編者按：本文主要從總則；分類參保；資金保障；醫(yī)療保障；部門職責；附則進行講述。其中包括：制定背景；適用范圍；按照屬地原則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療；殘疾軍人；其他優(yōu)撫對象；經費的主要來源；資金主要用于；優(yōu)撫對象住院費結算采取“一站式”即時結算；優(yōu)撫醫(yī)療證；其他優(yōu)撫對象患病住院治療產生的醫(yī)療費用；優(yōu)撫對象醫(yī)療補助只限優(yōu)撫對象本人；定點醫(yī)療機構在使用自付費用藥品和診療項目；優(yōu)撫對象在享受政府補助后，生活仍有困難的；結算服務；定點醫(yī)療機構要公開對優(yōu)撫對象優(yōu)先、優(yōu)惠的醫(yī)療服務項目；合理檢查、合理用藥、合理收費；優(yōu)撫對象醫(yī)療保障領導小組等，具體材料詳見：

第一章總則

第一條為保障優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇，提高優(yōu)撫對象生活質量和健康水平，根據(jù)國務院、中央軍委《軍人撫恤優(yōu)待條例》、《**省實施〈軍人撫恤優(yōu)待條例〉辦法》（**省人民政府令[20**]第2號）、**省民政廳、財政廳、勞動和社會保障廳《關于印發(fā)〈**省一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障辦法〉的通知》（*民[20**]71號）、**省民政廳、財政廳、勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關于印發(fā)〈**省優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉的通知》（*民[20**]57號）、《**市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施辦法》等規(guī)定，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于**縣退出現(xiàn)役的殘疾軍人、在鄉(xiāng)復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、享受定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、參戰(zhàn)退伍軍人，以及依照國家規(guī)定應當享受撫恤補助的其他人員。以上對象除一至六級殘疾軍人外，在本辦法中簡稱其他優(yōu)撫對象。

第三條優(yōu)撫對象按照屬地原則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，建立以城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險為依托、以政府優(yōu)撫醫(yī)療補助為重點、以醫(yī)療機構優(yōu)惠減免為補充、以社會捐贈救助為輔助的優(yōu)撫醫(yī)療保障制度。

第二章分類參保

第四條一至六級殘疾軍人的醫(yī)療費用予以保障，具體辦法按照《**省一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障辦法》（*民[20**]71號）規(guī)定執(zhí)行。

第五條有工作單位的其他優(yōu)撫對象，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按規(guī)定繳費。勞動和社會保障部門要督促優(yōu)撫對象所在單位按規(guī)定繳費參保。所在單位確有困難的，可通過多渠道籌資幫其參保。

為了充分滿足參保人員市域外異地就醫(yī)需求、明確市域外就醫(yī)醫(yī)療保障待遇標準、規(guī)范異地就醫(yī)備案管理，經是市政府同意后，市醫(yī)療保障局與2020年8月10日印發(fā)了《市醫(yī)療保障異地就醫(yī)管理辦法》（威醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號，以下簡稱《辦法》）。按照《省行政程序規(guī)定》和《市人民政府重大行政決策程序規(guī)定》要求，對《辦法》實施進展情況進行評估，并在總結分析的基礎上，提出強化實施的對策建議。

一、《辦法》總體實施效果顯著

（一）參保人員異地就醫(yī)需求得到充分保障。將我市基本醫(yī)療保險參保人員市域外異地就醫(yī)（不含境外就醫(yī)）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，根據(jù)就醫(yī)情況的不同，按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍。《辦法》實行近一年來，總計4676人、9862人次享受長期異地居住醫(yī)療保障待遇，共發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用1.21億元，醫(yī)保支付0.94億元；總計7789人、12356人次異地轉診、急診參保患者享受異地就醫(yī)保障政策，共發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用2.35億元，醫(yī)保支付1.82億元；總計3381人、4168人次參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)異地就醫(yī)，共發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用0.43億元，醫(yī)保支付0.28億元。《辦法》的實施擴大了我市基本醫(yī)療保險對參保人員異地就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用的保障范圍，充分保障了我市參保人員的異地就醫(yī)需求，顯著減輕了參保人員異地就醫(yī)的經濟負擔。

（二）參保人員異地就醫(yī)經辦服務充分優(yōu)化。解決了因基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及商業(yè)補充保險等相關待遇資金來源不同，參保人員異地就醫(yī)的各項待遇無法一站式聯(lián)網結算的問題，最大程度地方便參保人員，對相關結算流程進行了完善。明確參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網結算的醫(yī)療費用統(tǒng)一由市級醫(yī)保部門對外結算，再與商保公司、各區(qū)市分別清算，從而減少管理環(huán)節(jié)，顯著提高了結算效率。

（三）異地就醫(yī)直接聯(lián)網結算工作效果顯著。為進一步提升市參保人員異地就醫(yī)的體驗感，最大程度地方便就診者，大力推動異地就醫(yī)聯(lián)網直接結算工作。目前參保人員異地就醫(yī)時無論是否辦理異地就醫(yī)備案，均可以在異地直接聯(lián)網結算，真正實現(xiàn)“群眾少跑腿、網絡多跑路”，省時省心省力又省錢。

二、面臨的困難和問題

醫(yī)保基金運行壓力較大。醫(yī)保基金積累速度緩慢與支出剛性需求不斷提高之間的矛盾越來越突出，醫(yī)保基金支付壓力逐步加大。隨著全國異地就醫(yī)聯(lián)網結算工作的不斷深入，異地就醫(yī)直接結算更加便利，同時《辦法》的出臺，擴大了參保人員異地就醫(yī)保障范圍，參保人員異地就醫(yī)需求持續(xù)釋放，2020年參保人員異地就醫(yī)人數(shù)同比增長8.31%，異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出同比增加4.59%。受經濟大環(huán)境影響，醫(yī)保擴面空間收縮，基金收入增速放緩；而在支出方面，受人口老齡化加快、待遇水平不斷提高等因素影響，保持基金收支平衡的壓力相當艱巨。

三、下一步強化實施的措施

醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障制度的核心，是醫(yī)療保障制度得以建立的物質基礎。醫(yī)療保障制度的建立和運行，歸根到底是醫(yī)療保障基金的計劃、籌集、管理和支付的過程。完善醫(yī)療保障制度必須建立科學、合理的醫(yī)療保障基金管理體制。

1醫(yī)療保障基金管理體制概述

1.1醫(yī)療保障基金的來源醫(yī)療保障基金一般是由國家、企業(yè)及個人依據(jù)三方共同負擔的原則，按照法定的標準共同籌集組成。醫(yī)療保障基金一般有四個來源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險費；二是由參保人按其工資收入（無法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險費；三是政府對醫(yī)療保障基金的財政補貼；四是醫(yī)療保障基金的銀行利息或投資回報及社會捐贈等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫(yī)療保障基金的籌集模式劃分為社會醫(yī)療保險籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點和優(yōu)勢。社會醫(yī)療保險籌資的難點是非正規(guī)部門從業(yè)人員和低收入人群，這在欠發(fā)達國家最為明顯。多數(shù)國家建立社會醫(yī)療保險的路徑都是先在正規(guī)部門和發(fā)達地區(qū)建立獨立的醫(yī)保計劃，然后不斷向更大范圍的人群擴展，等條件成熟后再建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在這個過程中，會存在大量不公平和低效運作的情況。相比較而言，政府通過稅收籌資體系可以在較大范圍內分散風險，同時形成單一支付方，更好地實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強，同時借助高度行政化的機構強制實施，存在著一些問題。不少國家在醫(yī)療保障基金管理中引入市場化的機制，即將集中的醫(yī)療保障基金分散化，如德國允許參保人自由選擇保險機構，英國將一部分衛(wèi)生資金交給家庭醫(yī)生等，一些國家增加了商業(yè)醫(yī)療保險的因素，從而給予參保人自由選擇的機會。不過分散化的基金管理雖然可以滿足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價。

1.2醫(yī)療保障基金管理職能對醫(yī)療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預算管理、征收管理、財務管理、支付管理四個環(huán)節(jié)。預算管理是指經辦機構根據(jù)醫(yī)療保障制度的實施計劃和任務從收入和支出兩方面編制、并按照程序審批的年度基金財務收支計劃。其中基金收入預算的編制主要是綜合考慮上年度基金預算執(zhí)行情況、本年度經濟社會發(fā)展水平預測以及醫(yī)療保障工作計劃等因素，基金支出預算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫(yī)療保障待遇人數(shù)變動、經濟社會發(fā)展狀況、醫(yī)療保障政策調整情況及醫(yī)療保障待遇標準變動等因素。征收管理是根據(jù)醫(yī)療保障有關法律、法規(guī)和政策，核定資金基數(shù)、督促籌資各方按照規(guī)定繳納醫(yī)療保障資金。財務管理是指根據(jù)醫(yī)療保障籌資的不同來源對不同性質的醫(yī)療保障資金按照財務制度進行日常管理。支付管理是醫(yī)療保障管理的核心，也是最復雜的一項工作。支付管理一般是依據(jù)預先確定的支付標準，根據(jù)與醫(yī)療機構簽訂的合同進行協(xié)議管理。

2醫(yī)療保障基金管理的方式

將醫(yī)療保障基金集中起來以后，就面臨著采取什么方式對基金進行管理的問題。

2.1醫(yī)療保障基金管理方式的類型根據(jù)有關研究，世界各國對社會保險基金的管理有不同的類型，有政府部門直接管理，有社會保險基金會等公共機構管理，也有私營機構管理等不同的形式[2]。社會保障項目按照不同的類別，管理方式或側重行政管理，或側重資金保值增值管理，或側重監(jiān)督管理，主要依據(jù)該項社會保障的具體目的和設計[3]。除極為特殊的私營機構管理形式外，對社會保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負責立法和制定政策，而且直接設置機構管理醫(yī)療保障基金。社會自治管理是指基金管理業(yè)務由非政府組織承擔，政府只負責立法、對政策實施提供指導和監(jiān)督，負責基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨立機構，其性質可以是基金會、董事會、委員會、理事會等[4]。政府直接管理醫(yī)療保障基金的典型國家是英國。英國是由衛(wèi)生部將資金分配給地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務基金的全科醫(yī)生。地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務基金的全科醫(yī)生作為需方的代表人和守門人，在一定區(qū)域內向公立或私立的醫(yī)療機構購買服務。持有衛(wèi)生服務基金的全科醫(yī)生不僅掌握衛(wèi)生費用的預算，而且還可以選擇購買衛(wèi)生服務。由于全科醫(yī)生被允許保留其剩余下來的經費，因此形成了較好的經濟激勵。持有衛(wèi)生服務基金的全科醫(yī)生在為其注冊病人提供基本醫(yī)療保健服務、選擇醫(yī)院并實施轉診、控制醫(yī)院醫(yī)療服務費用和提高居民醫(yī)療服務資源利用效率等方面發(fā)揮著極為重要的作用，成為了衛(wèi)生服務的“守門人”。實行社會自治管理的典型國家是德國。德國社會醫(yī)療保險基金由按照區(qū)域和行業(yè)來設立的不同組織管理，包括普通地方醫(yī)療保險組織、手工業(yè)同業(yè)工會醫(yī)療保險組織、企業(yè)醫(yī)療保險組織、補充醫(yī)療保險組織、農業(yè)醫(yī)療保險組織、聯(lián)邦礦工醫(yī)療保險組織和海員醫(yī)療保險組織等醫(yī)療保險組織，均屬于社會自治組織。各醫(yī)療保險組織由雇員和雇主代表組成的委員會實行自治管理，并由醫(yī)療保險基金負責資助運行。各醫(yī)療保險組織分別組成聯(lián)邦醫(yī)療保險聯(lián)合會及州醫(yī)療保險聯(lián)合會，負責行業(yè)管理和監(jiān)督，并代表各級醫(yī)療保險組織與醫(yī)療服務提供者的協(xié)會組織進行保險基金支付方式和支付預算的談判。德國自治組織在衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中發(fā)揮著核心作用，如有代表保險機構的法定保險機構聯(lián)盟、代表醫(yī)院的醫(yī)院聯(lián)盟、代表醫(yī)生的醫(yī)生聯(lián)盟以及代表公眾的工會組織等。德國醫(yī)療保險采取的是國家監(jiān)督下的自治管理、協(xié)商談判的體制。醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療服務機構均通過行業(yè)協(xié)會制定各自標準與規(guī)范，并實行自我管理。醫(yī)療保險的運行建立在自治雙方通過談判確定的協(xié)議上。政府和各種自治性組織的分工與協(xié)作，一是避免了政府管制過度導致效率低下等問題；二是發(fā)揮專業(yè)組織的業(yè)務優(yōu)勢，減少信息不對稱；三是通過自治組織之間的自主協(xié)商，統(tǒng)籌協(xié)調各方面的利益關系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫(yī)療保障基金，優(yōu)點是執(zhí)行醫(yī)療保障政策有力，政府對醫(yī)療保障基金具有很強的調控能力，同時借助行政控制手段，能實施有效的監(jiān)督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機構主導醫(yī)療保障基金管理，大多數(shù)醫(yī)療服務提供者只能依靠競爭公立醫(yī)療保障經辦機構的醫(yī)療服務合同才能得以生存，因此公立醫(yī)療保障經辦機構可以對醫(yī)療機構實施有效的監(jiān)督和制約[5]。但政府直接管理醫(yī)療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機構的目標是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場對醫(yī)療保障基金實行獨立的管理；第二，由于涉及到多種價值判斷，公立機構的執(zhí)行績效難以度量；第三，公立機構有自己的偏好和利益，容易產生官僚主義，效率低下，對參保對象的反應性差；第四，公立機構控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來了政府機構和權力的膨脹。中國在社會保障制度改革中很早就強調過醫(yī)療保障基金管理與行政管理分開的原則，但從現(xiàn)實情況看，基金管理機構（經辦機構）并沒有完全與行政部門脫鉤，經辦機構對行政管理機構仍然有很強的隸屬關系，再加上行政管理機構對決策和監(jiān)督的主導權，導致的結果是醫(yī)療保障政策出于行政部門、基金管理權從屬于行政部門、監(jiān)督權同樣在行政部門。這種體制基本上是對傳統(tǒng)體制的延續(xù)，與政府管理對原來體制的路徑依賴、醫(yī)療保障制度改革和轉型的需要、政府承擔財政責任有關[2]。從20世紀90年代起，一些地方即開始探索將醫(yī)療保障中的全部或某些業(yè)務（如醫(yī)療費用審核、居民健康管理等）委托專業(yè)化的商業(yè)保險公司經辦，積累了豐富的經驗。近些年來，國內理論界要求對醫(yī)療（社會）保障基金進行自治管理的聲音比較強烈。一些人主張建立獨立于政府行政部門之外的、非盈利性的、獨立法人性質的醫(yī)療保險經辦機構，實行管辦分離。筆者認為這些都是代表著醫(yī)療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫(yī)療保障基金方式。社會自治管理、政府負責監(jiān)督的體制確實有一些優(yōu)點，如權力和責任相統(tǒng)一，具有很強的自我運行的能力等。但也不能對社會自治管理的優(yōu)勢過分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國具體國情中的某些不適應。根據(jù)世界銀行的研究，服務提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務的產出容易測量，就適宜由企業(yè)或由自治機構提供，反之應由政府提供。根據(jù)這一結論，醫(yī)療保障公共服務具有難以準確測量的特征，因此由企業(yè)或由自治機構可能存在問題。另外醫(yī)療保障基金管理過于獨立，也會導致政府對醫(yī)療保障基金的調控能力減弱，容易造成制度的剛性，對制度進行改革也比較困難。另外，醫(yī)療保障經辦機構管理的醫(yī)療信息具有很強的外部性，同時醫(yī)療保障基金管理與醫(yī)療服務體系的協(xié)調仍然需要在強有力的宏觀調控下才能實現(xiàn)。一般說，獨立的醫(yī)保基金管理服務要依賴于健全的法治環(huán)境、成熟的社會、嚴密的政府監(jiān)管等。中國采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細權衡。近些年來，一些轉軌國家的實踐表明，在市場發(fā)育不成熟、監(jiān)管制度不完善、缺乏問責制度以及透明度的情況下，公共服務型機構與政府距離太大可能會導致一系列嚴重的后果[6]。對于醫(yī)療保障這樣基金流量龐大的公共事務來說，基金若長期在政府管理體制之外運行，并也不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療保障制度建設的成果還不穩(wěn)定，社會發(fā)育還不成熟，醫(yī)療保障基金管理在相當長的時間里還要強調政府的主導作用，也有利于獲得社會支持。但政府主導并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫(yī)保行政管理機構不能既是基金管理政策的制定者同時又是基金管理的實施者，即應建立獨立于醫(yī)保行政管理部門的醫(yī)保經辦機構（機構性質不變）管理醫(yī)保基金，并按照準公共機構的形式運行。在堅持這個大前提下，可以用社會機制、市場機制來彌補政府功能的不足[7]。考慮到我國現(xiàn)行管理制度的現(xiàn)狀，醫(yī)保經辦事務可以由各級社會保險經辦機構承擔，但其獨立性要提高，也可以單獨建立醫(yī)保管理局，定位為事業(yè)單位。

一、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實踐探索。

國內關于醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實踐模式及其政策價值的分析和總結，有助于把握醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標定位。主要實踐模式：“一板塊模式”即新農合、城鎮(zhèn)居民與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一，城鎮(zhèn)機關、事業(yè)、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對象覆蓋企業(yè)、機關事業(yè)與靈活就業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，非城鎮(zhèn)戶籍人員綜合醫(yī)療保險的成都模式。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標選擇，決定和影響醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標包括近期目標、中期目標和最終目標。近期目標：解決新型農村合作醫(yī)療制度重復參保問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，機關事業(yè)單位公費醫(yī)療制度改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。中期目標：城鎮(zhèn)機關企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重大疾病保險制度。最終目標：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，重大疾病保險制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫(yī)療保障制度整合與體系完善基本目標的實現(xiàn)，并對醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動性、可持續(xù)、分步推進與一步到位相結合等原則。

二、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑

摘要:建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實現(xiàn)全民醫(yī)保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點,對當前試點地區(qū)運行過程中存在的問題進行了深入的剖析,在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞:城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構建;路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫(yī)療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索,我國的醫(yī)療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人,其中參保農民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區(qū))達到2448個,占全國總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國農業(yè)人口的85.7%。新型農村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農村穩(wěn)定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題,在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

摘要：

從開展商業(yè)補充醫(yī)療保險的背景、可行性分析及具體運營模式等方面對內蒙古自治區(qū)補充醫(yī)療保險商業(yè)化運作進行了研究分析。

關鍵詞：

補充醫(yī)療保險；商業(yè)化運作；研究

國家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中提出“鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險和多種形式的補充醫(yī)療保險，不斷滿足城鄉(xiāng)居民多種醫(yī)療保障需求”的要求，在這樣的背景下，全國各地都在積極嘗試開展商業(yè)補充醫(yī)療保險工作。補充醫(yī)療保險，是對基本醫(yī)療保險的補充，補充的主體包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險。建立和發(fā)展補充醫(yī)療保險制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，是建設和完善醫(yī)療保障體系不可或缺的部分，也是滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療保障需求的現(xiàn)實要求。

1開展商業(yè)補充醫(yī)療保險的背景

我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，2007年國務院又出臺了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號），至此，我國基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。但基本醫(yī)療保障水平相對較低的問題在不同地區(qū)不同程度地存在，一定程度上不能完全解決廣大公眾因病尤其是因大病返貧致貧的現(xiàn)狀。2009年3月17日，中共中央、國務院出臺了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），明確提出“鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險和多種形式的補充醫(yī)療保險，不斷滿足城鄉(xiāng)居民多種醫(yī)療保障需求”、“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”，明確了商業(yè)健康保險在國家多層次醫(yī)療保障體系中的重要地位和作用。

2011年，中共中央政治局常委、國務院副總理同志在全國深化醫(yī)改工作會議、國務院深化醫(yī)改領導小組第九次全體會議上講話時，再次對商業(yè)保險機構參與醫(yī)療保障體系建設的工作進行了強調，同志指出，“這次醫(yī)改的最大特點，就是區(qū)分基本和非基本。基本醫(yī)療衛(wèi)生的職責由政府履行，也可以由政府向市場購買部分服務；非基本醫(yī)療主要交給社會去辦，政府對醫(yī)療市場進行必要的監(jiān)管和調節(jié)”。2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），在“基本原則”和“承辦方式”等兩項內容中更是明確提到：要利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，由商業(yè)保險機構承辦大病醫(yī)療補充保險業(yè)務。這充分表明政府在完善醫(yī)療保障體系過程中引入市場機制的決心，并鼓勵社會力量舉辦選擇性的、個性化的醫(yī)療服務，以適應患者多層次、多樣化的醫(yī)療需求。

一、我國農村傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的問題

目前，我國農村醫(yī)療保障制度正處在調整和重構時期，它所面臨的形勢非常嚴峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

(一)原農村合作醫(yī)療制度的衰退

原農村合作醫(yī)療是社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫(yī)療體系，是社員群眾的集體福利事業(yè)。建國后，我國政府十分重視農村衛(wèi)生工作，農村逐步建立了三級(縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室)衛(wèi)生服務網絡，基本解決了農村“缺醫(yī)少藥”的問題。另外，從20世紀50年代中期開始，部分農村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障體系。合作醫(yī)療和三級衛(wèi)生服務網絡相互配合，在農村地區(qū)經濟發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病、看不起病的問題。我國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫(yī)療和農村衛(wèi)生服務網絡功不可沒。

然而，從20世紀80年代農村經濟體制改革以來，農村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴重的衰退。隨著集體經濟體制的解體，原有農村合作醫(yī)療制度所賴以生存的經濟基礎不復存在，于是農村合作醫(yī)療事業(yè)發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。絕大部分農民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障狀態(tài)。

(二)農民基本醫(yī)療保障問題尚未得到根本解決

改革開放以來，盡管各級政府為恢復合作醫(yī)療體系做出了很大的努力，但是成效不大。1998年衛(wèi)生部進行的“第二次國家衛(wèi)生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%，與80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但與70年代90%以上的合作醫(yī)療覆蓋率相比，有很大差距。這說明合作醫(yī)療的作用大大下降，相當規(guī)模的農村居民失去了社會或社區(qū)提供的集體醫(yī)療保障，不得不恢復家庭保障和自我保障。1998年城市居民自費醫(yī)療的比重為44.13%，農村居民自費醫(yī)療的比重達到了87.44%。通過上述數(shù)據(jù)的分析可以得知，我國農民基本醫(yī)療保障的問題很多，局勢嚴峻，未來一段時間必須通過各個方面的努力加大對農民基本醫(yī)療保障問題的重視，盡快促進新型農村醫(yī)療保障制度的建設，促進我國社會的和諧發(fā)展。

(三)對重建農村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足

摘要：在新醫(yī)改重點工作中，建設基本醫(yī)療保障制度處于第一的位置，但對醫(yī)療保障覆蓋全民這一終極目標而言，建設基本醫(yī)療保障制度只是過渡性的手段，需要繼續(xù)探索，思考城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化目標，并提出相應的路徑，繼續(xù)加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設，盡早實現(xiàn)全民覆蓋。

關鍵詞：基本醫(yī)療；醫(yī)療保險；醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)一體化

隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，部分地區(qū)已經整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療，但城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險依舊面臨籌資與服務缺乏動態(tài)性、城鄉(xiāng)分割、資源分散等問題，阻礙基本醫(yī)療保險的公平與發(fā)展。所以，探索切實可行的路徑，推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設和一體化發(fā)展，這對基本醫(yī)療保障的健康與進步有重要意義。

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的目標

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化指的是建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險體系，不分干部、職工、農民、市民和男女老少，讓全民享有基本醫(yī)療保險，滿足全民基本醫(yī)療需求，并做到人人平等。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險是惠及全民的一項工程，其一體化建設無法一蹴而就，分階段、分步驟完成目標是必然選擇[1]。其目標主要有普惠和公平，依次遞進。先是普惠，即城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險全覆蓋，人人享有基本醫(yī)療保障，解決好看病難和看病貴的問題，盡可能惠及全民；后是公平，建立適應社會經濟發(fā)展和醫(yī)療保障水平的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度，保證居民、職工、農民的參保條件、保障水平、待遇標準以及繳費標準、權利義務對等都一致，進一步縮小居民、職工、農民之間的基本醫(yī)療保險待遇差異，實現(xiàn)真正意義上的公平。

二、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的路徑建議

（一）調整醫(yī)療保險籌資與服務，優(yōu)化管理模式目前一些地區(qū)的基本醫(yī)療保險的經辦與管理機構已經整合，繼續(xù)優(yōu)化其管理模式是加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設的前提、基礎。隨著消費指數(shù)不斷增長，人們不斷釋放醫(yī)療服務需求，保障待遇水平越來越高，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化艱深晦澀需要建立對應動態(tài)籌資機制。例如在城市化建設程度相對較高的江蘇南通地區(qū)，當?shù)卦谌昵熬鸵呀泴崿F(xiàn)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的整合及統(tǒng)一管理，但為進一步優(yōu)化保險管理模式，應積極建立動態(tài)籌資調整機制，促使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和收入直接掛鉤，及時清理中央與當?shù)卣⒄c個人的醫(yī)療保險籌資責任，提升統(tǒng)籌層次，建立適應當?shù)亟洕l(fā)展水平的籌資機制，維持基金平衡。當然，網絡信息時代里的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設與管理離不開信息系統(tǒng)的支撐，各地區(qū)應及時建立信息化服務平臺，把整合新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療之后的保險經辦與結算等都納入醫(yī)療保障網絡，并不斷提高城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理信息化水平，建立基金決策分析、預警等系統(tǒng)，實時管理單位及個人的繳費、醫(yī)生醫(yī)療、參保人員就醫(yī)等。例如應從基層醫(yī)療保險經辦服務平臺借力，加大一體化宣傳力度，在基層各街道、鎮(zhèn)、村等設立基本醫(yī)療服務網點，方便參保人員就近辦理業(yè)務；向基層有針對性地下沉業(yè)務，專門設立醫(yī)療保險經辦窗口，并配備管理人員，定期加強培訓，確保其發(fā)揮為參保群眾服務的效能；定期檢查基層醫(yī)療保險經辦業(yè)務，及時發(fā)現(xiàn)問題、大力整改，同時定期相應的整改報告，加大管理力度，更好地發(fā)揮基層醫(yī)療保險經辦服務功能。

（二）建立監(jiān)督管理與處罰機制，加強監(jiān)督管理醫(yī)療保障部門給醫(yī)院制定定額，這意味著醫(yī)院要盈利，剩余部分只能由群眾自費，如果超定額，那么多接受一位醫(yī)療保險患者，就會多損失利潤，這對患者就醫(yī)極為不利。這就需要管理部門和醫(yī)院都從患者的角度劃分權限，不能盲目一刀切，保證患者享受優(yōu)質醫(yī)療服務，有效解決看病貴的問題[2]。尤其是要加強對醫(yī)院的監(jiān)管，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的公平性，加快一體化進程。例如針對患者投訴，應發(fā)現(xiàn)一起就嚴厲查處一起，并落實定期通報制度，公示醫(yī)院違規(guī)操作，對外向參保人員公布，對內向上級主管部門通報，決定是否把對應醫(yī)院納入誠信定點醫(yī)療保險機構；從醫(yī)院利益出發(fā)，合理制定定額處罰方案，堅決對違規(guī)操作行為給予扣除定額的處罰；加強對醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督和管理，雖然醫(yī)療保險經辦機構屬于監(jiān)管部門，但不得監(jiān)守自盜，為防止權力腐敗，應強化新聞輿論監(jiān)督、群眾監(jiān)督，專門設置內部控制風險機構監(jiān)督醫(yī)療保險經辦機構用權者，確保其在陽光下行使權力。針對醫(yī)療保險基金也應嚴格執(zhí)行監(jiān)督機制，繼續(xù)加大監(jiān)督管理力度。因為醫(yī)療保險基金是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的生命線，是構建和諧社會的穩(wěn)定器、安全網，加強醫(yī)療保險基金運行的監(jiān)督，保證其安全運行已迫在眉睫。從當下醫(yī)療保險基金監(jiān)督情況可以看出，應及時把個人繳費和各級財政補助資金都納入城鄉(xiāng)社會保障基金財政專戶，嚴格實行專戶存儲與管理、收支兩條線管理，并針對醫(yī)療保險基金建立完善的信息披露制度、監(jiān)督機制，定期公示使用醫(yī)療保險基金的情況，接受社會的廣泛監(jiān)督。