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【摘要】目的總結(jié)間指皮瓣修復(fù)手指指端皮膚軟組織缺損的療效。方法2012年2月—2017年7月，收治21例手指指端缺損患者。男15例，女6例；年齡16～48歲，平均35.6歲。致傷原因：機器傷12例，重物壓砸傷5例，繩索絞傷2例，電鋸傷2例。其中示指8例，中指5例，環(huán)指6例，小指2例。受傷至入院時間30min～3d，平均2.5h。單純指腹缺損7例，合并末節(jié)指骨遠端缺損14例；皮膚軟組織缺損范圍1.4cm×1.2cm～2.4cm×1.4cm。均存在鄰指中節(jié)指背皮膚損傷。于間隔手指中節(jié)背側(cè)設(shè)計間指皮瓣，皮瓣切取范圍為1.6cm×1.3cm～2.6cm×1.6cm。術(shù)后3～4周斷蒂。供區(qū)游離植皮修復(fù)。結(jié)果手術(shù)時間1.5～2.2h，平均1.7h。術(shù)后除1例出現(xiàn)張力性水皰，余20例皮瓣均成活良好。供區(qū)皮片均成活。患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，平均10.5個月。修復(fù)手指指端飽滿，色澤正常；術(shù)后6個月，皮瓣兩點分辨覺為5～9mm，平均7.2mm。術(shù)后10個月，按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分試用標準評定患指功能：優(yōu)16例，良4例，可1例，優(yōu)良率為95.2%。結(jié)論鄰指皮瓣不能應(yīng)用時，采用間指皮瓣移植修復(fù)手指指端皮膚軟組織缺損具有切取簡便、皮瓣血管解剖恒定、供區(qū)損傷小、術(shù)后患指外形和功能良好等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】指端缺損；間指皮瓣；指固有動脈；創(chuàng)面修復(fù)

手指指端軟組織缺損是臨床常見損傷，常伴有骨骼、肌腱外露。為了盡量保留傷指長度，需行皮瓣移植修復(fù)。鄰指皮瓣由于血運可靠，是修復(fù)指端缺損的首選方法。但是如鄰指中節(jié)指背皮膚損傷時，則不能選用該皮瓣。針對此類損傷，我們設(shè)計了間指皮瓣進行修復(fù)，2012年2月—2017年7月臨床應(yīng)用21例，取得滿意療效。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組男15例，女6例；年齡16～48歲，平均35.6歲。致傷原因：機器傷12例，重物壓砸傷5例，繩索絞傷2例，電鋸傷2例。損傷指別：示指8例，中指5例，環(huán)指6例，小指2例。受傷至入院時間30min～3d，平均2.5h。入院檢查：患者均為手指指端軟組織缺損伴指骨外露，其中單純指腹缺損7例，合并末節(jié)指骨遠端缺損14例；皮膚軟組織缺損范圍為1.4cm×1.2cm～2.4cm×1.4cm。傷指兩側(cè)中節(jié)指背皮膚挫傷7例、一側(cè)挫傷6例，鄰指中節(jié)指背皮膚裂傷4例、皮膚裂傷合并伸肌腱損傷3例，一側(cè)鄰指中節(jié)指背皮膚挫傷合并另一側(cè)鄰指皮膚裂傷1例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計　根據(jù)創(chuàng)面面積及形狀，在間隔手指中節(jié)背側(cè)設(shè)計網(wǎng)球拍狀皮瓣。皮瓣血供為間指指固有動脈中段背側(cè)支，翻轉(zhuǎn)點在間指中節(jié)側(cè)正中線中點。皮瓣蒂部軸線與過翻轉(zhuǎn)點的水平線成5～10°，向遠端傾斜。蒂部寬0.5～0.8cm、長0.8～1.2cm。皮瓣切取范圍為1.6cm×1.3cm～2.6cm×1.6cm。皮瓣內(nèi)包含一側(cè)指固有神經(jīng)背側(cè)支（蒂部相對側(cè)）。皮瓣遠側(cè)緣可至甲后襞近端0.5cm處，近側(cè)緣可至近側(cè)指間關(guān)節(jié)，皮瓣蒂部相對側(cè)可延至手指側(cè)正中線。本組示指指端缺損以環(huán)指橈側(cè)間指皮瓣修復(fù)，中指以小指橈側(cè)間指皮瓣修復(fù)，環(huán)指以示指尺側(cè)間指皮瓣修復(fù)，小指以中指尺側(cè)間指皮瓣修復(fù)。1.2.2皮瓣切取及創(chuàng)面修復(fù)　采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，仔細止血，分離出可供吻合的指固有神經(jīng)并標記。首先，沿皮瓣設(shè)計線切開皮膚層，在蒂部相對緣的近端尋找指固有神經(jīng)背側(cè)支（小指為指背神經(jīng)），游離適當長度后切斷。逆行切取皮瓣，在指背伸肌腱周圍膜淺層掀起皮瓣，結(jié)扎較粗的指背靜脈。切至蒂部時緊貼骨膜，以免損傷指固有動脈背側(cè)支。皮瓣切取完畢，觀察血運良好。然后，將擬植于皮瓣蒂部的皮片削剪成中厚皮片，以連續(xù)縫合法覆蓋蒂部創(chuàng)面，注意張力適中。翻轉(zhuǎn)皮瓣，并以縫線固定于受區(qū)，皮瓣指固有 神經(jīng)背側(cè)支（小指為指背神經(jīng)）和傷指指固有神經(jīng)斷端端端吻合。閉合受區(qū)創(chuàng)面，觀察皮瓣血運正常。皮瓣創(chuàng)口放置引流條1根。間指指背供區(qū)取全厚皮片修復(fù)。術(shù)后常規(guī)行抗感染、抗血管痙攣及鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后24～48h拔除引流條。2周后拆除縫線，開始進行功能鍛煉。術(shù)后3～4周皮瓣斷蒂。

2結(jié)果

本組手術(shù)時間1.5～2.2h，平均1.7h。術(shù)后1例出現(xiàn)張力性水皰，未作特殊處理，術(shù)后7d消退；余20例皮瓣均成活良好，術(shù)后3～4周順利斷蒂，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)皮片均成活。患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，平均10.5個月。修復(fù)手指指端飽滿，色澤正常，感覺恢復(fù)，術(shù)后6個月皮瓣兩點辨別覺為5～9mm，平均7.2mm。患指及供指捏持正常，屈伸活動良好。術(shù)后10個月，按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分試用標準[1]評定患指功能：優(yōu)16例，良4例，可1例，優(yōu)良率為95.2%。術(shù)后6個月內(nèi)供區(qū)局部呈輕度凹陷，10個月后凹陷處恢復(fù)正常，15個月后供區(qū)及其遠端背側(cè)感覺恢復(fù)至S3。見圖1。

3討論

手部皮瓣因具有血供豐富、質(zhì)地良好、切取簡便的優(yōu)點，是修復(fù)指部皮膚軟組織缺損的主要方法[2]。目前臨床應(yīng)用的手部皮瓣類型較多，但均存在一定不足。例如，指背筋膜蒂島狀皮瓣為蒂部逆行皮瓣，血供不確切；動脈化靜脈皮瓣為非生理性皮瓣[3]；指動脈側(cè)方皮支鏈皮瓣是以指固有動脈背側(cè)支皮支鏈為血供，屬筋膜蒂逆行島狀皮瓣[4]。我們既往提出的以指固有動脈為蒂掌背逆行島狀皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)皮膚缺損[5]，創(chuàng)傷較大，且指蹼動脈缺如時不能應(yīng)用。另外各種游離皮瓣則對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高。基于指固有動脈背側(cè)支及指背動脈網(wǎng)的理論研究和臨床實踐，我們提出應(yīng)用長筋膜蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)同指指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損[6]，應(yīng)用長蒂鄰指皮瓣修復(fù)手指側(cè)方組織缺損[7]，臨床應(yīng)用證實以指固有動脈中段背側(cè)支為蒂的長蒂島狀皮瓣血運可靠。因此，我們對于合并鄰指中節(jié)背側(cè)皮膚損傷不能選擇鄰指皮瓣的患者，通過延長皮瓣蒂長度，利用間指皮瓣修復(fù)末節(jié)指端及指腹缺損。我們認為間指皮瓣具有以下優(yōu)勢：①符合受區(qū)外形、功能好的原則，手指中節(jié)指背皮膚與指端皮膚組織相似，術(shù)后指腹、指端外形接近于正常指腹。此外，皮瓣攜帶指固有神經(jīng)背側(cè)支，將其與指固有神經(jīng)近斷端吻合，可恢復(fù)指端感覺。②皮瓣具有血供豐富、質(zhì)地良好、切取簡便的優(yōu)點。③供區(qū)損傷小，隨訪結(jié)果顯示皮瓣切取后對其功能及外觀無明顯影響。但該皮瓣也均在以下不足：①因蒂部限制，皮瓣只攜帶一側(cè)指固有神經(jīng)背側(cè)支，因此皮瓣蒂部側(cè)感覺較差。②供區(qū)需植皮修復(fù)。③皮瓣需二次手術(shù)斷蒂。

參考文獻

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6李根群,李啟朝,張景華,等.指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣移位修復(fù)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損.中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(7):891-892.

7李啟朝,邊朝輝,朱偉,等.長蒂鄰指指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)側(cè)方組織缺損.中華手外科雜志,2015,31(5):340-342.7

作者：李啟朝 姜建忠 劉煥軍 張吉平 劉文鈞 趙世杰 單位：任丘市人民醫(yī)院骨三科