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《醫學研究與教育雜志》2014年第二期

1統計學方法

應用SPSS13.0forwindows統計軟件采用χ2檢驗及Fisher精確概率法進行統計分析。以單側P≤0.05為差異有統計學意義。

2臨床結果

2.1術前意識狀態與病死率的關系入院后術前意識障礙越深，術后病死率越高，IV級和V級病死率明顯增高（表1）。

2.2術前出血量與病死率的關系術前CT顯示出血量越多，術后病死率越高，當出血量＞80mL最為明顯（表2）。

2.3不同出血部位的病死率術前CT出血部位越深，術后病死率越高，丘腦及腦室出血病死率明顯增加（表3）。

2.4各種并發癥的病死率有代表意義的并發癥中惡性顱內壓增高最為嚴重，而肺部感染出現概率最高。惡性顱內壓增高與肺部感染是術后死亡主要的直接原因（表4）。

3討論

高血壓腦出血外科手術可以通過清除血腫來解除顱內血腫的占位效應，以避免和減輕血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓，減輕局部缺血，促進神經功能恢復。外科手術治療選擇何種手術方式，應根據病人的具體病情、血腫位置和大小等綜合因素而決定[5]。目前還沒有哪種手術方法一定優于另一種手術方法的明確結論，大多根據臨床經驗和手術習慣選擇手術方法[6-9]，對于此應進行前瞻性研究，本文未比較手術方法對病死率的影響。高血壓腦出血外科手術治療效果受到許多因素的制約和影響，通過對統計結果的分析得出以下幾點結論。

3.1意識狀況術后情況說明，發病后意識障礙的程度，不但與手術時機有直接關系，而且嚴重影響預后。腦出血后昏迷程度越深，病死率越高。如同時伴有生命體征顯著紊亂，瞳孔散大，去大腦強直或腦干反射消失，則病死率更高。因此，昏迷分級是臨床上手術指征、估計病情及預后的重要指標。對于發病后即出現意識障礙或進行性加重者盡快手術治療，方可降低病死率，提高生存質量。II級和III級病人的術后死亡相關因素比較有統計學意義（P<0.01），說明意識狀況愈差，惡化速度愈快，病死率愈高。腦出血V級病人手術治療療效不佳，預后多不良。

3.2血腫量血腫量越大，顱內占位效應越明顯，腦組織移位損傷越嚴重，預后越差，病死率越高。若在此基礎上再破入腦室系統，影響腦脊液循環，使腦壓再增高，預后更差。巨大血腫引起中線結構明顯移位，壓迫腦干，在不可逆性損害之前及時進行清除，效果較好。一般而言，出血量與意識狀態緊密相連，出血量越大昏迷程度越深，術后越不容易清醒，術后的并發癥也就越多且嚴重[10]。

3.3血腫部位按血腫部位由淺入深分為：皮層下出血及小腦出血，基底節區出血，丘腦出血，腦室出血。結果表明，血腫部位愈深，預后愈差。在丘腦出血時，由于本身及丘腦下部的損害嚴重，施行超早期手術時應慎重。而出血部位淺在對腦深部結構損害相對輕，手術操作損傷小，病死率明顯低，故對于腦葉、基底節區出血的病人應爭取積極手術。結果表明，血腫位置越淺，手術病死率越低，丘腦和腦室出血病死率最高（P<0.05）。

3.4術后并發癥影響高血壓腦出血病死率的另一重要因素為術后并發癥。隨著臨床診斷技術及手術手段的提高，手術本身病死率在明顯下降，而術后并發癥是高血壓腦出血術后死亡的主要原因。在臨床中觀察到有很多腦出血病人的手術很成功，神經體征有很大改善，但最終死于并發癥。在并發癥中常見的有：（1）惡性顱內壓增高，常發生在手術后早期，不易控制，是造成患者死亡的主要原因。術后再出血、腦水腫、繼發腦梗死及腦脊液循環受阻等是造成惡性顱內壓增高的主要原因。除了患者本身病情重外，手術本身的操作及術后管理也是原因之一。統計患者的直接死亡原因中61.9%（39/63）是惡性顱內壓增高所致。其中術后再出血危害最大，再出血后患者預后差。（2）術后感染，主要是肺部感染。意識障礙較深的高血壓腦出血病人術后短時間內不會清醒，呼吸道分泌物不能自行排出，加之病后多有嘔吐誤吸，出現吸入性肺炎、墜積性肺炎機會明顯升高，所以高血壓腦出血病人術后最常見的并發癥是肺部感染，能有效地控制和預防肺部感染是治療成功的關鍵。早期行氣管切開以及合理應用抗生素，加強護理及霧化吸入促進排痰是降低肺部感染的主要措施，能明顯降低病死率。在本組中肺部感染的有10例死亡。（3）心力衰竭。心衰多發生在年齡大的患者，出血及手術雙重打擊，術后補液過快、過多均是誘因，本組病例統計發生13例，死亡4例。（4）應激性潰瘍也是腦出血病人的常見并發癥，主要發生在以前，近幾年隨著奧美拉唑及泮托拉唑的預防性應用，應激性潰瘍發生大為減少。在本組中沒有因應激性潰瘍死亡的患者。這與應用抑酸藥及早期鼻飼等有關。在研究中發現，早期死亡主要為惡性顱內壓增高，后期通常是肺部感染等并發癥[11]。需要指出的是各種并發癥可互為條件，形成惡性循環，同一患者可出現2種以上并發癥，造成多器官功能衰竭，增加了救治的難度。在對高血壓腦出血的治療中應對術前患者各種因素綜合考慮[12]，手術適應證的掌握更全面些，對患者預后進行盡可能準確的評估，術后預見性的處理及護理，針對性地調整治療力度和方向，均有利于降低術后死亡率。

作者：宋朝彥謝東董曉輝王春生單位：保定市第一醫院神經外科