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各鎮人民政府，開發區管委會，市政府各部門，市直屬單位：

城鄉居民大病保險，是在農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險（統稱城鄉居民基本醫療保險，下同）的基礎上，對大病患者發生的高額醫藥費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效應，是基本醫療保險的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，可以推動醫療、醫藥、醫保互聯互動，促進政府主導與市場機制作用有效結合，建立健全多層次城鄉居民醫療保障體系，進一步減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平和諧。根據國家發改委、衛生部、財政部和保監會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和省發改委、衛生廳、財政廳、保監局《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》等有關規定，結合我市實際，現就我市開展城鄉居民大病保險工作提出以下意見：

一、總體要求

堅持“以人為本、保障適度；政府主導、商保承辦；責任共擔，持續發展；公開招標，公平競爭”的原則，把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、城鄉居民大病保險和農村醫療救助等制度的協同互補作用，加強制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉的大病保險制度。政府負責大病保險政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，切實減輕農村居民大病醫療費用負擔。

二、主要目標

按照積極穩妥、規范運作的要求，2014年推行城鄉居民大病保險試點工作。參保人發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規醫療費用再給予一定的保障，原則上實際支付比例不低于50%，切實降低城鄉居民大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。

三、主要任務

（一）確定保障內容

1．保障對象

現階段，我市城鄉居民大病保險的保障對象為當年度農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險參保人。

2．保障范圍

參保人發生個人負擔較重的合規高額醫療費用。包括住院和特殊門診病例，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人年度累計負擔的合規醫療費用超過規定的起付線（一般以上年度農民年人均純收入為依據，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫療費用部分。

合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。根據省衛生廳相關規定，進一步明確不列入大病保險支付范圍的費用，具體見附件。

3．保障水平

2014年，高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人負擔超出20000元以上的合規醫療費用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險合同約定。大病保險賠付設置年度封頂線為20萬元。

（二）建立籌資機制

1．籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、城鄉居民基本醫療保險運行情況、農村居民大病發生高額醫療費用情況，以及大病保險保障水平要求，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。我市城鄉居民大病保險籌資標準確定為2014年每人20元。今后將根據城鄉居民基本醫療保險籌資標準和提高城鄉居民大病保險保障水平的要求，逐步提高大病保險資金籌集標準，適當調整起付線標準、報銷比例。

2．資金來源。城鄉居民大病保險資金2014年按每人20元在城鄉居民基本醫療保險基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業保險機構購買城鄉居民大病保險的方式。通過政府招標選定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，保險期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦城鄉居民大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規范招標程序，按照省制定的大病保險招標管理辦法組織招標。商業保險公司要根據本實施意見，制定具體的城鄉居民大病保險賠付方案，依法投標。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。原則上由一家商業保險機構承辦大病保險。

2．規范城鄉居民大病保險合同管理。招標人（市合管辦）應按照全省統一的合同范本與中標商業保險機構簽署保險合同（原則上與中標商業保險機構的市級及以上分公司簽訂大病保險合同），明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關重大政策調整，無須繼續合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實保障參保人實際受益水平。要對資金結余及政策性虧損予以動態調整，原則上年度資金結余超出大病保險資金總額5%以上的部分，轉為下一年度大病保險資金，終止合同時轉入下一年度合作醫療保險基金專戶；年度大病保險資金出現虧損超過5%以上部分（經審計確定），按照風險共擔原則彌補，并適當調整下一年度籌資標準。因違反保險合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。合同要明確中標商業保險機構的運行成本和管理費用，原則上控制在大病保險資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構基本準入條件。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件和大病保險經營資質；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；在我市設有完善的市級分支機構，具備健全的農村保險服務網絡和較強的醫療保險專業能力；能夠配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現農村居民大病保險業務單獨核算。

4．提升城鄉居民大病保險管理服務能力和水平。商業保險機構承辦城鄉居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，依規、及時、合理向醫療機構或參保人支付大病保險賠付費用。商業保險機構在承辦農村居民大病保險業務的基礎上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險產品。

5．實現城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償“一站式”服務。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要派駐3名以上醫學等專業工作人員，與市合作醫療保險經辦機構聯合辦公，辦理城鄉居民大病保險賠付業務，協助、參與合作醫療保險運行監管。加強城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償、農村醫療救助的有效銜接，通過城鄉居民基本醫療保險信息系統，提供“一站式”即時結算服務，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。經市合作醫療保險、城鎮居民醫療保險經辦機構授權，城鄉居民大病保險可以依托城鄉居民基本醫療保險信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化賠付手續，實現市內、外醫療費用結算方式、周期等均與城鄉居民基本醫療保險補償同步進行。

6．落實承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構責任。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，要配備專門的工作車輛、辦公設備等基本設施，切實承擔起運行監管、費用審核、資金結算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責，保證城鄉居民大病保險及時賠付，支持衛生等有關部門的協調管理。

（四）強化監督管理

1．加強對商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的監管。市衛生、財政、審計等部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市衛生部門作為農村合作醫療保險主管部門和城鄉居民大病保險招標人，要通過日常抽查、業務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監督檢查，督促承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，按保險合同提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。市財政部門對利用合作醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險，要制定專門的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門按規定進行嚴格審計，原則上每年必須審計一次。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強賠付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

2．強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門要通過多種方式加強監督管理，控制不合理醫療費用過快增長。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監管。

3．建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結算效率和農村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

四、組織實施

2014年1月1日，正式實施，并組織對大病保險運行情況的檢查和指導，確保規范運行。

五、保障措施

1．加強組織領導。開展農村城鄉大病保險工作，涉及多個部門、多項制度銜接，相關部門要按職責分工，加強溝通協作，密切配合，形成合力。在市政府統一領導下，市衛生、人社（醫保中心）、財政、審計、民政、招標中心等部門有關人員組成大病保險工作組，建立大病保險工作協調推進機制，加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調，按職責分工細化配套措施。

2．做好充分準備。城鄉居民大病保險，政策性強，工作要求高，市衛生局、人社局（醫保中心）、財政局、招標中心等部門要密切配合，協同做好招標以及保險合同簽訂等事宜，監督中標商保機構按合同約定事項做好大病保險支付準備。衛生、醫保部門要積極配合中標商保機構做好軟件開發、人員培訓等結報準備。

3．強化監督管理。市衛生、人社（醫保中心）、財政等相關部門要對商保機構大病保險工作運行情況進行監督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標對商業保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構履約合同；財政、審計部門要按照財務列支和會計核算辦法,加強對商業保險機構保費使用、管理情況的監督和審計；衛生部門要加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監管；商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人社（醫保中心）密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。同時，有關部門要建立信息公開、社會多方參與的監管制度，接受社會監督。

4．及時總結評估。市衛生、人社（醫保中心）、財政、審計等部門，要充分考慮大病保險實施的穩定性和可持續性，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制和運行規范，注意總結經驗，及時研究解決發現的問題，不斷完善城鄉居民大病保險制度；要加強評估，對大病保險工作進展和運行情況進行總結并形成年度專項分析報告。

5．注重宣傳引導。要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，提高政策知曉率，使廣大群眾真正享受到政策帶來的實惠，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。