫(yī)迄今尚沒有針對性的治療方案，習慣上用王牌藥——皮質類固醇，及其它免疫抑制劑。因長時間應用所發(fā)生的過多、過重的毒副反應，病人往往堅持不了，被迫中途停藥。中醫(yī)藥治療這些病卻獨顯特色，并漸而成為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種。這其中的奧秘，就在于在中醫(yī)理論指導下，臨床操守的技巧和靈活。

1大膽面對仔細探究病源

中醫(yī)能治病，也能治急性病，擅長治慢性病，更能治療現(xiàn)代醫(yī)學感到很棘手的難治性疾病。面對形形色色的患者，要堅定信念和信心，摒除縮手縮腳的畏難情緒，在辨明疾病性質的前提下，做到心中有數(shù)。具體認知中的病情，不管其如何復雜，治療難度如何大，甚或正處危急之中，明知預后不佳，將會吃力不討好，也要做到來者不拒。否則將他們推諉于門外，為醫(yī)德醫(yī)風所不允許。醫(yī)療實踐活動作為知識積累的源泉，必須爭取眾多患者的貼心支持。面對患者，既要治療他眼前的病，還要關注他們的心理，讓他們相信醫(yī)生，增加治療疾病的信心和毅力。退一步，即使疾病康復不了，對于改善或提高他們的生活質量，延長其存活時間，醫(yī)生盡了力，也仍算是作為。

患者來醫(yī)院就診，等于把自己的健康與信任托付給了醫(yī)生，我們有責任、有義務勇敢地面對他們，堅守人生定位，大膽接診，勤于耕耘，巧于心思，精選方案，把診療工作做到細、做到位。醫(yī)療信譽講實在，要讓每一個前來就診的患者擁有希望。

凡疾病的發(fā)生總有其原因。臨床病證千差萬別，病理變化異常復雜，詳究其由來，細察其變化，卻脫離不了中醫(yī)掌控范圍內(nèi)的外感“六淫”疫癘之氣，內(nèi)傷“七情”郁悶之苦，以及皮肉筋脈損傷動骨之災，致使人體氣血凝滯，經(jīng)絡阻隔，臟腑功能失調而發(fā)病。皮膚病多數(shù)是作為人體最大組織器官的一個獨立疾病存在，有時也可作為人體內(nèi)臟疾病在體表的一種信息提示，“內(nèi)病外應”。不同的病因侵入人體會有不同的變化，根據(jù)臨床所獲取的資料，從其發(fā)病、病史、癥狀、體征方面進行審察、分析，就可以按病因學原理，推斷其病變形成和發(fā)展的相關內(nèi)容，得以治病求本，以保證治病的確切性。

2辨證論治突出中醫(yī)特色

辨證是決定立法、遣方用藥的前提和依據(jù)，是中醫(yī)學最具特征的核心部分，包括病因、病機、病位、病勢、病證等，均在辨證的范圍內(nèi)。病有內(nèi)同而外異，也有內(nèi)異而外同，必須作出認真的診治，對患者的病情加以詳盡透徹、觸及本質的分析，繼而落定治療方案，決不可按圖索驥地繩于經(jīng)典，墨守成規(guī)，套用成方。即或是同一病的反復診治，因其個體差異，時間的不同，也可能不是簡單的重復，需細心地觀察。

如慢性蕁麻疹，以發(fā)作性風團伴瘙癢難忍困擾著患者。如姚某系一中年女性干部，患病3年，全身性反復性起風團，多在深夜1~2時發(fā)疹，至黎明時漸次隱沒，每服“開瑞坦”1片，可保兩天“平安”，繼而又發(fā)。根據(jù)其癥狀和體征所見，考慮是邪淫于里，癥見于外，證屬于寒邪凝滯經(jīng)脈，血行受阻，擬溫通經(jīng)絡，散寒導滯之陽和湯和益氣固表之玉屏風散，合而投之。初試5劑即獲效，繼服10余劑，病人丟棄了開瑞坦，追訪1年，未見再發(fā)病。該例說明辨證要重視個體的特異性，不同于一般的疏風解肌、清熱潤燥，或養(yǎng)血熄風類大路藥的常規(guī)治法，針對發(fā)病的時間特性，投一派溫熱之品而見中醫(yī)治療特色。

摘要:通過文獻回顧分析,從人口學特征、性格特征、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)內(nèi)分泌4個角度分析2型糖尿病病人自殺意念和行為與病情發(fā)展的關系,從篩查、病情監(jiān)測、藥物和行為管理4方面提出了病人自殺預防策略。

關鍵詞:2型糖尿病;自殺;共病;預防;綜述

我國是世界上糖尿病病人最多的國家2013年有10.9%的中國居民患糖尿病,前期患病率為35.7%,估計達到3.88億人[1]。糖尿病起病隱匿及其慢性病程,會導致病人并發(fā)癥多發(fā)且醫(yī)療費用較高,使病人產(chǎn)生巨大的生理和心理壓力[2]。2型糖尿病病人的自殺風險是正常人的2倍,有自殺意念者患糖尿病及發(fā)生并發(fā)癥的風險高于無自殺意念者[2]。糖尿病和自殺都是復雜的全球性健康問題[3],給全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成巨大的健康和經(jīng)濟負擔[4]。2型糖尿病和自殺意念與行為相互作用,使病人的軀體和心理健康狀態(tài)形成惡性循環(huán)。國內(nèi)外很多研究探討了糖尿病病人的自殺風險和自殺死亡率,但是國內(nèi)尚無深入探討2型糖尿病病人與自殺風險關系的研究。本研究旨在了解2型糖尿病病人的自殺風險因素,為臨床護理人員制定合理的護理計劃,引導病人軀體和心理健康良性發(fā)展提供借鑒和參考。

12型糖尿病病人的自殺風險

2型糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用導致胰島素相對不足的慢性疾病,需要結合病人自我管理、家庭支持、健康教育進行持續(xù)的治療[5],長期病程對經(jīng)濟水平、社會關系、健康狀態(tài)的負面影響會增加2型糖尿病病人自殺意念和行為的發(fā)生率[6]。自殺包括自殺意念和自殺行為,即有自殺想法但未實施和實施過自殺想法或計劃[7],是生物、心理、社會等多方面因素共同作用的結果[8]。自殺意念和行為均會對2型糖尿病病人系統(tǒng)性、持續(xù)性的治療產(chǎn)生不良影響。2型糖尿病與自殺都是復雜性的健康問題,涉及病人生理、心理、社會等因素相互影響和作用,本研究主要從人口學特征、性格特征、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)內(nèi)分泌4方面探討兩者之間的聯(lián)系,了解2型糖尿病病人的自殺風險因素和預防措施。

1.1人口學特征

2型糖尿病病人中自殺意念和行為的高危人群主要有以下人口學特征:①年齡,患有2型糖尿病的中老年人自殺風險高于同病種其他年齡段的人群,一方面中老年人自殺意念和行為的發(fā)生率高于其他年齡段人群,并且與青少年病人相比自殺傾向和行為不易于被察覺,是自殺的獨立危險因素[9];另一方面2型糖尿病多在35~40歲之后發(fā)病,隨著年齡增加,2型糖尿病軀體癥狀和并發(fā)癥會加重,自殺發(fā)生率也會升高[10]。②性別,2型糖尿病病人中女性比男性自殺意念發(fā)生率高,但男性的自殺手段與女性相比具有致命性,自殺死亡率高[11]。③自殺史,不僅是病人及其家人自殺的歷史,病人人際交往過程中遭遇的自殺事件也會成為病人產(chǎn)生自殺意念和行為的誘因。④經(jīng)濟水平低[12],2型糖尿病需要終身用藥,家庭收入低的病人依從性較差,會導致血糖水平控制能力偏低,軀體癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展較快,病人可能因為經(jīng)濟壓力和疾病負擔產(chǎn)生自殺意念和行為。⑤教育水平低[13],2型糖尿病需要結合飲食和運動等自我管理控制病情,一方面教育水平低的病人自我管理能力一般低于教育水平高的病人,導致血糖水平波動和病情發(fā)展;另一方面容易受到病情惡化的不良影響導致抑郁、焦慮情緒甚至自殺意念的產(chǎn)生[14]。⑥獨居[15],多見于喪偶、離異、未婚的2型糖尿病病人,一方面長期病程對病人軀體和心理健康的不良影響可能導致病人抑郁癥的發(fā)生;另一方面人際交往的減少可能導致病人出現(xiàn)社交障礙[16],這兩種心理疾病使病人的自殺風險增加。因此,具有上述人口學特征的人群患2型糖尿病和產(chǎn)生自殺意念和行為的可能性高于一般人群[17]。

1.2性格特征

作為體現(xiàn)中國傳統(tǒng)醫(yī)療特色的中醫(yī)院，和綜合性醫(yī)院一樣面臨著醫(yī)患糾紛的苦況與窘境。而與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)院由于中醫(yī)藥診斷和治療方法的局限性以及一些中醫(yī)藥理論發(fā)展的滯后性使得中醫(yī)院的醫(yī)療糾紛具有一定的特殊性［1］。通過搜集湖北省某三甲中醫(yī)院近6年來的醫(yī)療糾紛資料，探討中醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生的特殊原因，并尋找對策降低糾紛發(fā)生率。

1資料來源與方法

1．1資料來源2007年1月1日－2012年12月31日期間醫(yī)院醫(yī)患辦公室記錄并已處理的233起投訴案例。其中，抽取3起案例作為典型案例，抽取標準為由患者首次投訴至醫(yī)患辦公室，并經(jīng)法院判決或調處解決的案例。典型案例收集內(nèi)容包括患者口述，工作人員詳細記錄的文字材料;門診、住院病歷、處方、實驗室檢測和輔助檢查結果;法院判決詞或調解書。典型案例訪談對象及人數(shù)為患者及患者家屬，共計6人;經(jīng)治醫(yī)生、科主任及相關醫(yī)務人員，共計10人;醫(yī)患辦公室工作人員及負責人共4人;律師、法院審判員及庭長共8人。

1．2研究方法經(jīng)審核，233例案例資料均記錄完整，為有效資料。將案例中的投訴地點、投訴時間、被投訴人、投訴事由、處理結果等數(shù)據(jù)錄入Excel表格，并應用SPSS13．0對數(shù)據(jù)進行描述性分析;總結案例的發(fā)生、發(fā)展、變化、升級和結果，然后進行歸納分析。同時，將訪談筆記和典型案例資料收集內(nèi)容作為解釋現(xiàn)象的參考依據(jù)，并對典型案例分析后的結果進行分類，總結出案例所反映的內(nèi)容，與233例資料統(tǒng)計分析結果進行比較，挖掘其內(nèi)在聯(lián)系與不同。

2結果

2．1醫(yī)療糾紛分布情況醫(yī)院六年的醫(yī)療糾紛的時間分布趨勢如圖1所示，發(fā)生次數(shù)最多的年份為2008年，此后呈逐年降低趨勢，2011年發(fā)生次數(shù)最少，2012年有所反彈。在地點分布上，住院部出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的次數(shù)最多，發(fā)生糾紛數(shù)占總糾紛數(shù)量的81．55%。在190起住院部發(fā)生的投訴案例中，除有1起是在住院部收費處發(fā)生之外，其余住院部189起案例中，手術科室比非手術科室的糾紛發(fā)生率要高，手術科室占63．49%，骨科、婦產(chǎn)科和外科等手術科室，以及脾胃病科、腫瘤科、針灸科和心病科等非手術科室是最易引發(fā)糾紛的科室。此外，被投訴人員中，最易產(chǎn)生糾紛的人員為醫(yī)生，見表1。

2．2醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因對醫(yī)療投訴案例中記載的投訴事由進行歸納總結，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因包含醫(yī)方、患方和第三方原因，見表2。

2．3醫(yī)療糾紛原因典型案例分析

《基礎醫(yī)學教育雜志》2014年第五期

1注重實戰(zhàn)，提高學生實踐能力:以第九章兒童少年慢性病預防控制為例

人們通常把成年后易患的一些疾病，如心、腦血管疾病、腫瘤、糖尿病及肥胖癥等稱為成年期疾病。醫(yī)學研究表明，這些疾病與人類的生活行為和生態(tài)環(huán)境有密切關系，許多成年期疾病是兒童期隱患的暴露或疾病的延續(xù)，致病的危險因素往往自幼年形成，如不及時干預、糾正，大多可持續(xù)終生。教材第九章主要介紹兒童肥胖癥、兒童高血壓、兒童糖尿病等疾病的預防控制。本章的課程設計注重理論與實踐相結合。例如，肥胖一節(jié)先是通過世界肥胖選美大賽視頻導入，采用傳統(tǒng)教學法講授兒童肥胖癥定義、分類、肥胖的篩查和診斷，之后，以小組(5－8人)為單位專題討論“兒童肥胖綜合防控措施”，并結合已學習的營養(yǎng)知識為肥胖兒童編制切實可行、可操作的減肥食譜;高血壓預防這一節(jié)在講授前，教師先引領學生回顧在臨床內(nèi)科學中所學習到的有關高血壓的標準、分級等相關知識，隨后重點講授兒童高血壓診斷標準、兒童高血壓影響因素，并在課堂演示兒童高血壓的測量方法，利用實習課組織學生到附屬小學進行兒童高血壓的測量，并對測量結果進行統(tǒng)計學分析;兒童少年糖尿病的學習采用案例教學，以臨床實例來講授兒童少年糖尿病病因、影響因素及預防措施，指導學生在課后將其歸納、整理，撰寫兒童少年糖尿病防治宣傳手冊，作為“世界糖尿病日”宣傳活動資料。

2寓教于影，提升學生學習興趣:以第十章兒童少年心理衛(wèi)生問題為例

兒童在心理健康方面存在的偏移稱為心理衛(wèi)生問題。常見心理行為問題包括:注意缺陷多動障礙、學習障礙、品行障礙、孤獨癥譜系障礙、強迫癥等。為了讓同學們在學習過程中有一定的感性認識，我們不妨借助視頻媒體。臺灣金鐘獎導演沈可尚執(zhí)導的公益紀錄片《遙遠星球的孩子》，在紀錄片中，孤獨癥者被稱為“遙遠星球的孩子”。他喜歡一個女生怎么表達?他如何告訴別人自己不高興?他們怎么和地球人交朋友?影片從醫(yī)學、倫理、道德、家庭、生活、工作、夢想等多種角度出發(fā)，觀察并了解孤獨癥者這一特殊群體。學生在觀影的過程中，對孤獨癥的表現(xiàn)及早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預有了深入的了解。根據(jù)一個真實故事改變的電影《叫我第一名》，患有妥瑞癥的布萊德被視為一個無法安靜的頑劣小孩，無論在餐廳里，課堂里，在音樂會上，他都會無法控制地發(fā)出怪聲，被學校視為不受管教的壞小孩，不僅老師不諒解，同學之間更是取笑他這種行為，每天被包圍在厭惡和不解的眼神中。影視教學中，同學們不僅了解妥瑞癥兒童的臨床表現(xiàn)及有效的緩解方法，而且布萊德身上所展現(xiàn)的達觀進取、不拋棄、不放棄的精神、追求夢想的執(zhí)著也是值得當代大學生學習的，他最終憑借個人不懈的努力，實現(xiàn)了做一名教師的夢想。對于在兒童少年時期出現(xiàn)的各類心理問題，常用的解決方法是心理咨詢。心理咨詢對相當范圍的心理困擾者都有幫助，但對一些特殊兒童，如具有言語障礙的自閉癥兒童就很難收到良好的效果。對于這些兒童，許多學者采用游戲療法特別是箱庭療法進行治療。箱庭療法，又稱沙盤游戲，指在治療者的陪伴下，來訪者從玩具架上自由挑選玩具，在盛有細沙的特制箱子里自我表現(xiàn)的一種心理療法。因我院目前暫無箱庭室，為了讓學生更多地了解這種心理療法，借助視頻觀看箱庭療法的個案治療過程，并解讀在治療階段，被治療兒童不同的箱庭作品所表達的心理變化過程。這種栩栩如生的視頻畫面，能夠有效調動學生的學習積極性。當然，課堂教學時間有限，我們只是有選擇地放映片段，其余內(nèi)容，學生利用課后時間觀看。

3TBL教學，培養(yǎng)學生團隊意識:以第十三章教學衛(wèi)生和學校衛(wèi)生服務為例

實施TBL教學之前，向學生介紹TBL意義、實施過程、課程安排及評價方法等，使學生轉變觀念，對TBL有比較全面和詳盡地了解，做好心理準備。學生們本著自愿的原則，5－8人組成一個小組，確定一名組長。課堂討論的案例由教師課前提供給學生，針對本章的內(nèi)容，教師提供三個案例，案例一:某校初中一年級學生的一日生活實錄(學習目標:大腦皮層功能活動特性及腦力工作能力變化);案例二:報刊上一篇報道《從學生體質下降看我國中小學體育課存在的問題》(學習目標:體育鍛煉衛(wèi)生);案例三:參照健康手冊模版，為小學、初中、高中生制訂健康教育手冊(學習目標:學校衛(wèi)生服務)。每一小組通過隨機方式選擇所討論的案例，小組長負責組織本組學生自學第十三章內(nèi)容(課前教師給出自學要點)，并通過圖書館或互聯(lián)網(wǎng)查閱相關資料，尋找所討論案例的答案，這些功課利用課前的業(yè)余時間完成。課堂中每一小組派一名代表將本組收集到的與案例相關資料進行整理后匯報，其他學生給予補充，在討論過程中，教師不提供給學生參考答案，只是啟發(fā)學生思考，引導學生獨立解決所提出的問題。另外，教師要把握好討論的節(jié)奏，根據(jù)討論中的反饋信息，及時調整討論的進程，對離題的現(xiàn)象及時給予糾正。發(fā)現(xiàn)共同性問題時進行全班討論。教師利用十分鐘的時間對本章所設計的案例給予小結。TBL教學是將自主學習與問題掛鉤，使學習者投入于問題中，小組成員間既有分工又相互協(xié)作共同完成學習任務，改變以往被動接受知識的方式，激發(fā)了學生的學習興趣，培養(yǎng)團隊意識和合作精神。

4參與科研，提高學生科研素養(yǎng):以第八章兒童少年常見病防治

摘要：目的提高門診處方的合理率，保證病人用藥安全。方法利用焦點循環(huán)管理法（FOCUS⁃PDCA）對湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院2015年1月（干預前）和6月（干預后）的門診處方進行回顧性評價，采用FOCUS對存在的問題進行整理分析，制訂解決方案，采用PDCA法進行實施。結果門診處方不合格率由17.34%（366/2110）下降到6.68%（115/1700），與干預前對比，處方合理率明顯得到提升（P＜0.05），通過FOCUS⁃PDCA管理模式，成員的責任心、溝通交流、解決問題的能力都得到了極大的提升。結論FOCUS⁃PDCA可以有效的提高門診處方的合理率，提升藥學服務質量。

關鍵詞：藥物處方；管理質量小組；處方不當；安全管理；焦點循環(huán)管理法；品管圈

戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）是美國質量管理專家首先提出的，是進行質量管理所應遵循的科學程序。品管圈是PDCA常見的管理方法，其通過自愿參與的原則把性質相似的基層工作人員組成小圈。通過圈內(nèi)成員團結合作，依據(jù)制定好活動方案，最終達到解決問題的目的為提改善工作環(huán)境、提升工作服務質量及合理用藥水平，保證病人的用藥安全［1⁃2］。焦點循環(huán)管理法（FOCUS⁃PDCA）是一種新型的質量管理工具，是傳統(tǒng)的PDCA方法的延伸與拓展，目前已經(jīng)逐漸由企業(yè)管理向醫(yī)院管理延伸［3⁃5］，已經(jīng)廣泛用于圍手術病人的管理［6］，護理管理［7］、藥品管理等多個方面［8⁃9］。門診的處方質量與醫(yī)院的合理用藥息息相關，是醫(yī)學服務水平提升的重要研究課題。門診病人存在流動性大、接觸時間短、依從性差等特點，提高門診處方的合理率既可以提高病人的就醫(yī)體驗，也是醫(yī)院等級評審的要求。國藥東風總醫(yī)院通過FOCUS⁃PDCA管理法，建立品管圈，加強對醫(yī)院門診處方的干預，降低門診處方的不合理率。本研究對FOCUS⁃PDCA循環(huán)管理法改善門診處方合理率進行回顧性分析，總結門診處方不合理的主要因素，介紹質量管理工具在提高醫(yī)療質量的積極作用，為提高合理用藥水平、改善醫(yī)療服務質量、提升病人滿意度提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

系統(tǒng)隨機抽取國藥東風總醫(yī)院2015年1月和6月門診處方13924張，依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和處方點評細則，對所有處方進行合理性點評。采用FOCUS⁃PDCA循環(huán)法對管理前（2015年1月）和管理后（2015年6月）的處方的合理率進行統(tǒng)計分析。

1.2方法

1.2.1F階段：發(fā)現(xiàn)問題門診是醫(yī)院服務的重要窗口，門診處方質量與醫(yī)院的醫(yī)療質量、服務水平、病人滿意度都息息相關。藥學部對2015年1月的處方質量進行評價，初步確定了門診處方合理率與等級評審的要求相比，存在一定的差距，具有明確的提升空間，確定為CQI（ContinuousQualityImprove⁃ment）題目，即提高門診處方的合理率。

年，我院在區(qū)委、區(qū)政府的正確領導下，在區(qū)衛(wèi)生局的關心指導下,我院認真學習貫徹黨的十七大和十七屆全會精神，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)患和諧，順利完成了各項目標任務，全面推進醫(yī)院科學發(fā)展，使我鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了較大的發(fā)展，現(xiàn)將我院上半年工作開展情況匯報如下：

一、醫(yī)改工作開展情況

（一）加強領導、積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

上級主管局及我院領導高度重視，切實加強領導，積極推進醫(yī)改工作自年4月26日以來，BB區(qū)衛(wèi)生局多次召開基層“醫(yī)改”工作會議，提前謀劃，為下一步實施基層“醫(yī)改“的具體實施奠定了堅實的基礎。醫(yī)改關乎于民生，為了確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革工作順利進行并取得實效，我院于年4月27日在AA鎮(zhèn)人民政府召開了“AA中心衛(wèi)生院年醫(yī)改工作動員大會”，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，更是“?；?、強基層、建機制”的重點。通過學習各項醫(yī)改政策和文件精神，我們感受到了自治區(qū)政府實施基層“醫(yī)改”的決心與信心，醫(yī)改之舉勢在必行。

如何使“人民群眾得實惠，醫(yī)務人員受鼓舞，衛(wèi)生事業(yè)大發(fā)展”的重要目標得以實現(xiàn)，我院全體班子成員認真研讀相關“醫(yī)改”配套文件，領會并把握“醫(yī)改”方向，認清并緊跟“醫(yī)改”形勢，積極探索，共同努力，從思想到行動均做了積極充分的準備。

（二）成立組織機構、強化政策宣傳培訓

1、我院先后成立以院長為組長、副院長為副組長、各科室負責人為成員的醫(yī)改籌備領導小組和醫(yī)改崗位設置領導小組，確保醫(yī)改工作扎實穩(wěn)步推進。

2、加大醫(yī)改宣傳氛圍，共出版2版醫(yī)改宣傳版報，大橫幅和小橫幅各1條，將“醫(yī)改100問”和其他有關醫(yī)改政策文件復印下發(fā)至班子成員、科室主任，做到人手一份，并在公示欄張貼便于職工隨時閱讀、學習文件，了解“醫(yī)改”政策。