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《臨床肺科雜志》2014年第十一期

一、結(jié)果

1、篩選結(jié)果對18個因素進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)與葡萄球菌感染(Y1)相關(guān)的危險因素為年齡≥65周歲、COPD基礎(chǔ)病、過去2個月內(nèi)接受靜脈輸注抗生素治療、心臟瓣膜病史、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管、氣管插管/切開及機(jī)械通氣、表皮破損或褥瘡。耐藥葡萄球菌感染(Y2)的另一獨立危險因素還包括住院天數(shù)。表2為耐藥葡萄球菌中具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素的分析結(jié)果。

2、患者感染耐藥葡萄球菌的多因素Logistic回歸分析，以是否發(fā)生葡萄球菌/耐藥葡萄球菌感染為因變量，將上述獲得的自變量進(jìn)行多因素回歸分析，獲得和Y1有關(guān)的有8個因素被代入方程式1:Y1=－13.2451+1.6247X1+5.2348X3+3.2785X6+4.2227X7+1.9533X10+6.3241X11+5.5448X14+5.6217X17;和Y2有關(guān)的有9個因素被代入方程式2:Y2=－15.2410+1.6336X1+4.9514X3+6.3251X6+4.5862X7+3.3241X10+5.5211X11+5.6257X14+12.3641X15+5.6325X17。以O(shè)R值判斷耐藥葡萄球菌感染的高危因素的排序為:住院天數(shù)、氣管插管/切開及機(jī)械通氣、深靜脈導(dǎo)管(含PICC導(dǎo)管)留置、2個月內(nèi)接受過抗生素治療史、導(dǎo)尿管留置、COPD基礎(chǔ)病、年齡≥65y、心衰/心臟瓣膜病史。

二、討論

1、葡萄球菌尤其是耐藥葡萄球菌的感染已經(jīng)成為世界性的抗感染治療的難題之一，韓國學(xué)者調(diào)查了2009－2011年三個醫(yī)療中心的1198例證實為侵入性葡萄球菌感染患者，748名(62%)屬于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染，感染部位為導(dǎo)管相關(guān)感染(19%)、呼吸道感染(13%)、皮膚和軟組織(13%)和骨與關(guān)節(jié)感染(10%)。［2］在呼吸科疾病中肺囊性纖維化(FB)葡萄球菌感染率高達(dá)70%以上，其中MRSA感染率20%左右，耐藥菌感染和與預(yù)后不良直接相關(guān)，血源性葡萄球菌肺膿腫也不少見。葡萄球菌在AECOPD患者作為初發(fā)感染的病原體是罕見的，但在醫(yī)院獲得性感染中約占20%～30%，尤以MRSA常見。

2、葡萄球菌耐藥的機(jī)理包括產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶、DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyrA基因變異以及通過獲得erm基因使大環(huán)內(nèi)酯類藥物失活等。近年來還發(fā)現(xiàn)其耐藥與生物被膜(BF)有關(guān)，葡萄球菌的icaAD(+)及aap(+)基因是產(chǎn)生生物被膜的主要基礎(chǔ)。細(xì)菌附著于生物醫(yī)學(xué)材料或機(jī)體黏膜表面后，分泌多糖蛋白復(fù)合物(GLX)將細(xì)菌群體包繞而形成的膜樣物。近來土耳其科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，通過原子力顯微鏡(AFM)和掃描電鏡(SEM)方法發(fā)現(xiàn)細(xì)菌表明具有負(fù)性的電荷電勢并更容易在在粗糙的材料界面定植。因此，設(shè)計生物材料時使材料表面帶有負(fù)電荷及使材料的表面更加順滑是減少生物被膜形成的有效手段。葡萄球菌耐藥性的早期檢測已經(jīng)發(fā)展到了基因水平，采用定量聚合酶聯(lián)反應(yīng)(PCR法)聯(lián)合檢測mecA基因和femA-SA/SE基因能夠快速而準(zhǔn)確地檢測出耐藥葡萄球菌，ROC曲線下面積達(dá)到0.98(95%CI:0.93－0.99)，在VAP患者的病原學(xué)早期診斷中優(yōu)勢明顯。

3、本研究發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科住院患者的住院天數(shù)較長、氣管插管/切開及機(jī)械通氣、深靜脈導(dǎo)管(含PICC導(dǎo)管)留置、2個月內(nèi)接受過抗生素治療史、導(dǎo)尿管留置及COPD和慢性心臟病病史是患者感染耐藥葡萄球菌的最主要的幾個高危因素。長期住院的患者多合并有反復(fù)抗生素暴露、各種導(dǎo)管留置、高齡等多種基礎(chǔ)情況，因此成為最主要的耐藥葡萄球菌感染的危險因素。機(jī)械通氣治療破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛清除運(yùn)動和咳嗽反射，使口鼻咽部細(xì)菌隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下移，進(jìn)人氣管和肺組織造成呼吸道感染，且氣管切開處皮膚及皮下組織多損傷性滲出及水腫，有利于細(xì)菌的粘附、定植及沿管壁下移，而研究表明，50%的健康成人的鼻孔有SA的持續(xù)或間歇地定植，因此機(jī)械通氣患者發(fā)生金葡菌感染的風(fēng)險較大。各種靜脈導(dǎo)管的留置使表面皮膚和黏膜上定居的正常菌群有機(jī)會侵入血流，導(dǎo)致血流相關(guān)性感染，尤其是SE感染。國外研究也證實，呼吸機(jī)支持治療慢性阻塞性肺疾病和中心靜脈導(dǎo)管留置是葡萄球菌感染的危險因素。既往抗生素暴露可能導(dǎo)致耐藥細(xì)菌感染可能性增加，本研究發(fā)現(xiàn)，過去兩個月內(nèi)接受過靜脈注射抗生素尤其是廣譜抗生素后，患者并發(fā)葡萄球菌感染的危險增加。一項Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，充血性心臟衰竭，糖尿病，慢性肺部疾病，長期使用免疫抑制劑，慢性腎衰是MRSA定植的高危患者。我們的研究發(fā)現(xiàn)在COPD和有慢性心衰及瓣膜病史的呼吸科患者中發(fā)生葡萄球菌感染的危險增加，和上述研究結(jié)果一致，但未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)糖尿病、慢性腎病及使用糖皮質(zhì)激素的患者感染葡萄球菌危險性增加。

4、耐藥葡萄球菌感染的經(jīng)驗性治療首選糖肽類藥物如萬古霉素、替考拉寧等，新型噁唑烷酮類藥物－利奈唑胺(Linezolid)因其具有較好的安全性和臨床療效而成為臨床新的選擇。美國的一項隨機(jī)對照前瞻性多中心的試驗，共納入1184例患者，觀察利奈唑胺和萬古霉素治療MRSA所致醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，結(jié)果證實兩組患者60天全因病死率無差異(15.7%Vs17.0%)，但利奈唑胺組在治療14天結(jié)束時臨床反應(yīng)更好。另一項隊列研究則證實，治療MRSA為病原體的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，利奈唑胺和萬古霉素治療比較具有臨床治愈率增高的趨勢，但總體無生存率獲益。

國內(nèi)一篇關(guān)于利奈唑胺和萬古霉素比較的Meta分析認(rèn)為，利奈唑胺具有和萬古霉素相似甚至更好的臨床療效，并具有更高的體液和組織藥物濃度，對腎功能不全和輕中度肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量。我們的體會是利奈唑胺因其不影響腎功能及無需監(jiān)測血藥濃度，臨床使用更加方便，不足之處是利奈唑胺的價格較高。本研究中39例耐藥葡萄球菌感染選用的藥物為去甲萬古霉素12/39，利奈唑胺17/39，去甲萬古霉素－利奈唑胺替換治療9例，原因為臨床考慮腎臟功能潛在受損或腎功能異常，利奈唑胺－去甲萬古霉素替換治療1例，原因是血小板減少。本組48例患者最終好轉(zhuǎn)38例，死亡10例，死亡率為20.83%，死亡原因5例為多臟器功能衰竭、3例為腎功能衰竭、2例為感染性休克。

5、文獻(xiàn)報道指出，葡萄球菌感染呈現(xiàn)逐年增多的趨勢，尤其MRSA/MRSE所致醫(yī)院感染的增多尤為明顯，對常用的頭孢菌素、喹諾酮類等藥物具有高度耐藥性，但對部分抗菌藥物如萬古霉素、利奈唑胺等還是保持比較好的敏感性，合理使用抗菌藥物以延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生非常重要。

作者：龔正華黃建安單位：蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院張家港市中醫(yī)院