1．體檢醫護人員的基本情況:受調查的50名體檢醫護人員中，男性13名，女性37名，年齡21～56歲，平均年齡(29．8±6．9)歲。醫生20名(40%)，技士15名(30%)，護理人員15名(30%)。大專及本科學歷占82%，中專學歷占18%。工齡≤5年的占32%，16年以上工齡的人員僅有10%。高級職稱人員較少，僅占6%，初中級職稱人員分別為38%、56%。調查顯示，68%的醫護人員急救知識來源于學校課本，通過自學和培訓獲取知識更新知識的人員僅為26%及6%。見表1。

2．體檢醫護人員急救知識和技能掌握情況:調查顯示，急救知識考核中，我院從事體檢工作的醫護人員急救藥品、器材、應急預案、心肺復蘇、止血包扎、轉運傷員6個方面問卷正答人數分別為62%、48%、48%、66%、54%、72%。其中，醫生在急救藥品、心肺復蘇、止血包扎、轉運傷員方面正答人數超過60%;技士在以上6個方面正答人數均低于60%、護士在應急預案、心肺復蘇、止血包扎、轉運傷員方面問卷正答人數超過60%;在急救技能操作考核中，醫護人員在心肺復蘇術、氣管插管、除顫儀、止血包扎、轉運傷員方面正答人數分別為62%、48%、40%、48%、62%。其中，醫生在心肺復蘇、止血包扎、轉運傷員3個方面正答人數超過60%;技士在以上5個方面正答人數均低于60%，護士在心肺復蘇、止血包扎、轉運傷員3個方面問卷正答人數超過60%。在急救知識及技能考核中，醫生組的得分均高于護士組和技士組，護士組得分亦均高于技士組，且三組人員得分之間兩兩比較差異均具有統計學意義(P＜0．05)。見表2。

需改變體檢醫護人員的急救觀念，重視知識和技能的提升:本次調查發現，多數體檢醫護人員認為急救是急診科和臨床醫護人員涉及的工作，而體檢工作的重點和重心應是日常的健康體檢和健康管理。這種觀念首先忽視了健康體檢作為公共醫療區域存在的醫療風險和發生意外事件的可能，其次也忽視了意外事件發生時“第一目擊者”的重要作用。由于體檢者對體檢流程不了解、環境不熟悉，體檢過程較長、勞累、饑餓、焦急等，體檢過程中出現意外事件是比較常見的。體檢醫護人員需要在第一時間快速反應，采取及時、有效的急救措施，為患者贏得寶貴的搶救時機。從表1發現，體檢醫護人員平均年齡在35歲左右，職稱及學歷均較低。

以中級和初級職稱人員為主，高級職稱人員僅3人。中專學歷有9人，本科及大專學歷人員占82%，無研究生學歷。職稱和學歷的滯后以及急救觀念的淡薄，導致了醫護人員在急救相關知識獲取途徑中顯得落后和不足。調查顯示，68%的醫護人員表示急救知識來源于學校教育，有26%的人員通過自學途徑獲取新知識，只有6%的醫護人員通過各種形式的培訓更新知識。由此可見，體檢醫護人員不但不重視急救知識和相關技能的學習，在從業過程中大部分人員還在啃老本，沒有通過有效的繼續教育和培訓拓寬學習途徑，做到更新知識提高技能。因此，改變體檢醫護人員的急救觀念，更新急救知識，提高急救技能，加強培訓與學習是當務之急。

需建立有效的培訓機制，分專業分層次進行急救知識及技能訓練:本次調查顯示，醫護人員的急救知識及技能掌握普遍欠佳，醫生、技士、護士的平均得分為(78．78±1．013)，(53．27±1．655)，(68．83±1．441)分，且三者之間差異均具有統計學意義。其中，醫生在急救知識和技能得分上與技士和護士相比占有一定優勢，具體來講，醫生在急救藥品相關知識及氣管插管得分上有明顯優勢，這可能與臨床工作中藥品使用及氣管插管多數由醫生操作有關。而心肺復蘇及其他急救知識與技能成績比較，醫生和護士之間無統計學差異，推測為醫生與護士在校均學習過《急診醫學》，加之平常工作中接觸搶救患者的機會都較多，對心肺復蘇等急救技能較熟悉，因而得分接近。通過統計還發現，醫生與護士急救器材及除顫儀的使用正確率均較低，提示體檢醫護人員在某些急救技能中有相對薄弱環節，其原因可能與臨床操作較少有關。但前兩者所有急救知識與技能的考核成績均高于技士，且差異具有統計學意義。分析原因可能與醫技人員參與臨床急救機會少，且參加工作后未經過急救相關知識的再培訓而得分不如醫護高，這表明職業分工的不同導致知識體系的差異。但事實上，作為大型醫療機構的體檢中心，隨時可能接觸到需要接受急救服務的體檢者，而急救又是一項強調團體合作的工作，因此，作為體檢中心的各類醫護人員均應全面掌握各項急救知識與技能。

急救作為搶救危重患者的一種重要手段，被普遍認為是所有醫務人員都需要掌握的重要知識。而心臟驟停(suddencardiacarrest，SCA)是臨床急救中最嚴重的急癥，對心臟、呼吸驟停患者采取及時、有效的措施可以明顯提高其生存率。對應急、突發意外事件的反應速度和處置能力可體現出醫院的管理水平和綜合實力。因此，體檢醫護人員應該定期接受規范的急救知識和技能培訓，并建立有效的培訓機制，分專業分層次進行，注重理論知識與實踐相結合，以全面提高急救水平及應急處置能力，保障人民群眾的生命安全。

作者：謝桃李文華單位：中山大學附屬第五醫院

1教學內容與方法

1.1內容

通過傷情評估、搶救生命、請示匯報、及時分流等環節學習如何實行撿傷分類、正確啟動應急響應等級，做到職責明確，救治有序、高效。

1.2方法

理論講授與應急演練相結合，設定不同傷情等級5例患者的臨床資料，培訓如何正確實施批量創傷急救流程，并及時總結匯總問題，使急救流程得到不斷優化。

2批量創傷急救中應掌握的關鍵流程

2.1撿傷分類及患者標志

撿傷標志應具有醒目、共識、統一的特點，國際上將撿傷標志稱為“標簽”，我國稱為“傷票”。目前，國際通行的分類標志統一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標簽，分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴重，隨時可致生命危險，需立即進行搶救；“黃色”代表傷情嚴重，應盡早得到搶救；“綠色”表示傷情不嚴重，可容稍后處治；“黑色”代表已經死亡。根據傷票不同進行分區救治，設立搶救區、外科治療區、候診區等。當創傷患者到達后，根據撿傷情況將4種顏色的分類標記貼于創傷患者左上臂，并同時以編號代替創傷患者姓名，以001、002、003……排序，登記性別（因姓名、年齡、身份證號在初診時往往信息不全），填寫創傷患者編號牌，貼于創傷患者胸前，隨創傷患者流動到不同的臨床或醫技科室，以便對創傷患者進行快速識別。

為鞏固我縣降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目（以下簡稱“降消”項目）成果，不斷提高婦女兒童健康水平，努力實現2001—2010年婦女兒童《兩綱》健康目標，特制定2008年“降消”項目培訓計劃。

一、組織管理

㈠縣衛生局負責培訓的管理和監督指導工作。

㈡項目技術指導組和督查組負責項目培訓和專項技術工作的實施、監督和指導。

㈢鄉鎮應根據本方案的要求并結合當地的實際情況，制定鄉鎮培訓計劃。

二、培訓目標

通過對各級行政管理人員、各級醫療衛生機構婦幼衛生相關人員的培訓，全面深入學習項目相關文件，理解項目內涵，強化對孕產婦的綜合管理能力，提高產科技術服務水平，從而降低全縣孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風，提高婦女兒童的健康水平，推進全縣婦幼衛生事業同社會經濟協調發展。培訓具體要求達到以下指標：

㈠縣、鄉、村三級項目管理及業務人員降消知識培訓率達100%；

《內科雜志》2014年第五期

1資料與方法

1．1方法2012年1至6月按傳統的方法對搶救推車進行管理，2012年7至12月采用五常法進行管理，五常法的具體步驟如下:

1．1．1組織培訓先由護理部組織全院護士長進行五常法管理培訓，到五常法運用較好的醫院參觀學習，找到差距，再由護士長組織全科護士進行培訓，使全院臨床護士培訓率達到100%，做到統一認識，全員行動，以達到預期目的。

1．1．2成立五常法審核小組由護理部主任、各科護士長組成五常法審核小組，制定全院搶救推車審核標準、檢查評價表。各科根據需要建立搶救推車內藥品、物品種類、基數、統一標識等。

1．1．3五常法實施第一步常組織，指全面檢查和整理搶救推車內藥品、物品，把需要和不需要的東西分開，并及時清理;第二步常整頓，指將需要的藥品、物品明確分類，做到整齊擺放、定格定位和定量擺放;第三步常清潔，指清除搶救推車內的一切臟污，并及時掌握存在的問題;第四步常規范，指規范物品檢查、維修、保養及制定明確的制度;第五步常自律，指人人清楚自己的責任及范圍，依規定行事，養成良好的習慣。具體實施步驟如下:

1．1．3．1常組織各科護士長帶領護士對各自科室搶救推車內藥品、物品進行全面檢查，判斷需要和不需要的物品，對空的藥品與小儀器包裝盒進行清除，調查藥品、物品使用頻率，根據需要程度分類、分層管理，將使用頻率最高的藥品、物品放在搶救推車上層最順手的位置，使用頻率低的物品放在搶救推車中、下層;建立搶救推車管理制度與檢查登記本;護士長負責組織對科內護士進行急救藥品知識與搶救配合能力培訓。

1．1．3．2常整頓搶救推車內藥品、物品根據科室情況固定基數，固定位置，標識統一、清楚，近6個月到有效期的藥品用紅色記號筆在藥瓶上做醒目標識以便先用，近3個月到期的藥品拿到藥房提前進行兌換，已到期的藥品及時清除，需要冷藏的急救藥及時放入冰箱。值班護士搶救患者時使用的藥品、物品及時進行清潔補充、消毒、整理、歸位并登記，專管護士每周大檢查一次，檢查后可將搶救推車常用藥品、物品箱體部分用封條封起來，如有使用每班一看即知，便于重點檢查補充。護理部每月不定期抽查一次。

1執行醫囑潛在法律問題

醫囑通常是護理人員對患者進行施行診斷和治療措施的依據。在院前急救對患者的搶救過程中，都是執行口頭醫囑，由于是急救，所以護士往往急于操作搶救，對醫生下達的醫囑立即執行，這樣就存在安全隱患，對藥物、劑量等不能做到100%的準確，因此兩名護士復訴，或者對醫生復訴一遍再執行，即可完全避免差錯事故的發生，否則一旦因此引起糾紛，醫護會共同承擔法律責任。

2疏忽大意與瀆職

在搶救過程中，護士有時對自己的技術過于自信，往往容易出現差錯，例如有的藥物產地不同，劑量也不同，護士有時按前一批號的藥物劑量去執行醫囑，往往造成用藥不足或過量，或者急于處置，藥物抽吸不凈，從而達不到治療效果，引起法律糾紛，特別現在隨著優質護理服務的開展，有的藥現用現取，這樣難免不了把不同的藥裝在一個盒子里，護士如果疏忽大意，只看外包裝而不去仔細檢查藥物，造成錯誤用藥，特別是低年資、工作經驗不足的護士，護士長應勤于告知，常檢查，常指導。因此，對于這種潛在的法律問題是最容易解決，也是最容易犯的錯誤，只要護理人員工作中認真查對，即可100%的避免此類錯誤的發生。

3與護理記錄單有關的法律問題

在院前急救中，由于都是對患者進行急救，而醫囑與搶救記錄要在搶救后6h內補充完整，病情急，搶救急，這樣對護理人員提出了極高的要求，不僅要能準確的回憶整個搶救過程，還要對搶救用藥，患者的反應等詳細、準確復原，這樣才能保證搶救記錄的真實、準確、完整性。有的護士會疏忽把時間記錯，把藥物安瓿丟棄，或者不能詳細回憶患者的用藥后反應，搶救結果等，導致記錄單不完善，容易給法律糾紛帶來證據，那么，在搶救過程中，隨時兩人復訴，保留安瓿，搶救后醫生及時下達醫囑，護士及時補寫搶救記錄，避免遺漏重要的癥狀和體征。這是一個不容質疑的原則。護士長有必要對這方面存在的隱患進行安全演練，加強管理，杜絕此類事件的發生。

4護士法律知識缺乏，自我保護意識差

在現實中，護士面對護理糾紛時會束手無策，面對查案人員的提問不知道怎么說，往往會因此造成更壞的后果，有時也會缺乏證據意識，不知道什么是證據;該封存哪些資料，怎樣封存;怎么保管和啟封，以致許多該勝訴的案件，由于無有力證據而敗訴。那么針對這種法律觀念淡泊，需要進行一些座談，幻燈片、科普片觀看，一些案例剖析，從中總結經驗，提高護士的法律意識，從而在工作中，在出現糾紛時能沉著應對，用法律武器保護自己，降低醫療糾紛的發生。

1不安全因素分析

1．1患者因素

急診科重癥患者多，發病急驟、病情復雜且兇險，患者及家屬常常無思想準備，心情焦急，對醫護人員的期望值高；患者在急診科治療時間短，護士與患者接觸時間少、不能全面了解患者的病情；急診科的醫生和護士都重視對患者的急救處理，無暇顧及患者及其陪伴的焦慮心情；急診患者多時醫護人員往往按預檢分診次序進行急救，而患者及家屬認為自己的病情最重應立即得到護士的關注和急救，由于急診工作的特點往往不能滿足病情稍輕的患者要求；有的患者家屬對護理人員不禮貌、不理解、不合作。這些都導致護患關系緊張，容易引發護患糾紛。

1．2環境因素

急診科是一個特殊的地方，環境較普通科室復雜，酗酒、斗毆、中毒、吸毒、交通事故等導致的患者非常多見。由于24h全天候開放，工作環境嘈雜，來自患者的呻吟聲、急救電話鈴聲、監護儀及呼吸機報警聲和頻繁的人員流動等的噪音不斷。復雜的環境、特殊的服務對象可能對護_十=的人身安全造成傷害或威脅，導致護士工作時分心、縮手縮腳等護理不安全現象的發生。

1．3管理因素

管理機制不夠完善，要求不嚴，履行管理者的職責不認真，護理質量、崗位責任把關不嚴和急診護理人員的繼續教育培訓不夠等都是急診護理不安全因素。

1．4人員因素

1結果

210名調查對象中，女性占29．5％，男性占29．5％，社區醫師中最高學歷為碩士占11．4％，本科學歷占66．7％，大專學歷占13．8％，中專及以下占8．1％。關于未能參加技能培訓的原因（多選）：人員緊張沒時間占39．0％，不知道培訓信息占22．0％，缺乏培訓經費21．0％，其他原因占18．0％。接受繼續教育，參加住院培訓占30．0％，全科培訓占18．0％，急救專項培訓占53．0％。半脫產培訓（如周末班）占11．0％，全脫產培訓占12．0％，短期專項技術培訓30．0％。社區醫師獲取急救理論知識的主要來源（多選）：帶教老師57．6％，書籍53．8％，同行交流42．3％，雜志26．6％，會議24．7％，媒體14．7％。獲取急救實踐技能的主要方法（多選）：臨床實踐88．6％，模擬訓練11．9％，計算機虛擬1．0％，其他4．7％。參加過的培訓總體效果：效果很差2．0％，效果較差2．0％，效果一般63．0％，效果較好24．0％，效果很好9．0％。社區醫師如下次有機會參加急救技能培訓（多選）：愿得到短期專項培訓占56．6％，半脫產培訓占41．9％，全脫產集中學習占13．8％。

社區醫師的年齡、性別、學歷、及所學專業在繼續醫學教育的參與率方面：20～30歲有72．6％愿意參加，31～39歲有69．9％，≥40歲有53．8％；男性有72．6％愿意參加，女性65．6％；碩士有70．8％愿意參加，本科有75．7％，大專有55．2％，中專有52．9％；臨床醫學有72．4％愿意參加，影像及其他有63．0％。社區醫療衛生技術人員對臨床常見病、多發病的綜合急救技能的理論熟悉掌握并理解的占74％，培訓需求占89％；單項急救技能掌握并理解的占69％，培訓需求高達90％；綜合急救病例熟悉掌握并理解占78％，培訓需求占86％。

2討論

2.1社區醫師急救技能培訓的迫切性本調查結果顯示，重慶市社區醫師的年齡、性別、學歷及所學專業與所學專業在繼續醫學教育的參與率均無明顯差異；大部分社區醫師對所列急救知識及技能雖可以掌握并理解，但絕大多數社區醫師仍感到自身急救知識和技能的不足或知識老化，渴望學習新的、涉及學科更廣的急救理論知識與技能訓練。造成目前培訓教育不足的原因考慮可能有：社區基層執業（助理）醫師與其服務人口之比很低（約為0．80‰和0．39‰），導致“沒有時間”參加繼續教育；社區醫師大多是剛畢業不久的醫學生，但目前醫學院校大學生很缺乏急救知識和技能訓練。在當前社區全科醫生的醫療行為中，對臨床急救技能培訓的需求較高，尤其在我國社區基層衛生技術現有人員的素質水平是醫療保健質量的關鍵的現狀下，加強急救知識與技能的培訓與教育，對解決社區醫療的現實問題、提高社區健康服務水平更顯迫切。

2.2社區醫師急救技能培訓中存在的問題與思考

2.2.1缺乏健全的社區醫師急救技能培訓體系近些年隨著城市衛生服務體系的變革，我國社區衛生服務中心蓬勃發展。但由于歷史的原因，社區醫師廣泛缺乏規范化培訓，醫療服務水平不令人滿意。且各地崗位培訓發展不平衡，與歐美及澳大利亞的全科醫師培訓計劃相比還有很大差距。隨著社會人口老齡化，社區人群的疾病譜也發生了變化，如慢性病發病率、院前心臟驟停的發病率逐年增高等，陳舊的培訓體系無法跟上疾病譜的變化。例如院前心臟驟停后，重要臟器對缺氧缺血的耐受時間極其有限（大腦4～6min），因此有效的現場急救至關重要。如果患者能夠得到恰當有效的處置，則大多數患者可以搶救成功。然而通過調研發現，社區醫師普遍缺乏系統、規范的（如符合國際心血管急救指南的）急救技能訓練，這也可能是我國院前急救搶救成功率很低的重要原因。目前，我國社區醫師的臨床綜合急救技能培訓體系中有兩個重要內容需加強建設。

2.2.2缺乏適合社區醫師需求的急救技能培訓課程目前我國建立全科醫學系的醫學院校，大多沿用臨床醫學本科教材及教學模式，缺乏適合社區醫師需求的培訓課程，而針對急救技能的課程就更加缺乏，其涉及范圍僅限于心肺復蘇等很有限的基本技能。而培養目標需要達到的是提高綜合的急救理論知識及技能。例如對于腦梗死一類的急癥，在做社區服務時如何進行預防宣教、有哪些預防措施、在疾病發生的最早期，如何進行快速診斷和鑒別診斷、應在什么“時間窗”內進行怎樣治療才能獲得最佳預后、患者在院內治療結束回到社區后該如何進一步實施康復、保健等問題。因此，需要建立適應疾病譜變化和公共衛生發展的社區醫師急救技能培訓課程，這樣才能真正做到為患者救治贏得寶貴的時間，才能真正做到通過系統的社區醫療提高急癥預后水平。

摘要：現在醫患關系總體表現為供需失調，供小于需，需要培養大批臨床醫生，并使其接受規范化培訓，這導致臨床醫學教學任務繁重。我們發現傳統的臨床醫學教學已不能滿足現在醫學教學的需要，情景模擬教學應運而生。就情景模擬教學法在臨床醫學教學中應用的理論基礎、應用現狀及存在的問題與思考進行綜述，為下一步情景模擬教學實踐提供依據。

關鍵詞：臨床醫學；情景模擬教學法；能力培訓

伴隨著我國醫療衛生體制改革進程的不斷推進，我們在人民健康方面取得了一定成績，但是一些社會問題也隨之產生，我國醫患關系從未像現在這樣緊張，醫患矛盾一觸即發，再者由于患者對醫護人員的期望值不斷提高，人們不單單只需要身體上的康復，還需要心靈上的慰藉，這就要求醫護人員接受更全面、更積極、更有效的培訓，為患者的健康服務。臨床醫學教學在整個臨床實踐活動中占據著重要的位置，它不但能夠為學生提供豐富的學習實踐機會，豐富學生及醫護人員的知識，同時對于醫院的正常臨床活動也具有積極的意義，使醫務人員規范操作、提高相關技能，更為重要的是為我國臨床醫學事業培養了大批具有臨床技能的人才。由于臨床醫學教學內容復雜，為確保取得良好的教學效果，許多課程應在真實環境下教學（如理論性、實務性、技術性課程），但傳統教學方法很難滿足此要求。隨著管理思想與信息技術的發展，人們發現，情景模擬教學能夠解決上述難題。

1情景模擬教學法簡介

情景模擬教學法與傳統課堂教學法有著很大的不同。在傳統教學模式中，通常以教師為中心，從書本到書本、從概念到概念、從理論到理論，關注的是向學生灌輸了哪些知識，很少考慮到學生吸收了哪些知識，學生積極性如何，是否自愿，導致教學與學生實際脫節、與教學意義脫節，忽視了學生學習潛能的開發以及思維的形成；導致學生學不深、學不透、學不懂，甚至不會運用學到的知識去解決實際問題。情景模擬教學法是教師根據教學內容和教學計劃，有針對性地設計情景，并讓學生扮演情景角色，模擬情景過程，讓學生在高度仿真的情景中獲得知識和提高能力的教學方法[1]。情景模擬教學法為學生創設了工作情景，具有傳統課堂教學無法實現的實踐性和優越性，它是從病例分析法中派生出來的一種極具實踐性和操作性的教學方法，實質上是病例教學法的延伸。在情景模擬教學中，師生之間或者學生之間進行模擬臨床實踐操作練習，這種模式的最大優勢是節約教學資源、場地以及人力等，同時有助于臨床教學質量的提高[2]。情景模擬教學法可總結為以下4個步驟：（1）準備情景模擬材料，創設情景環境；（2）進行情景分析；（3）情景模擬實踐，進行知識內化；（4）課后指導總結，延伸鞏固提高。

2情景模擬教學法在臨床醫學教學中的應用

醫學教育由學校醫學教育、研究生（畢業后）醫學教育和繼續醫學教育3個連續統一的部分組成。醫學生（包括本科生、研究生、博士生）在結束學校醫學教育之后，進行臨床實習及規范化培訓，在此過程中掌握基本的行醫技能，這個階段也是醫學生形成臨床思維、鞏固臨床知識的黃金階段。為提高臨床醫學教學效果，許多醫學院校、醫院的各個臨床教研室引入了情景模擬教學法。

2.1情景模擬教學法在臨床麻醉學教學中的應用