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工業(yè)外傷所致重度顱腦損傷，患者病情急，發(fā)展變化快，部分繼發(fā)顱內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)有病情進(jìn)展迅速、危、急等特點(diǎn)，隨時(shí)有腦疝的發(fā)生，死亡率和致殘率高，積極采取手術(shù)治療可大大降低患者死亡率[1]。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)及并發(fā)癥的預(yù)防，采取有效的康復(fù)指導(dǎo)，可提高患者治愈率及改善預(yù)后。我院自2013年3月—2017年3月共收治86例工業(yè)外傷所致重度顱腦損傷患者，其中44例給予循證護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料

選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第八臨床學(xué)院鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院神經(jīng)外科2013年3月—2017年3月收治的86例工業(yè)外傷所致重度顱腦損傷患者，其中男性60例，女性26例；年齡為27~52歲，平均年齡為（34.2±11.7）歲；顱骨骨折8例，腦干損傷9例，腦挫裂傷17例，硬膜下及硬膜外血腫46例，腦疝形成6例。按隨機(jī)原則及入院先后順序?qū)⑷炕颊叻譃檠C組（44例）和對(duì)照組（42例）。兩組患者在病情、年齡、性別、損傷類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)的護(hù)理方法和對(duì)癥護(hù)理，循證組運(yùn)用循證護(hù)理4個(gè)連續(xù)過(guò)程的模式。循證組方法如下：（1）成立包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士的專門循證護(hù)理小組，尋找對(duì)患者的健康影響最大問(wèn)題，確定臨床實(shí)踐護(hù)理方案。（2）尋找科研的證據(jù),通過(guò)檢索期刊雜志、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)獲取醫(yī)學(xué)護(hù)理信息,并結(jié)合護(hù)理人員的護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)，以患者為中心，對(duì)患者存在護(hù)理問(wèn)題的實(shí)際需求進(jìn)行分析討論。（3）以審慎、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度評(píng)審證據(jù)的實(shí)用性、真實(shí)性及有效性。（4）制定科學(xué)有效的護(hù)理計(jì)劃，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施方案，通過(guò)實(shí)踐評(píng)價(jià)效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1氣道護(hù)理由于重度顱腦損傷的患者處于深昏迷狀態(tài)，缺乏咳嗽反應(yīng)，痰液容易阻塞呼吸道引起窒息。因此，應(yīng)采取有效的預(yù)防措施：（1）必須及時(shí)清除口腔及鼻咽部的分泌物、嘔吐物或異物，保持呼吸道通暢。（2）做好吸痰前后的評(píng)估。在濕化液、濕化方式和濕化時(shí)間等方面做好氣道的濕化。（3）按需進(jìn)行有效的吸痰，保持呼吸道的通暢。（4）嚴(yán)格洗手及保持環(huán)境衛(wèi)生，防止交叉感染。2.1.2顱內(nèi)高壓護(hù)理顱內(nèi)高壓是重度顱腦損傷后最直接的繼發(fā)性損害，顱壓增高會(huì)減少腦部血流量或引發(fā)腦疝，從而加重腦水腫，增加重度顱腦損傷的致殘率和病死率。我們采取下列預(yù)防措施：（1）頭部抬高15～30º，促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（2）呼吸道保持通暢，適當(dāng)給氧，改善腦缺氧，降低氣道阻力，減少呼吸無(wú)效腔。（3）給予物理降溫措施如降溫毯、冰袋、冰帽等，降低腦組織耗氧量，改善腦代謝，從而降低顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓。（4）避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的其他因素。保持大便通暢，及時(shí)給予患者翻身、扣背，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止咳劑等。（5）為減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑輸入脫水藥物如20%甘露醇250ml，20～30min輸完。2.1.3患者術(shù)前評(píng)估采取以下措施：（1）評(píng)估患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)的變化。（2）意識(shí)障礙采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分法評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度。GCS計(jì)分>8分者預(yù)后較好，GCS計(jì)分<8分者預(yù)后較差，GCS計(jì)分<5分者病死率極高[2]。若發(fā)現(xiàn)GCS分值下降應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，盡早處理。（3）評(píng)估瞳孔，可以了解腦損傷部位并估計(jì)預(yù)后，提示顱腦損傷的情況。瞳孔的變化是判定顱內(nèi)壓增高重要觀察指標(biāo)之一。 2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查、備皮、備血、藥物皮試、留置導(dǎo)尿、術(shù)前用藥，隨時(shí)做好與手術(shù)室護(hù)士的交接。

2.2．術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理除休克和脊髓損傷外，可采取以下措施：（1）術(shù)后血壓平穩(wěn)的情況下應(yīng)取頭高位即抬高床頭15～30°，有利于靜脈回流和腦脊液回流。如出現(xiàn)低顱壓者取平臥位；（2）有腦脊液漏時(shí)取平臥位或頭高位；（3）去骨瓣減壓術(shù)后則應(yīng)避免切口受壓。2.2.2負(fù)壓引流的護(hù)理術(shù)后患者通常在顱內(nèi)留置引流管引出手術(shù)殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液。因此，保持引流管通暢尤為重要。應(yīng)采取有效的預(yù)防措施：（1）引流袋應(yīng)放置低于創(chuàng)面30cm處。（2）密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并作好記錄，如果引流液顏色為鮮紅且量增多要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，警惕顱內(nèi)再出血發(fā)生。（3）傷口周圍及敷料保持清潔干燥。（4）引流管保持通暢，避免扭曲、受壓及脫落。2.2.3監(jiān)測(cè)體溫的變化體溫每升高1℃，腦代謝率增加7%～13%。故采取以下措施：（1）術(shù)后體溫宜控制在38℃以下。（2）降溫宜以物理降溫方法為主。（3）藥物降溫應(yīng)注意觀察用藥后反應(yīng)。2.2.4營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、發(fā)熱、意識(shí)障礙、不能進(jìn)食等因素的影響使機(jī)體耗能增加。應(yīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)液?；颊吣c鳴音恢復(fù)可采取鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，胃管內(nèi)注入高蛋白、高熱量、高維生素易消化的鼻飼液。

2.3并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血運(yùn)比較豐富，術(shù)后會(huì)增加顱內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)。顱內(nèi)血腫是術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。當(dāng)患者顱內(nèi)的積血達(dá)到10ml甚至更多時(shí)，可引發(fā)腦疝。應(yīng)采取以下措施：（1）術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，顱骨減壓窗飽滿度。（2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入脫水劑；保持呼吸道通暢。（3）控制或減少癲癇發(fā)作。（4）準(zhǔn)確護(hù)理各種引流管。（5）積極配合醫(yī)生做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。2.3.2肺部感染患者術(shù)后昏迷，吞咽反射及咳嗽減弱或消失，易導(dǎo)致口腔及呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物誤吸，從而并發(fā)呼吸道感染或墜積性肺炎?？刹扇∫韵麓胧┻M(jìn)行預(yù)防：（1）如患者舌后墜嚴(yán)重應(yīng)及早實(shí)施氣管插管、氣管切開(kāi)，并做好氣管切開(kāi)護(hù)理。（2）每一二小時(shí)為患者翻身、扣背、吸痰1次，4～6h霧化吸入1次，做好口腔護(hù)理。（3）鼻飼速度不宜過(guò)快，速度以30～50ml/min為宜，充分吸痰后給予鼻飼，將床頭抬高30～60°持續(xù)半小時(shí)，鼻飼后短時(shí)間內(nèi)避免不必要吸痰，防止嘔吐引起誤吸，從而預(yù)防呼吸道阻塞和肺炎的發(fā)生。2.3.3應(yīng)激性潰瘍顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性上消化道病變，據(jù)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)91%，其出血發(fā)生率為16%～47%。有資料顯示，GCS昏迷評(píng)分越低，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率越高。實(shí)施措施：（1）應(yīng)及早給予抑制胃酸分泌的藥物及止血藥。（2）同時(shí)鼻飼前每次都要回抽胃液，觀察胃液的顏色，如呈咖啡色或暗紅色提示胃內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。（3）如果抽出未消化食物應(yīng)暫停鼻飼或減少鼻飼量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間。（4）并給予中流量吸氧，避免缺氧造成腦血管擴(kuò)張加重腦水腫進(jìn)而加重應(yīng)激性潰瘍。

2.4康復(fù)指導(dǎo)顱腦損傷術(shù)后患者常存在失語(yǔ)、偏癱及失用性功能障礙等。

因此，應(yīng)采取以下措施：（1）術(shù)后盡可能予以早期積極的各種主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者功能障礙的恢復(fù)。（2）患者生命體征平穩(wěn)48h后，即可開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（3）患肢置功能位，防止足下垂、關(guān)節(jié)痙攣，被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)偏癱肢體。（4）定時(shí)翻身，按摩受壓部位，防止皮膚并發(fā)癥（5）語(yǔ)言訓(xùn)練及膀胱訓(xùn)練等。

2.5觀察結(jié)果

觀察并記錄兩組發(fā)生腦疝、肺部感染、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者在住院期間的死亡例數(shù)。循證組的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

工業(yè)外傷所致的重度顱腦損傷在冶金企業(yè)中，多因工作人員違反操作規(guī)程，缺乏安全意識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)所造成的。急性重度顱腦損傷，傷勢(shì)兇猛，病情發(fā)展迅速，致殘率和死亡率極高，若不及時(shí)得到科學(xué)有效地治療將直接導(dǎo)致患者致殘（致殘率約為10%）或威脅患者生命健康（死亡率30～40%）[3]。因此，臨床介入圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以護(hù)理人員臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以患者實(shí)際需求為客觀依據(jù)，用科研證據(jù)指導(dǎo)，避免了護(hù)理服務(wù)的被動(dòng)性和護(hù)理方法的主觀性，將護(hù)理臨床實(shí)踐運(yùn)用到護(hù)理研究中，尋求最佳護(hù)理行為，對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。本組結(jié)果表明，循證組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用循證護(hù)理可明顯降低重度顱腦損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。術(shù)前干預(yù)，爭(zhēng)分奪秒，準(zhǔn)確評(píng)估患者，及時(shí)完善術(shù)前相關(guān)事宜，是確保手術(shù)順利進(jìn)展的決定性因素[4]。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，注重呼吸道及各種引流管的護(hù)理，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)的對(duì)癥處理，及早防范并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，通過(guò)對(duì)工業(yè)外傷所致的重度顱腦損傷患者圍手術(shù)期的循證護(hù)理干預(yù)，不但提高了手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且改善了患者生存率和生存質(zhì)量，對(duì)臨床護(hù)理工作起著指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

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作者：胡丹 王虹 白明華 單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第八臨床學(xué)院鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院