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摘要:介紹了筆者在德國紐倫堡醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)的見聞,包括德國的醫(yī)保制度、護(hù)士培養(yǎng)模式、紐倫堡醫(yī)院兒科的護(hù)理理念、護(hù)士管理以及臨床護(hù)理模式等,為國內(nèi)的護(hù)理工作開辟新思路。

關(guān)鍵詞:兒科護(hù)理;德國;紐倫堡醫(yī)院;護(hù)理管理;醫(yī)保制度;護(hù)士培養(yǎng)模式;學(xué)習(xí)見聞

在醫(yī)院及科室的大力支持下,筆者有幸于2017年11月赴德國紐倫堡醫(yī)院(KlinikumNuremberg)兒科進(jìn)行為期3個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí),親身感受了中德兩國不同文化背景下的護(hù)理理念、護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理模式的差異,對(duì)此留下深刻的印象,獲得了許多值得學(xué)習(xí)和借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1德國醫(yī)保制度

德國是世界上第一個(gè)立法實(shí)施社會(huì)保障制度的國家,德國的醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)(GesetzlicheKrankenversicherung,GKV),即公立保險(xiǎn),以及私人醫(yī)療保險(xiǎn)(PrivateKankenversicherunrg,PKV),即私立保險(xiǎn),絕大多數(shù)德國人必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn),少數(shù)高收入的德國人(10%左右)會(huì)選擇參加私立醫(yī)療保險(xiǎn)。社保中的醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制執(zhí)行的全民醫(yī)保,即只要參加工作,就必須用個(gè)人收入的15%來繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。病人到醫(yī)院看病治療不需要考慮任何費(fèi)用問題,治療結(jié)束后,保險(xiǎn)公司會(huì)與醫(yī)院結(jié)賬。所以在整個(gè)治療過程中,德國的醫(yī)患之間不涉及任何醫(yī)療費(fèi)用問題。

2護(hù)士的教育培養(yǎng)模式

2.1德國教育體制

德國的基礎(chǔ)教育從6歲開始,經(jīng)過4年的小學(xué)后,根據(jù)4年級(jí)的平均成績(jī)進(jìn)入3種不同的學(xué)校:①9年的文理中學(xué)(Gymnasium),畢業(yè)后直接讀大學(xué);②6年的實(shí)科中學(xué)(Realschule),畢業(yè)后進(jìn)入職業(yè)學(xué)校或者再讀2年的定向?qū)I(yè)高中課程后可以讀定向?qū)I(yè)的大學(xué);③6年的職業(yè)預(yù)校(Hauptschule),畢業(yè)后進(jìn)入職業(yè)學(xué)校。

2.2護(hù)士的培養(yǎng)模式

護(hù)士的培養(yǎng)模式是通過實(shí)科中學(xué)的基礎(chǔ)文化教育后,進(jìn)入護(hù)士學(xué)校學(xué)習(xí)3年,畢業(yè)后取得健康與醫(yī)療護(hù)士資格證書即可從事護(hù)理工作,護(hù)士學(xué)校畢業(yè)后也可以選擇繼續(xù)在大學(xué)學(xué)習(xí)2年,通過學(xué)士考試,獲得學(xué)士學(xué)位。護(hù)士的在校教育與國內(nèi)存在很大的差異:①德國實(shí)行雙元制職業(yè)教育,學(xué)生在接受學(xué)校理論培訓(xùn)的同時(shí)接受醫(yī)院的實(shí)踐技能培訓(xùn),一般是2周~3周的理論學(xué)習(xí)與2周~3周的醫(yī)院實(shí)習(xí)交替進(jìn)行,臨床實(shí)踐的學(xué)時(shí)要多于理論學(xué)習(xí)。相比我國集中理論學(xué)習(xí)2年~3年,最后1年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的模式而言,德國這種理論聯(lián)系實(shí)踐的方法,更能加深學(xué)生的印象,提高學(xué)習(xí)效果。紐倫堡醫(yī)院也有自己的護(hù)士學(xué)校,因此每天都有大量的實(shí)習(xí)護(hù)生分布在各個(gè)病區(qū)。②護(hù)士學(xué)校的第3年,護(hù)生可以根據(jù)自己的興趣愛好選擇成人護(hù)理還是兒科護(hù)理,進(jìn)入工作崗位后,從事成人護(hù)理的護(hù)士是不允許跨專科從事兒科護(hù)理,而兒科護(hù)士可以從事成人護(hù)理工作。兒科護(hù)士要從事PICU的工作,還必須有2年工作經(jīng)歷后,再參加為期2年的新生兒、兒童重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)項(xiàng)目并通過考核后方可上崗。

3醫(yī)院學(xué)習(xí)見聞

3.1醫(yī)院及科室概況

德國紐倫堡醫(yī)院是歐洲最大的城市綜合性醫(yī)院之一,已有115年的歷史,擁有2370張床位,6000余名員工。紐倫堡醫(yī)院分為南院(Klini-kumSüd)和北院(KlinikumNord),產(chǎn)科和兒科分布在南院。整個(gè)兒科分為6個(gè)病區(qū),約130張床位,其中2個(gè)兒內(nèi)科,1個(gè)兒外科,1個(gè)兒童心理科,1個(gè)初生嬰兒病區(qū)(相當(dāng)于新生兒科),1個(gè)ICU(收治包括新生兒在內(nèi)的重癥患兒),并沒有像國內(nèi)很多醫(yī)院一樣,以出生28d為界限分為兒科和新生兒科。

3.2臨床護(hù)士的管理模式

3.2.1護(hù)士的人力配置

德國的護(hù)士分全職護(hù)士和非全職護(hù)士?jī)煞N,全職護(hù)士每個(gè)禮拜的工作時(shí)間為38.5h,非全職護(hù)士可以根據(jù)自身情況選擇全職時(shí)間的90%、80%,甚至50%,醫(yī)院也是根據(jù)上班時(shí)間的長短給予不同的薪酬,這種管理非常人性化,可以滿足護(hù)士個(gè)性化的需求。每個(gè)病區(qū)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度配置護(hù)理人力,PICU每個(gè)護(hù)士一般分管1例~3例患兒,而兒內(nèi)科每個(gè)護(hù)士分管6例~7例患兒。3.2.2護(hù)士的排班模式護(hù)士長結(jié)合科室及護(hù)士的需求,每次制定1個(gè)月的排班計(jì)劃,所以護(hù)士要提前1個(gè)月安排好自己的休假計(jì)劃。紐倫堡醫(yī)院也實(shí)行APN排班(A班為06:00~14:12,P班為13:18~21:30,N班為21:00~6:30),但A班上班時(shí)間很早,每個(gè)班次有30min的茶歇時(shí)間,兩個(gè)班次之間有0.5h的交叉是屬于交接班時(shí)間,雖然ICU和新生兒病區(qū)每個(gè)護(hù)士只分管1例~3例患兒,但他們都會(huì)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度進(jìn)行非常細(xì)致的交接班。在PICU,除了有三胎及以上的超早產(chǎn)兒出生時(shí),一般情況不安排備班護(hù)士,如果有護(hù)士出現(xiàn)特殊情況不能上班,則由搭班的護(hù)士分?jǐn)偣ぷ髁俊?.3醫(yī)護(hù)一體化查房及多學(xué)科協(xié)作的診療模式不同學(xué)科之間溝通順暢,協(xié)作緊密。放射科的醫(yī)生每天早上參加PICU的晨交班,共同討論X線及MR的檢查結(jié)果以及是否需要復(fù)查等;周一至周五的中午,整個(gè)大兒科會(huì)有middaymeeting,大多數(shù)為病例討論,參加人員除了兒科系統(tǒng)的醫(yī)生外,還包括放射和B超科的醫(yī)生。每天早上醫(yī)生、護(hù)士分開交接班,PICU醫(yī)生的查房和交接班是同時(shí)進(jìn)行的,因?yàn)檎麄€(gè)病區(qū)每個(gè)班次只有1名一線醫(yī)生。醫(yī)生查房的時(shí)候,管床的責(zé)任護(hù)士全程參與,一起討論患兒的治療、護(hù)理情況后,醫(yī)生在床邊開出醫(yī)囑,護(hù)士執(zhí)行。這種查房模式方便醫(yī)護(hù)溝通,有利于醫(yī)護(hù)雙方更全面地了解所分管患兒的情況。

3.4醫(yī)療、護(hù)理用品盡可能滿足臨床需求

德國有很多符合新生兒及兒童需求的藥品劑型,例如:國內(nèi)的維生素K1只能靜脈給藥或肌肉注射,而德國的維生素K1既可以靜脈給藥,也可以口服給藥,這種劑型不僅減少了護(hù)士的工作量以及操作帶來的風(fēng)險(xiǎn),還避免了肌肉注射給寶寶帶來的痛苦;早產(chǎn)兒常用的口服鐵劑是濃縮型的,每次口服1滴、2滴,既方便護(hù)士操作,又不增加患兒的消化負(fù)擔(dān);血管活性藥、鎮(zhèn)痛劑等藥品的規(guī)格也非常方便臨床使用,例如多巴胺1支是5mL,含量50mg,一支多巴胺加45mL0.45%的鹽水,配置后的濃度為1mg/mL,根據(jù)速度控制給藥量,這種方法不僅配置簡(jiǎn)單,而且方便調(diào)整劑量,而國內(nèi)的多巴胺是2mL,含量是20mg,按患兒的實(shí)際需要量配置,護(hù)士配置的時(shí)候需要將mg換算成mL,不僅抽取的藥量不夠精確,還容易出錯(cuò)。儀器設(shè)備也是盡可能符合臨床的需求,例如:熱奶器使用干性恒溫加熱(金屬傳導(dǎo)加熱),可以放置奶瓶及各種型號(hào)的注射器,操作起來簡(jiǎn)單方便,國內(nèi)的熱奶器都是濕性加熱,容易污染奶液,也不方便加熱小劑量的母乳。磁共振室配備無線心電監(jiān)護(hù)儀,患兒貼上脈氧探頭及心電電極片,這臺(tái)監(jiān)護(hù)儀可以在磁共振室外接收到信號(hào),既滿足了患兒監(jiān)護(hù)的需求,又不會(huì)干擾核磁共振設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.5重視疼痛管理

PICU的護(hù)理車上放有各年齡階段的疼痛評(píng)估量表(包括新生兒、<4歲、4歲~10歲、10歲以上),護(hù)士每班都會(huì)評(píng)估并記錄,特別是術(shù)后及使用呼吸機(jī)的患兒還會(huì)有一張單獨(dú)的疼痛評(píng)估記錄表放在病歷的首頁,方便醫(yī)護(hù)人員查看。當(dāng)進(jìn)行一些輕中度的致痛性操作時(shí)(如靜脈穿刺、采血等),會(huì)常規(guī)使用安慰奶嘴及口服30%的葡萄糖等非藥物性鎮(zhèn)痛方法緩解患兒疼痛。病區(qū)也備有各種鎮(zhèn)痛藥物,如嗎啡、芬太尼、咪達(dá)唑侖、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等,術(shù)后患兒、氣管插管患兒都會(huì)常規(guī)使用止痛藥物。

3.6醫(yī)院感染的控制

3.6.1手衛(wèi)生依從性高

不管是醫(yī)護(hù)人員、清潔工、護(hù)工還是來訪人員都能嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度。速干手消毒劑隨手可得,而且非常好用,使用后不會(huì)出現(xiàn)皮膚開裂、脫皮的情況。PICU、新生兒病區(qū)入口處都配有手消毒劑及醒目的標(biāo)識(shí),每個(gè)病房里面也配有流動(dòng)水洗手設(shè)施,但基本上很少使用,如果需要使用的話,必須蓋住水槽的污水排出口,因?yàn)樗麄冋J(rèn)為流動(dòng)水沖入下水道的過程容易導(dǎo)致下水道的細(xì)菌飛濺出來,污染空氣及物體表面。

3.6.2重視環(huán)境及物體表面的清潔消毒

清潔工每天都會(huì)很認(rèn)真細(xì)致地清潔地面2次,責(zé)任護(hù)士每天會(huì)使用消毒濕紙巾擦拭整個(gè)床單元所屬的物體表面(包括暖箱、輸液泵、呼吸機(jī)等)。而且每位工作人員都很自律,只要接觸過患兒的物品,使用后都會(huì)自行擦拭消毒。包括躺椅、泵奶器,家長們使用后都會(huì)自覺主動(dòng)地擦拭消毒后歸位。

3.6.3重視床邊隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

每個(gè)患兒床邊都配有一套基本物品,包括梳子、量尺、潤膚油、聽診器、體溫計(jì)、紗布、吸痰管等,專人專用。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,只要有可能接觸到患兒的血液、排泄物時(shí)都會(huì)戴一次性清潔手套,例如更換尿片、拔針、靜脈穿刺等。不管患兒是否存在感染性疾病,只要工作人員的身體可能觸碰到患兒或患兒的床單位,都需要穿一次性隔離衣,穿上隔離衣后活動(dòng)范圍僅限患兒床邊,所以整個(gè)科室每天隔離衣的消耗量非常大。通過這條措施,再結(jié)合手衛(wèi)生,可以最大限度地降低交叉感染的機(jī)會(huì)。

3.6.4隔離標(biāo)識(shí)清晰明了

當(dāng)患兒需要隔離時(shí),會(huì)在病房門口懸掛隔離標(biāo)識(shí)。隔離標(biāo)識(shí)是用A4紙打印后過塑,內(nèi)容包含消毒劑的種類、防護(hù)用品、垃圾處理、床上用品的處理等,使用時(shí)只要在相應(yīng)的措施前面打鉤。這種圖文并茂的形式,即使是非專業(yè)的人員也能明白需要采取哪些措施。

3.6.5嚴(yán)格終末消毒

患兒轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或者出院后都會(huì)對(duì)床單元進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。首先護(hù)士清理整個(gè)單元的物品、一次性的備用物品(包括未使用的吸痰管、紗布等)全部丟棄,隨后Houseservice的工作人員(相當(dāng)于國內(nèi)的護(hù)工及清潔工)會(huì)擦拭消毒呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、體溫計(jì)、聽診器等非一次性物品,并徹底清潔地面。暖箱送往處置室(整個(gè)兒科配有1個(gè)專門消毒暖箱和奶瓶的房間)進(jìn)行清潔消毒。負(fù)責(zé)暖箱消毒的工作人員同樣非常嚴(yán)謹(jǐn),每個(gè)步驟都是按標(biāo)準(zhǔn)化的流程執(zhí)行,每個(gè)部件,甚至包括小零件、小縫隙都會(huì)仔細(xì)認(rèn)真地清潔,每消毒好一個(gè)暖箱后,工作人員都會(huì)消毒手和更換圍裙,再處理下一個(gè)暖箱。

3.7強(qiáng)大的服務(wù)支持系統(tǒng)

醫(yī)院安裝有自動(dòng)化傳輸系統(tǒng),遍布各個(gè)科室和部門,可以用來傳送標(biāo)本和文件,大大地節(jié)省了人力。醫(yī)院負(fù)二樓設(shè)有大型的被服、潔具物品處理中心,負(fù)責(zé)全院的病床、被服、潔具的清潔消毒。每層樓安裝有傳送電梯和設(shè)備,專門用來輸送這些物品,而不需要安排人員去指定的地點(diǎn)送物、取物。這種集中管理的方式,相對(duì)于國內(nèi)大部分醫(yī)院將病床、潔具的消毒工作分散在各個(gè)病區(qū)而言,可以充分地整合資源,降低人力成本,提高工作質(zhì)量和工作效率,值得我們借鑒。整個(gè)兒科系統(tǒng)還配有一臺(tái)奶瓶自動(dòng)清洗消毒機(jī),大小約2m×1m×3m,一次可消毒168個(gè)奶瓶,清潔消毒1次耗時(shí)1h。每個(gè)病區(qū)還配有自動(dòng)洗碗機(jī),用來消毒杯子、碗碟、刀叉等(這些物品都由醫(yī)院提供),方便員工用餐。醫(yī)院在兒科設(shè)置了1個(gè)靜脈營養(yǎng)配置室,專門負(fù)責(zé)整個(gè)兒科系統(tǒng)靜脈營養(yǎng)液及貴重藥品的配置。科室也有一定數(shù)量的備用藥品,護(hù)士每周清點(diǎn)2次,列出所需藥品的清單發(fā)送至藥房,由藥劑師配送,而不需要每天派人去藥房領(lǐng)藥。

3.8健全的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

3.8.1院外轉(zhuǎn)運(yùn)

院外轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)很發(fā)達(dá),醫(yī)院旁邊設(shè)有停機(jī)坪,可以通過直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)病人,即空中“120”,院外轉(zhuǎn)運(yùn)由專門的急救中心負(fù)責(zé)。進(jìn)修期間1例出生體重450g,24+2周,治療159d的支氣管肺發(fā)育不良患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)給筆者留下了深刻的印象,轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)包括1名飛行員,1名急救醫(yī)生,1名醫(yī)生助理,3名急救服務(wù)人員,另外新生兒科還派出了1名高年資主治醫(yī)師,轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作花了將近1h,攜帶微量注射泵9臺(tái),最后患兒在使用一氧化氮吸入治療的情況下,帶著氣管切開套管、深靜脈置管(CVC)、尿管、胃造口成功轉(zhuǎn)運(yùn)至曼海姆肺病中心。

3.8.2院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

危重患兒外出檢查時(shí),醫(yī)護(hù)人員都會(huì)攜帶急救包前往。更值得詳細(xì)介紹的是產(chǎn)兒科之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。①布局:產(chǎn)科在新生兒科的樓上,緊急情況下,新生兒科醫(yī)護(hù)人員可以在30s到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。產(chǎn)科有1個(gè)專用的手術(shù)間,新生兒復(fù)蘇室緊鄰這個(gè)手術(shù)間和分娩室,新生兒娩出后如果需要搶救可以立即送入復(fù)蘇室,不存在手術(shù)間溫度過低影響患兒體溫的問題。②復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì):只要有早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、高危患兒出生,新生兒科都會(huì)有1組醫(yī)護(hù)人員提前到場(chǎng),每個(gè)患兒配有1名醫(yī)生和1名護(hù)士,特殊情況增加醫(yī)護(hù)人員,進(jìn)修期間碰到1例29+2周,三胞胎出生,共有5名醫(yī)生和3名護(hù)士參與復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)。新生兒娩出后,通過初步的處理和查體,再確定是否需要轉(zhuǎn)入新生兒科。如果患兒胎齡小,預(yù)計(jì)需要使用固爾蘇治療,會(huì)提前準(zhǔn)備好,直接在復(fù)蘇室給藥。③復(fù)蘇物品及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備:復(fù)蘇室的物品及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備由PICU負(fù)責(zé)管理,每天有專人檢查物品(喉鏡、氣管導(dǎo)管、注射器、吸痰管、留置針、采血器等)及設(shè)備(暖箱、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵等),確保各種物品處于備用狀態(tài)。如果患兒需要轉(zhuǎn)入新生兒科,病區(qū)也會(huì)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作,確保順利銜接。

3.9人性化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

尊重生命,以人為本的服務(wù)理念滲透在紐倫堡醫(yī)院的每個(gè)角落和醫(yī)務(wù)人員的每個(gè)工作細(xì)節(jié)中,大到醫(yī)院的布局設(shè)計(jì),小至工作人員淺淺的一個(gè)微笑。醫(yī)院的環(huán)境很優(yōu)美,科室布置得很溫馨,色彩以紅色、橙色、黃色等暖色調(diào)為主,病區(qū)入口及病區(qū)內(nèi)都設(shè)有兒童娛樂的場(chǎng)所,進(jìn)入兒科,仿佛置身于游樂場(chǎng),不會(huì)讓人感到冰冷和壓抑。不管是醫(yī)護(hù)人員還是Houseservice的工作人員,都非常友善,每個(gè)人見面都會(huì)點(diǎn)頭問好,微笑致意,醫(yī)患關(guān)系非常融洽。家長全天24h可以隨時(shí)探望患兒,醫(yī)生、護(hù)士都會(huì)很熱情地接待家長,告知患兒目前的情況,如果病情允許,家長可以袋鼠抱和做一些簡(jiǎn)單的生活護(hù)理,如喂奶、換衣服、換尿片、量體溫等。每個(gè)病房設(shè)有類似餐廳的房間,免費(fèi)為病人及家屬提供餐點(diǎn)、咖啡及茶水,還為家長提供泵奶器和消毒好的奶瓶。科室有各種型號(hào)的衣物、帽子、襪子,病情穩(wěn)定的患兒都穿著漂亮的衣服褲子,戴上帽子,甚至暖箱里面的早產(chǎn)兒都穿著背心和襪子。護(hù)士需要進(jìn)行一些護(hù)理操作時(shí),會(huì)先觸摸寶寶右側(cè)足底,親切地呼喚患兒的名字,不至于讓患兒突然受到驚嚇。創(chuàng)新是引領(lǐng)發(fā)展的源動(dòng)力,紐倫堡醫(yī)院隨處可見的自動(dòng)化設(shè)備、方便實(shí)用的小工具、小物品是德國人創(chuàng)新精神的充分體現(xiàn),非常值得我們?nèi)W(xué)習(xí),今后的工作中需要結(jié)合臨床需求,不斷更新理念,革新技術(shù),改進(jìn)工作方法與模式,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。新生兒科很多工作制度及護(hù)理常規(guī)也與國內(nèi)存在很大的差異,例如口腔護(hù)理、臍部護(hù)理、沐浴的方法及頻次、母乳管理等,很多東西值得去借鑒,但也不能全盤照搬,還需要與醫(yī)院及科室的實(shí)際情況相結(jié)合。人文關(guān)懷是我們與紐倫堡醫(yī)院差距最大的一個(gè)方面,在現(xiàn)有的條件下,如何進(jìn)一步做好人性化護(hù)理,提升家長滿意度,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,仍是需要積極思考及探索的問題。

作者：陳麗蓮