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《遼寧中醫雜志》2014年第七期

1病例納入

2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》指出:“急性軟組織損傷包括軟組織挫傷和關節扭傷。軟組織挫傷是指直接暴力(如跌撲、撞擊、腫物擠壓傷等)作用于人體引起韌帶及血管、神經損傷。關節扭傷是指全身各部位關節(包括可動和微動關節)突然發生超出生理范圍的活動，引起關節部位的肌肉、肌腱、韌帶、關節囊過度牽拉，組織結構發生扭錯或輕度的斷裂傷”［1］。雖然軟組織包含內容廣泛，如果按照上述指導原則將軟組織挫傷和關節扭傷都納入，并施以相同的觀察和評價方法，由此得出的結果是非常不科學的。例如，某臨床試驗結束后統計，急性軟組織損傷病例納入了踝關節扭傷、腕關節扭傷、膝關節扭傷、腰部扭傷、頸部扭傷、小腿挫傷、肩部挫傷等不下十余種，病情各不相同，最后靠一些主觀評價指標得出結論，其結果是難以通過技術審評的。要知道，臨床上，單純的肌肉損傷和關節扭傷(韌帶、關節囊損傷等)，其臨床表現和治療方法不盡相同，尤其是治療方法差異更大，所以是不能將他們羅列在一起以相同的“急性軟組織損傷”按照統一評價標準進行觀察。筆者認為，作為治療急性軟組織損傷的新藥研究，必須納入病因、部位、臨床治療方法都基本一致的病例，比如，全部都是四肢部位的肌肉鈍挫傷，或全部都是大關節的扭傷，再限定其損傷程度分級，這樣才能科學有效地評價新藥的療效。

2觀察療程

急性軟組織損傷一般指傷后不超過2周的新鮮損傷［2］，臨床具有自限性。根據損傷的病理發展過程，可分為早、中、后三個時期。傷后48h以內可認為是早期，出現紅腫熱痛、功能障礙等急性炎癥;中期指受傷48h以后，急性炎癥逐漸消退，出血已經停止，但局部仍見腫脹和瘀斑，組織處于修復狀態;損傷2周以后進入后期，損傷基本修復，腫脹、壓痛等局部癥狀消除。因此，觀察療程以1周為佳。需要注意的是，該適應癥是急性發病，納入病例應限定在傷后48h以內為宜。

3觀察指標與療效評價

急性軟組織損傷的重要癥狀是疼痛和功能障礙［3］，既往臨床研究多以癥狀及體征來對其進行評價，缺乏客觀有效的療效評價方法。近年來國內外開始采用超聲、微循環血流灌注、紅外熱成像等方法對該病進行客觀評價，在實驗與臨床研究方面取得了一定進展。

3.1疼痛目前方案設計中多采用主觀程度評價法，即將疼痛按程度進行輕、中、重分級和視覺模擬評分法(VAS)。比較兩種方法，VAS雖然主要反映的是患者的主觀感受，容易受心理、環境等影響，但相對前一種方法較為客觀，是評價軟組織損傷應用最廣泛的方法。

3.2壓痛和疼痛指標一樣，有多種評價方法，但客觀性比較差。目前認為VAS仍是該指標的最佳評價方法，且可用量化數值表示，便于統計分析。

3.3功能障礙許多方案常見這樣的設計:輕度:功能輕度受限，可從事正常活動;中度:功能中度受限，生活可自理，不能從事正常活動;重度:功能重度受限，生活不能自理。上述描述太過籠統，并且主觀意識很強。最好的方法是將其量化，將損傷的肌肉或關節進行活動度評定，根據評定的結果進行輕中重程度的分級，或直接予以量化賦分。

3.4腫脹相對于上述癥狀，該指標具有一定的客觀優勢。雖然如此，關鍵還是看如何進行指標的分級量化。有的方案對腫脹程度這樣描述:輕度:較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在;中度，腫脹較明顯，皮紋消失，但無水泡;重度:腫脹很明顯，皮膚硬緊，出現水泡。這種分級方法顯然還是存在主觀評價的意識。筆者認為這樣的描述相對客觀［4］:腫脹程度=［(患肢周徑－健肢周徑)/健肢周徑］×100%;腫脹改善程度=［(治療前患肢周徑－治療后患肢周徑)/(治療前患肢周徑－健肢周徑)］×100%。這種描述全部采用的是數字量化，避免了患者和醫生的主觀隨意性。

3.5超聲檢查高頻超聲對肌肉軟組織病變患者的檢查具有較高的靈敏度，肌腱斷裂、肌肉損傷等在聲像圖上有特異性表現［5］，能夠直觀顯示肌肉形態、紋理，肌肉與周圍軟組織的關系，還能明確損傷部位、范圍、形態、大小、程度［6］，根據肌肉的形態和回聲改變進行超聲診斷，從而為療效評價提供重要的客觀依據。在目前急性軟組織損傷尚缺乏客觀地輔助檢查之時，方案設計時可將超聲檢查作為一項診斷與療效評價指標。其他如激光多普勒微循環血流灌注檢查、紅外熱成像等方法今后隨著對其研究的深入，有可能會成為評價軟組織損傷的客觀有效的方法。

4影響因素

目前方案設計中非常注意對合并其他治療用藥與治療方法(如理療等)的限定，但僅限于這點是不夠的。例如，傷后患處是否制動，日常活動是否對患處進行了很好的保護，以及患者休息時傷肢所處的位置等，這些因素都會影響治療的結局，從而影響療效的評價，因此在方案設計時也應考慮說明，防止出現評價結果的偏倚。以上是針對治療急性軟組織損傷方案設計中的共性問題提出的一點看法，具體實施中，則需要根據各自藥物的特點具體分析，有針對性地選擇觀察的病例，注意在療效評價指標中應設計公認的客觀檢查指標，使研究結果更可信。

作者：張錫瑋單位：遼寧中醫藥大學附屬醫院