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1床邊教學的目的及影響因素

床邊教學的目的就是重視實習質量，提高實習醫師實踐和操作的能力，以及臨床溝通能力。骨科床邊教學要求帶教老師每天在查房時重視實習醫師的動手能力，重視實習醫師的詢問病史、體格檢查、分析、處理病人及觀察病人的能力，重視實習醫師對骨科疾病的診斷和鑒別診斷能力，幫助實習醫師建立骨科常見病的診療思路。從臨床服務需要的總體觀念出發，臨床醫學生的培養目標是培養能綜合應用所學知識，分析、解決問題的重能力、重實踐的實用型人才。目前我國的醫學教育模式并沒有完全脫離傳統的“灌輸式”教育，仍然存在老師講，學生聽、記的現象，學生輕實踐，偏重理論知識的學習和記憶。我國醫學教育課程的設置仍以基礎知識－臨床知識－實習三段式為主，評價方式以成績分數為主要參考，忽視了技能實踐和臨床思維能力的考察。學生過分相信權威，過于追求標準答案，思維模式較為單一，創新能力較差。人文素質教育的重視程度不夠，使得醫學生與患者溝通能力較差，在臨床診療中不能很好地尊重患者的權益，對患者的人文關懷不夠。加之醫療制度的改革，醫療法律、法規的完善，提倡尊重并保護病人的權益，醫患矛盾的增加，先進診療手段的普及，患者住院天數的縮短等影響了床邊教學的質量。

2床邊教學的方法與要求

為使醫學生在骨科臨床實習過程中更好地將理論知識靈活地運用于臨床診療，更快地建立臨床思維模式，從感性認識上升到理性認識，就必須抓好床邊教學質量，豐富床邊教學的內容，提高床邊教學的質量。以下就我國醫學院校床邊教學的主要方法和相關要求進行探討。對于手術科室，床邊教學要求帶教老師充分重視實習醫師的操作能力，建立手術病例的分析方法、明確診斷、手術指征、手術條件、手術方法、手術注意事項、術后并發癥及其處理等;在手術臺上不僅要做好手術而且要時刻想著自己的帶教任務，給實習醫師講解手術過程要點及其相關問題等。

2．1參加醫療查房

在主治醫師的組織下，上級醫生帶領實習醫生每日對所負責床位進行查房，早晚各1次，節假日堅持早查房。要求實習醫生必須提前到達病房，勤于和患者交流，了解患者每日病情變化，掌握患者第一手臨床資料。查房時要求實習醫生主動匯報病史、各項檢查結果及病情變化，主診醫師給予點評，指導實習醫生分析各項實驗室檢查結果、閱讀X線、CT和MRI片等影像學資料，指導做出合理的治療方案。實習醫生在每日查房過程中不斷學習積累臨床知識，逐步提高對疾病病因、病理、診斷分型及治療等各方面的認識。

2．2參加教學查房

對于典型的臨床病例，由主管教學的帶教老師組織教學查房，全體實習醫生參加。由床位主管的實習醫生采集匯報病史、體格檢查、提出初步診斷、做出必要的鑒別診斷，最后提出治療方案。一般來說，病例的選擇，是那些病情不太重。病史及癥狀、體征比較明顯，有一定表達能力的最適合我們帶教的要求，學生可以直接與患者交流，獲取病史，也可進行必要的體檢，掌握和熟練查體手法。帶教老師應指出學生的缺陷和不足，指導治療方案的改進。最后，帶教老師進行系統歸納總結查房的內容，鼓勵實習醫生提出自己的看法和見解，輔以講解國內外最新研究進展，融入循證醫學的證據，拓展知識面，進一步幫助實習生建立建全思維體系。

2．3鍛煉臨床實踐操作技能

醫學是一門實踐性很強的學科，臨床醫生必須具備很強的動手操作能力。為了能讓醫學生熟練掌握基本操作技能，避免錯誤和事故的發生，通常在實際操作之前，先復習操作基本要領，在模型上練習數次，帶教老師親臨指導。最后實習醫生獨立操作，帶教老師全程觀看和指導，必要時充當實習醫生助手。例如常見的骨科查體、換藥拆線、骨科牽引、石膏托外固定等，通過系統化的模擬和實踐，逐步提高操作動手能力，為以后的臨床工作打下堅實的基礎。

2．4參與病例討論

病例討論是在臨床實踐中培養學生進行診斷、鑒別診斷、治療、預后判斷等臨床思維的重要教學活動之一。病例討論的組織實施過程中，要求實習醫生首先匯報病史，獨立做出診斷，說明診斷依據，并提出治療原則和方案，要鼓勵實習醫生積極踴躍的發言，表達自己對于疾病的見解。上級醫生在實習醫生發言后進行發言，并對實習醫生進行指正與點評。臨床教學中通過典型病例討論課的實施，可以促使學生學習相關醫學基礎和臨床課程的知識，鍛煉基本技能，培養正確的臨床思維，從而提高他們分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動學習效果。

2．5參加值班和晨會交班

醫學生進入臨床實習后，在帶教老師的指導下參加科室日常診療工作，并輪流與帶教老師參加科室值班和交班;積極參與危重病人搶救過程，及時寫好搶救記錄;學會動態全面地觀察危重病人的病情變化;學會縱觀全局，了解掌握全科病人情況，從中鍛煉提高管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和內容，寫好交班記錄。在科室晨會交班時向全科醫生匯報值班情況，帶教老師適當予以補充，不斷提高醫學術語表達的能力。

2．6出科考核

科室教學助理在實習醫生科室實習結束后組織出科考核，考核內容主要包括理論和技能兩方面，特別是要重視動手能力和實踐技能的考察，主要針對科室的常見病、多發病和基本操作等。基本功的考察是出科考核的必須項目，如問病史和查體這兩項基本功必須過關，從換藥拆線所需物品的準備，手術打結縫合操作熟練程度、無菌觀念、愛傷觀念等多點進行考核。

2．7教學督導

教學督導不僅“督”而且“導”，是保證和提高教學質量的重要環節。為了進一步克服影響床邊教學質量的不利因素，及時有效地解決床邊教學中出現的問題，保證床邊教學質量的有效提高，目前全國的高等醫學院校基本上成立了教學督導組，聘請一些臨床專家和教授，擔任教學督導員。教學督導員的主要工作包括進行規范化教學查房的示教;設計調查問卷，客觀公正地評價教學質量;召開教學座談會，及時了解實習醫生在臨床工作中的困惑;定時對臨床老師的工作進行監督和指導，確保教師盡心盡責，忠于職守，在教學上力求精益求精。而過去實習質量其實并未達到我們的要求，我們在分析其原因時認識到，我們的管理太注重形式而不注重內容和結果，尤其是不注重結果。

在管理中我們只注重給學生安排的小講座、教學查房、教學病例討論的數量及其有關記錄，但對教學查房和病例討論的質量過問的太少，對講座、教學查房、教學病例討論學生能否接受，接受了多少我們知道的不多。我們注重查房時各級醫師的位置如何站，但對實習醫師體格檢查、分析病例、解決問題的能力如何關心的不夠。因此，造成表面上實習醫師天天繁忙，而實際分析問題、解決問題的能力并未得到真正的提高。這種管理模式造成帶教老師和教學秘書的主要精力花在了填寫管理部門所發的表格、安排教學查房、教學病例討論上;而對于教學查房、教學病例討論的質量如何、實習醫師能否接受、接受的程度如何根本無暇加以關心。這種管理模式并未加強廣大教師的教學意識，反而在廣大臨床教師心中造成了這樣一種潛意識:我們是在完成任務。因此轉變管理模式，從重視管理形式轉變到重視實習質量已經到了刻不容緩的地步。

3加強溝通能力的培養是提高床邊教學質量的關鍵

醫學生的溝通技能是本科醫學教育最基本要求之一。長期以來，我國的高等醫學教育注重實習生職業技能的培養，往往忽視他們交流與溝通能力的培養。很多醫療糾紛是因溝通能力差引起的。骨科患者往往病情危重，病種多樣，所以急診科實習的過程對醫學生的成長來說彌足珍貴。以往的教學側重于臨床技能的培養，如病史詢問、體格檢查、輔助檢查及治療處理等。由于忽視交流溝通技能的培養，醫學生不能及時從醫學生角色轉為醫生角色，無法圓滿完成醫生的職責。因此，應加強實習生臨床溝通技能的培養也是提高骨科實習生床邊教學質量的關鍵。帶教老師應從以下幾方面對醫學生的交流溝通技能進行培養。

3．1醫患交流溝通技能的培養

骨科的患者往往是車禍、高處墜落、鈍、銳器傷、摔倒等引起的外傷、骨折。由于病人具有急、危、重等特點，陪伴家屬的心情往往是特別著急，因此，在醫療服務活動中對醫護人員的人文素養要求特別高，在進行醫患交流溝通時更需要技巧與方法。所以，帶教老師要在教學中花心思、下力氣對醫學生的醫患交流技能進行培養教育。醫學生在實習的第一階段，要求學生全程跟蹤帶教老師的診治過程。老師應在病史詢問、體格檢查中有意識地、系統地融入醫患交流溝通技巧，讓學生在學習臨床技能中學習如何與患者的交流溝，獲得病史的詳細信息;如何緩解患者對診治的顧慮，建立良好的醫患互信關系;如何積極有效與患者及家屬討論病情，爭取患者對治療的配合。對有代表性病例，帶教老師在完成診治后，要及時召集學生，對在診治中應用的醫患交流溝通技能進行詳細的講解，并進行互動，要求學生提出自己的看法，老師參與討論。通過這個環節，醫學生可以對醫患交流溝通技能進行提煉總結，加深理解。從實習的第二階段開始，老師挑選出典型的病例，讓學生以接診醫師的身份處理疾患。老師全程跟蹤整個診治過程并把握全局，避免出現紕漏，造成醫療糾紛。在診治結束后，與醫學生探討在醫療處理過程中醫患交流技能存在的不足之處，并讓學生提出解決辦法。老師也可以提出自己的看法供學生學習。醫學生在臨床實踐中，通過觀察學習，交流實踐，再觀察學習，再交流實踐這樣反復的過程，提高醫學生與患者交流溝通的技能，加快醫學生向臨床醫生的角色轉換，為培養合格的臨床醫生奠定堅實的基礎。為進一步讓學生理解醫患交流溝通的重要性，掌握醫患溝通技巧與方法，在實習帶教中，還應定期開展“模擬病人/角色扮演”示教方法。分別由實習同學扮演急診病人、病人家屬和醫護人員角色，這樣，讓學生充分體會病人在疾病狀態下的心理狀態和心理需求。通過感受醫患雙方不同的心理狀態，既有利于培養學生學習醫患溝通技巧，還能提高學習興趣。

3．2師生交流溝通技能的培養

醫學生的臨床技能學習是在不斷與老師進行有效的交流和溝通下完成的。因此，培養醫學生與老師的交流溝通技能具有重要的意義。在骨科中，由于工作強度大，往往有數位醫生接診。帶教老師應該在醫學生實習開始時，有意識地培養醫學生與其他老師進行交流溝通的能力，以提高醫學生學習的效率、深度和廣度。基于師生交流溝通技能的重要性，帶教老師應該指導學生掌握與老師交流的技巧，主要包括以下幾方面。首先，培養學生謙虛的學習態度。主要就是強調學生身份，虛心好學，處處表現一個“勤”字，適應老師的性格和教學方法，不挑剔老師。只有這樣老師才樂意把自己積累的經驗教給你，提供給你實踐的機會肯定也會多些。其次，在臨床診治中，隨時保持與老師的交流，及時將患者及家屬相關的信息傳達給老師，這樣，不但有助于患者病情的處理，避免出現差錯，還可以學習老師在處理病情時的臨床技能和交流技能。再次，在與老師進行交流中，要注意場合和時機。如哪些話不能當著患者及家屬的面提問，哪些話在什么時候下請教老師，否則，可能給老師的診治帶來不必要的麻煩，甚至引起患者及家屬的誤解，導致醫療糾紛。

3．3醫學生與護士交流溝通技能的培養

由于骨科的病人病情往往急又重，需要及時處理，也需要護士的積極配合。與護士良好的交流溝通，往往能獲得很好的醫護配合，有利于患者傷病的治療。要求醫學生與護士在醫療工作中始終以學生的身份請教護士，做到“嘴甜、腳勤”。由于治療的需要，護士與患者接觸的時間較多，通過交流溝通，可以動態掌握患者及家屬的思想情況，及時與患者進行交流溝通，有效地預防醫患矛盾。帶教老師應該培養醫學生與護士交流的技巧。如果發現護士在處理病情時有欠缺的地方，在與護士交流溝通時應注意場合和語氣。建議醫學生在不影響自身工作的情況下，力所能及地幫護士做一些工作。

3．4與其他工作人員的交流溝通的培養

由于骨科的患者多數是由外傷引起的，需要做影像學檢查。對于特殊部位、體位的影像學檢查，往往需要與影像科醫生進行良好的溝通。因此，在臨床帶教中，老師應該加強醫學生與輔助科室技術人員交流技巧的教育。在技術人員對檢查體位不明確的情況下，應該主動協助工作，這樣，不但可以獲得滿意的影像學資料，還能建立良好的合作關系。對于病情危重的患者，有時需要氣管切開、深靜脈穿刺術、胸腔閉式引流術等，這就需要其他科室醫生會診操作。老師應該培養醫學生如何與會診醫師交流溝通，從打電話請會診的語氣、態度、表達能力等到會診醫師到場后，如何開展合作，提供信息等方面進行培養。帶教老師應從各個方面培養醫學生在臨床實踐中的交流溝通技能，為醫學生進入臨床工作打下基礎，為培養合格的高素質的醫生創造條件。

4結束語

床邊教學的形式多樣，內容豐富，是醫學生教育培養的一種良好模式。目前我國醫學生教育仍受到多種因素的影響和制約，因此床邊教學作為我國臨床醫學教育的一部分其現狀有待進一步改進。教師過分依賴現代科技，自身臨床基本功欠缺，多重任務致使負擔重沒有更大的精力用于床邊教學。而實習生則對其重要性認識不足，自覺性不夠，將精力主要放在考研和找工作上。患者由于沒有體會到自身是床邊教學的參與者和受益者，認為僅僅是實習生學習的“標本”，因此不愿配合床邊教學。為了提高實習質量，臨床教師應該重視床邊教學，加強自身基本功訓練，在臨床診療的各個環節為實習生做好榜樣;實習生則應當增強自覺性，深入臨床，學習床邊診療技巧;與患者更好的溝通，對患者給予更多人文關懷，使他們樂于配合床邊教學。面對醫學生教育中存在的種種問題，醫學院校必須不斷探索，使床邊教學的形式和質量會不斷邁上新的臺階，為新世紀高素質醫學人才的培養發揮更大的作用。

作者：郭軍周榮興馮曉東李曉東呂慧成楊鐵翼馬敏單位：內蒙古醫科大學第二附屬醫院創傷科