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摘要：醫養結合目前是國際養老模式的趨勢，但是在當前養老體制機制不完善、政府財力有限、養老資源短缺、養老供給能力不足的情況下，需要在政策層面、管理層面、操作層面遵循“醫養結合”養老服務模式發展的規律，因地制宜地規劃“醫養結合”發展戰略，完善多層次長期照護保障體系，進一步促進醫養結合養老事業的發展。

關鍵詞：醫養結合；養老服務；路徑

2016年，我國60歲以上老年人口為2.3億，占總人口的16.7%[1]；2017年年末，60周歲及以上人口2.4億人，占總人口的17.3%。預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%[2]；2050年，我國60歲以上老年人口將為4.5億，占總人口的34%，進入重度老齡化階段[3]。整體而言，在21世紀，中國的人口老齡化程度將一直維持在一個較高的發展水平，人口老齡化已成為我國一個極為嚴峻的社會問題，嚴重影響著我國社會、經濟等各方面的發展。解決中國老齡化的問題單靠哪一方面的力量是不夠的，需要各方努力，需國家、社會和家庭相互結合。我國政府相繼的《“十三五”健康老齡化規劃》《關于做好醫養結合服務機構許可證工作的通知》《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》等相關文件中均有指出，推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭，推進基層醫療衛生機構和醫務人員與社區、居家養老結合，與老年人家庭建立簽約服務關系，為老年人提供連續性的健康管理服務和醫療服務。并提出到2017年，80%以上的醫療機構要為老年人提供掛號、就醫等便利服務的綠色通道；50%以上的養老機構能夠以不同形式，為入住老年人提供醫療衛生服務[4-5]。醫養結合是全世界公認的較為理想的養老模式，它創新實現醫療與養老資源的有機結合，能給老人更多的歸屬感和認同感。筆者以《“十三五”國家老齡委事業發展和養老體系建設規劃》為政策指導，結合浙江金華金東區居家養老服務中心的具體情況，在政策層面、管理層面、操作層面遵循“醫養結合”養老模式推進中所應具備的條件，優化醫養結合養老服務的路徑。

一、醫養結合的現狀

截止2017年底，金華全市60歲及以上老年人口102.84萬人，占總人口的21.19%。其中65歲及以上人口66.02萬人，80周歲及以上15.04萬人；失能老人22338人，半失能老人57122人[6]。金華市本級60周歲以上老年人21.26萬人，占總人口的21.87%，高于全市平均水平。其中80周歲以上老人3.2萬人，占老年人口總數的15.15%[7]。而婺城區、金東區兩區之一的金東區，60周歲及以上老年人6l300多人，占該區戶籍總人口數的19.3%；70周歲及以上老人25300多人，占老年人總數的41.3%；80周歲及以上老人8647人，占老年人總數的14.1%[8]。金華全市老年人口以每年4%左右速度遞增，呈現出基數大、增長快、高齡化、空巢化比例高的趨勢。截至2017年12月，金華市城鄉社區居家養老服務中心3100余家；養老機構173家，擁有床位37000余張，每百名老人擁有床位數約3.7張。金華市本級現有養老機構28所，其中，內部設有醫務室的3所，與市相關醫院合作的有14所，共有養老床位7568張。真正實施“醫養結合”以醫療護理為支撐，對失去生活自理能力、高齡、多病老年人提供醫護養老的有4家：金華市養老保健護理院、金華市第五醫院康復治療中心、金華市中醫院老年病房、金華市廣福醫院老干部病房[5]，這4家單位將醫療、護理、養老、康復融為一體，可享受醫保報銷政策。金華金東區現有居家養老服務中心292家，保障金東區7300多高齡老年人最期盼的基本需求，服務輻射4萬多人[8]。養老服務中心結合實際，落實一名醫療保健責任人，每日定時抽出1～2小時的醫療保健服務時間，每月或每兩個月一次慢性病隨訪，每季一次老年健康講座，每半年一次集中義診，每年一次免費健康體檢，提供一站式健康咨詢服務。金東區60歲以上的老人在養老過程中，按照老年人不同需求，享受到優質、便捷和可承受的健康醫療和生活照料服務，保證了各種服務指標和補貼標準等梯度政策的落實。

二、醫養結合養老面臨的困境

醫養結合是指醫療衛生與養老服務相結合，面向居家、社區和機構養老的老年人，在日常養老、生活照料的基礎上，提供所需的醫療衛生相關服務[5]，達到資源共享和優勢互補，能滿足老年人多層次、多樣化的健康養老服務需求，集“醫、養、護、康”四位一體的服務。金華市金東區真正實施“醫養結合”的4家機構經過幾年的實踐，其發展的瓶頸和問題也清楚地顯露出來。

（一）醫養結合服務的體制機制不健全

法律、法規體系不完善，政策紊亂，缺乏統一的管理標準；相關政策未能聯動，造成養老照料和醫療服務“片段化”和管理“部門化”的問題；出現服務體系割裂、服務管理鏈條斷裂等現象。普通的養老機構是由民政部門審批和管理，但醫療、護理及康復涉及國家衛生健康委員會、中醫藥局部門，而醫療報銷則又由人社部門管理，各部門缺乏橫向協同的組織體制，難以形成醫養互補的供給序列。如金東區居家養老服務中心目前的運行，政府表現出了相當的強勢，而民眾的參與熱情，社會和市場力量的導入卻是相當有限。這也不符合國家治理體系和治理能力現代化的新要求。應該通過政策的撬動、機制的創新和平臺的打通，盤活家庭養老和社會組織養老資源，讓市場在資源配置上起決定性的作用，并使各種平臺實現有機的互動融合。

（二）醫養結合服務的資金保障體系缺失

政府投入有限，缺乏整合性制度化財源、各級財政投入比列不合理、多方配套不到位、醫保支付方式和階梯式服務沒有實現有效對接。傳統的養老機構“養老不醫護”，醫療機構“治病不養老”，醫保基金付“醫”不付“養”，所以生活照料服務和醫療護理報銷是割裂的。老年人長期護理保險制度的缺失，難以激勵社會資本的融入，相關主體的利益訴求未達成共識和有效整合，導致醫養結合陷入困境。目前，農村居家養老服務中心的資金投入，一般采取政府財政資金投入為主體、社會捐助和村級集體經濟為輔助。如金東區政府財政對養老服務中心的，硬件建設實行一次性補助，按人頭提供餐員補助，村集體進行伙食補助，老年人個人繳納一定費用。這些資金僅可以維持老年食堂的運轉。對于那些長期生病臥床的失能老年及重度殘疾老人無法長期提供送餐服務、日常照料及康復護理等服務[9]。

（三）醫養結合服務與現實需求脫節

缺乏多學科跨專業的服務團隊，對醫養結合執行計劃和方案沒有科學統籌規劃，資源分散；養老照護需求服務沒有統一評估標準，難以提供適宜的服務，降低了醫養結合資源的使用效率。從事養老服務人員素質參差不齊、整體層次偏低、流動性大，絕大多數沒有經過正規的專業培訓，專業的養老護理人員寥寥無幾。因照顧老人難、累、臟，且工資低，社會認可度低，責任大，造成養老服務人員匱乏。現有的養老機構和居家養老雖然提出滿足多層次需求的美好愿望，但實際上由于多種因素制約，難以滿足多樣化、多層次的需求。金東區多數養老中心的服務對象限定為75歲及以上老年人、低保老年人、殘疾老年人，并未將60歲及以上老年人全部納入。從事社區養老服務的人員：一是村內外健康的有公益服務理念的中老年人，二是村干部，三是志愿者服務人員，他們主要由具有奉獻精神的村民、學生及社會人士組成。服務人員絕大多數沒有受過養老服務的專業知識與方法的專門訓練，管理人員也缺乏養老服務工作的專業知識和有效的管理手段，他們通常只能應付一般的生活料理和食堂服務，對醫療護理、心理支持、情感慰藉方面的關注極少。國務院相繼的相關文件中都提出要“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”“推動醫養融合發展”。但在養老服務中，理論和實踐層面都還有一些問題有待深入探討，迫切需要通過理論的創新推動實踐的再創新再發展。

三、醫養結合養老服務路徑

（一）發揮政府主導作用，為醫養結合提供體制機制保障

將“醫養結合”養老模式納入經濟社會發展總體規劃、城市建設總體規劃和醫療資源分布規劃，健全“醫養結合”養老服務的法律法規，完善服務機構的準入資格、評估程序和標準，建立規范統一的養老照護需求服務評估體系，并逐步建立長期護理保險、養老服務補貼等配套制度；明確民政、衛生、人社等部門職責；規范政府部門、商業部門、志愿部門對老年人進行的醫療服務和養老服務，深化政府、社會和市場等多元主體之間的良性互動機制；完善政策鏈條，建構部門間的協同機制，將頂層設計和基層實施同時推進。可以成立醫養結合跨部門的領導機構，部門聯合辦公，內化“合則多利、分則多敗”的信念，明確協同的規則、程序、方式、時效、激勵與問責，完善醫養結合部門之間的合作治理結構[10]。

（二）探索多方籌資渠道，為醫養結合提供資金保障

我國養老資金來源主要是個人繳納、政府補貼、慈善資金和個人捐贈等。在《社會養老服務體系建設規劃(2011-2015年)》《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》和《關于制定和實施老年人照顧服務項目的意見》中均指出，要推進“醫養結合”發展，探索醫療機構和養老機構合作新模式，拓寬資金來源，引導社會資本進入。應促進醫療保險和養老保險的協調與整合，探索按人頭付費、按服務天數付費、按疾病診療組付費、總額預付制等相結合的多種支付模式[11]，使責任重心逐漸由醫療成本費用的控制轉為醫療服務品質的保證，創新“醫養結合”養老模式的長效發展機制。政府要設立專項扶持資金，重點向醫養結合養老護理院傾斜；鼓勵和引導民間資本投資“醫養結合”養老護理院。此外，可借助政府購買服務的形式，引入商業性的長期護理保險產品和服務，建立專項的慈善基金，滿足老年人多樣化、多層次長期護理保障需求。

（三）加快服務平臺的建設，為醫養結合提供資源保障

充分利用互聯網+、數字化智慧養老平臺建設等，實現有機的互動融合，整合“碎片化”資源，放大養老資源變量，實現累積效應和乘數效應，構建醫、護、康、養一體化的醫養結合服務系統，促成治理體系的革新。社區和家庭與基層衛生服務機構、醫院或有實力的養老機構組成“醫養”策略性聯盟。如整合鄉鎮衛生院和社區衛生院增加養老護理區塊，推進居家養老家庭醫生簽約服務等。將重點保障失能、失智、高齡、低收入的老年人入住公辦的具備醫養結合的養老機構。而其他有需求的老人，可以通過購買服務的形式保障老人的醫養需求[5]。通過提供主動的、連續的健康管理和診療服務，增強老人對醫養結合服務的信任度和利用率[12]。滿足老年人疾病治療、健康管理、康復護理、生活照料和精神慰藉等在內的連續性的、綜合性的需求，支持與幫助老年人，尤其是失能、半失能老年人在養老生活中保持和恢復自立，提高生活質量，讓他們更有尊嚴地生活。

（四）完善人才培養機制，為醫養結合提供人力保障

“醫養結合”需要具有相關職業資格的醫養護一體化的服務團隊。2015年的數據顯示，全國康復醫師70%以上為跨專業行醫，治療師的缺口在50萬人左右；取得養老護理員職業資格證書的人員只有5萬人，距離《養老十二五規劃》的133萬人相去甚遠[13]。首先，建立基層多學科跨專業的服務團隊的倫理規范、服務流程、考核評估體系以及爭議沖突處理機制[10]。其次，建立薪資保障機制。逐步對薪資結構、薪資增長機制以及福利待遇做出明確規定；同時建立完善的績效考評和工資晉升制度，不斷提高養護人員的職業滿意度，從而吸引具有職業醫師及護理資格的人才進入養老服務領域。再次，逐步建立起養老服務人員的資格認證、職稱評定體系[12]；同時對養老護理人員加強監管，使從業人員的整體素質得到不斷提升。此外，政府應引導醫療、養老機構與相關高校創新訂單化培養方案，為老年護理行業儲備人才。建立“義工銀行”等志愿服務的量化評估模式并配套實施相關優惠政策，通過社會制度保證志愿服務的穩定性，使老年社會工作者隊伍更具活力。完善以專業人員為主體，兼職人員為輔助，志愿者為補充的多元化服務隊伍，從而促進“醫養結合”養老服務的可持續發展。“醫養結合”養老服務模式是我國積極應對人口老齡化的長久之計。它既符合“推動社會力量成為發展養老服務業的主角”的精神，又順應“推動醫養融合發展，探索醫療機構與養老機構合作新模式”的政策引導，是新時代應對社會老齡化和醫療衛生改革的需要。結合浙江金華金東區的現狀和發展，筆者認為，要使“醫養結合”落到實處，還需加強做好居家養老家庭醫生簽約服務，社區和社區醫院提供健康教育、疾病預防、心理咨詢、上門醫療等服務；傳統的養老院要內設醫務室或者與就近醫院合作，最大限度發揮醫療護理功能。從頂層設計推進到底層落實“醫養結合”養老服務模式全方位支持體系，將醫療放在老年人照料中更加重要的位置，正真實現“醫養結合”養老服務一體化，滿足老年群體的需求，將是今后研究的重點方向。

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作者:滕青;閻浩 單位:金華職業技術學院