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《上海中醫(yī)藥雜志》2014年第六期

1現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肥胖證候的認(rèn)識(shí)

1991年，全國(guó)肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)議將單純性肥胖的主要證型歸納為脾虛濕阻證、胃熱濕阻證、肝郁氣滯證、脾腎陽(yáng)虛證和陰虛內(nèi)熱證［4］。之后的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］及1997年全國(guó)肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)議［6］延續(xù)了上述5種證候分類。而在2007年出版的新世紀(jì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中，肥胖的主要證型歸納為4種，即胃熱滯脾證、痰濕內(nèi)盛證、脾虛不運(yùn)證、脾腎陽(yáng)虛證［7］。盡管如此，仍有許多文獻(xiàn)報(bào)道中的肥胖證型與之相左。宰軍華等［8］搜集2008年以前見(jiàn)諸書(shū)刊雜志的關(guān)于肥胖證候描述的文獻(xiàn)，歸納出數(shù)十種證型，如脾虛濕阻、胃熱濕阻、肝郁氣滯、脾腎兩虛、陰虛內(nèi)熱、胃腸實(shí)熱、氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損、陰虛精虧、陰虛肝旺、陰虛血燥、肝腎陰虛、心腎不交、脾腎陽(yáng)虛、肝熱夾濕、寒濕痰凝、濕熱痰結(jié)、風(fēng)濕夾熱、氣滯血瘀、脾濕痰濁、脾腎實(shí)熱、胃熱滯脾、痰濕脂膏、腎氣不足、脾虛不運(yùn)、痰濁內(nèi)盛、脾虛痰濕，等等。2008年以來(lái)，未見(jiàn)肥胖證候相關(guān)的文獻(xiàn)綜述。筆者通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2008年1月到2012年12月期間關(guān)于肥胖證候的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道并不多。趙恒俠等［9］認(rèn)為氣虛痰阻是本病的主要證型，臨床上將患者分為氣虛痰阻證及非氣虛痰阻證。嚴(yán)孫杰等［10］認(rèn)為脾虛痰濕和氣滯痰阻是本病的主要證型。其他文獻(xiàn)提及的肥胖證型主要有以下類型:肺脾氣虛證、痰濁內(nèi)盛證、胃熱熾盛證、氣滯血瘀證、腎精虧損證、胃腸實(shí)熱證、脾虛濕阻(痰濁)證、肝郁氣滯證、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩證、胃熱濕阻(蘊(yùn))證、脾腎兩(陽(yáng))虛證、脾胃實(shí)熱(胃熱滯脾)證、脾腎陽(yáng)虛證、腎氣不足證、脾虛不運(yùn)證、濕熱內(nèi)盛證、肝腎陰虛證和陰陽(yáng)兩虛證［11-20］。與2008年之前的文獻(xiàn)相比，證型自由度有所減少。

2肥胖證候研究中存在的問(wèn)題

如前述，肥胖證候的研究由來(lái)已久。眾多醫(yī)家開(kāi)展了許多工作，取得了豐富的結(jié)果。但是肥胖的證候特點(diǎn)仍未能取得一致，筆者認(rèn)為主要問(wèn)題有以下幾點(diǎn)。

2．1研究病例數(shù)偏少2008年以來(lái)發(fā)表的文獻(xiàn)中，僅有1篇［12］以證候調(diào)查為主的文獻(xiàn)，納入病例數(shù)為135例。其余均為某種證候患者的中醫(yī)治療臨床觀察，僅有4篇［11，14，17，20］病例數(shù)在100例以上，其余均在100例以下。相比糖尿病和冠心病［21-22］證候研究的病例數(shù)分別為12575例、14210例及證候調(diào)查文獻(xiàn)的數(shù)量分別為70篇、95篇，肥胖證候研究結(jié)果的偏倚性大大增加。

2．2證候命名不規(guī)范從宰軍華［8］總結(jié)的2008年以前的肥胖證候研究報(bào)道中，可以發(fā)現(xiàn)證候命名存在多種問(wèn)題。其中，有同證異名的現(xiàn)象，如脾腎兩虛和脾腎陽(yáng)虛、氣血瘀滯和氣滯血瘀之類;有《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(證候部分)》以外的自創(chuàng)證型名稱，如脾腎實(shí)熱、陰虛精虧、痰濕脂膏之類;也有些文獻(xiàn)未敘述證候判定的依據(jù)和方法。2008年以來(lái)，同證異名現(xiàn)象有所減少，但自創(chuàng)證型名稱的現(xiàn)象仍存在(如營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩證［13］)。

2．3病性及病位未統(tǒng)一現(xiàn)有文獻(xiàn)中肥胖證候都采取傳統(tǒng)辨證模式進(jìn)行辨證。檢索文獻(xiàn)中除趙恒俠［9］采用病性辨證以外，其余文獻(xiàn)均采用臟腑辨證及病性辨證相結(jié)合方法。但由于對(duì)證候描述的不統(tǒng)一，以及肥胖病尚未明確其主要涉及臟腑及主要涉及病性，使得各個(gè)醫(yī)家所得出的證候分型結(jié)果多種多樣。如田建華等［12］認(rèn)為肥胖的主要臟腑在肺、脾、胃、腎，主要病性為痰、熱、氣滯、血瘀及津虧，因此將肥胖分為肺脾氣虛、痰濁內(nèi)盛、胃熱熾盛、氣滯血瘀、腎精虧損。而任彬彬等［20］則認(rèn)為肥胖的主要臟腑在肝、脾、腎，主要病性為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、氣滯，因此將肥胖分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛。

2．4判定標(biāo)準(zhǔn)不明確誠(chéng)然，證候判定是一種主觀判定。但是，為了開(kāi)展中醫(yī)科研，國(guó)家及行業(yè)協(xié)會(huì)已經(jīng)制定了一些相對(duì)客觀的證候判定標(biāo)準(zhǔn)，例如分主癥、次癥進(jìn)行辨證。檢索文章中僅有趙恒俠［9］采用了根據(jù)二項(xiàng)以上的主癥來(lái)辨證的方法。陳懷生等［11-14，16，19-20］通過(guò)具體的癥狀及舌苔脈象對(duì)肥胖進(jìn)行分型。李艷雙等［19］通過(guò)患者的主要癥狀及舌脈將肥胖分為脾虛濕阻、胃腸實(shí)熱、肝郁氣滯;嚴(yán)孫杰等［10，17］根據(jù)前人所得出的結(jié)論對(duì)肥胖進(jìn)行分析。徐業(yè)［17］參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將肥胖具體分為胃熱滯脾、痰濁內(nèi)盛、脾虛不運(yùn)、脾腎陽(yáng)虛。樸志娟等［15，18］則未完整敘述判定某證所需的證候條目及證型的判定標(biāo)準(zhǔn)，而是直接提出將肥胖分為脾虛痰濁、脾胃實(shí)熱、肝郁氣滯、脾腎陽(yáng)虛而未提及分型的依據(jù)。除了上述問(wèn)題，還有一些影響研究結(jié)論準(zhǔn)確性的其他因素，例如數(shù)據(jù)收集的方法(證型問(wèn)卷不統(tǒng)一)等等。這些問(wèn)題降低了肥胖證候研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性，阻礙了臨床研究水平的進(jìn)一步提高。這也是肥胖證候特點(diǎn)、分布規(guī)律等未達(dá)成一致的主要原因。證是中醫(yī)治療的前提，我們需要盡快了解、歸納現(xiàn)階段我國(guó)肥胖人群的證候特點(diǎn)和規(guī)律，以尋求更有效的治療方法和手段。

3證素可以作為肥胖證候研究的科研手段

近年來(lái)，證素辨證逐漸成為中醫(yī)證候科研中的常用方法。證素是構(gòu)成證候的要素，包括通過(guò)辨識(shí)證候而確定的病位和病性。證素辨證目的確切、內(nèi)容完整統(tǒng)一;其組成要素的內(nèi)涵外延明確、特征規(guī)范;其理論層次清楚，術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一，表述嚴(yán)密;其證名自然規(guī)范，克服以往諸法混用、概念不清、內(nèi)容錯(cuò)雜的弊端。證素的獨(dú)立性和規(guī)范性，證素組合的靈活性和多樣性，既能反映慢性病證候的本質(zhì)和特征，也對(duì)臨床論治具有指導(dǎo)意義。目前，證素辨證已經(jīng)成功運(yùn)用于多種慢性復(fù)雜性疾病證候特點(diǎn)的歸納和總結(jié)，例如心力衰竭［23］、代謝綜合征［24］等。證素辨證在中風(fēng)病證候臨床研究中運(yùn)用最為成功［25］，在國(guó)家科技部攻關(guān)項(xiàng)目資助下，該研究團(tuán)隊(duì)總結(jié)了中風(fēng)病“風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛”6種主要證素，界定了各個(gè)證素特異性的癥狀和體征，并發(fā)現(xiàn)了中風(fēng)患者的證素組合(54種組合)和常見(jiàn)組合類型，對(duì)中風(fēng)病的防治意義重大。肥胖病也是一種復(fù)雜的慢性疾病，證素辨證應(yīng)該也可以運(yùn)用并獲得預(yù)期的研究結(jié)果。不僅如此，證素辨證也為包括聚類分析、因子分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆在內(nèi)的多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的應(yīng)用提供基本條件［26-27］。這些統(tǒng)計(jì)學(xué)方法可以在一定程度上解決單個(gè)研究病例數(shù)偏少的問(wèn)題，幫助我們更好地探索、分析肥胖證候復(fù)雜的體系，并總結(jié)和歸納其特點(diǎn)和規(guī)律。

4小結(jié)

綜上，肥胖證候的研究，鑒于病例數(shù)少、證候命名不規(guī)范、辨證方法不統(tǒng)一、判定標(biāo)準(zhǔn)不明確等原因，研究成果有限。肥胖的主要證候尚未統(tǒng)一，證候特點(diǎn)的歸納停留在理論層面，缺乏臨床報(bào)道支持。證素為核心的辨證體系，已經(jīng)在多種慢性復(fù)雜疾病的證候研究中成功運(yùn)用。借助這種方法，通過(guò)擴(kuò)大樣本量的臨床研究，我們可以更好地挖掘、歸納肥胖病的證候特點(diǎn)，指導(dǎo)中醫(yī)藥防治肥胖病的臨床實(shí)踐。

作者：史曉娜陶楓陸灝沈遠(yuǎn)東單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室