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《中華護(hù)理教育雜志》2014年第五期

1對(duì)象與方法

1.1方法

1.1.1培訓(xùn)內(nèi)容本次培訓(xùn)兩組教學(xué)內(nèi)容相同，各20學(xué)時(shí)，其中教學(xué)要求講解2個(gè)學(xué)時(shí)，病例部分各18個(gè)學(xué)時(shí)。這些病例均是在臨床選取的典型病例，如：青霉素過敏性休克、急性心肌梗死等。由培訓(xùn)教師和臨床護(hù)士共同討論修訂，并根據(jù)病程變化設(shè)計(jì)3～4個(gè)場(chǎng)景。如針對(duì)“不穩(wěn)定型心絞痛伴心搏驟停患者的救護(hù)”設(shè)計(jì)了如下3個(gè)場(chǎng)景。場(chǎng)景一：患者男，70歲，主訴：間斷性胸痛1余年，加重10d入院。通過對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，請(qǐng)?zhí)岢鲎o(hù)理診斷，并對(duì)患者立即采取相應(yīng)的護(hù)理措施。場(chǎng)景二：當(dāng)護(hù)士在巡視病房的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，面色蒼白，假如你是值班護(hù)士，你應(yīng)該怎么做？場(chǎng)景三：搶救成功后，經(jīng)過一段時(shí)間治療，患者病情得到控制，準(zhǔn)備出院，請(qǐng)你為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。

1.1.2師資本次培訓(xùn)試驗(yàn)組有3名教師參與，其中學(xué)校教師兩名，均有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并定期到臨床實(shí)踐，教師甲將病例信息輸入計(jì)算機(jī)，使高級(jí)綜合模擬人（emer-gencycaresimulator，ECS）表現(xiàn)患者的生理變化，并在培訓(xùn)過程中控制計(jì)算機(jī)；教師乙模擬醫(yī)生的角色，并組織協(xié)調(diào)學(xué)生模擬各臨床場(chǎng)景；教師丙為醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，模擬患者、家屬角色，并組織學(xué)生模擬臨床場(chǎng)景。為避免不同教師教學(xué)帶來的偏差，對(duì)照組的兩名教師為試驗(yàn)組教師甲和乙，共同組織引導(dǎo)學(xué)生病例討論和護(hù)理技能訓(xùn)練。

1.1.3培訓(xùn)設(shè)施本研究中試驗(yàn)組培訓(xùn)在模擬ICU內(nèi)進(jìn)行，其環(huán)境設(shè)施與臨床基本一致，配備了中心吸氧和吸痰裝置，以及除顫儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、搶救車、監(jiān)護(hù)儀等ICU必備用物。患者的病理生理體征由ECS展現(xiàn)，可表現(xiàn)呼吸、心血管、泌尿等系統(tǒng)的病理生理體征。患者心理由教師丙（標(biāo)準(zhǔn)化病人）展現(xiàn)。對(duì)照組案例討論在普通教室內(nèi)進(jìn)行，護(hù)理技能訓(xùn)練在護(hù)理實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行。

1.1.4教學(xué)方法

1.1.4.1高仿真模擬教學(xué)實(shí)施方法教師乙先簡(jiǎn)要介紹本次課程的主要內(nèi)容（大約5～10min），再引導(dǎo)各小組（6人為1組）按事先設(shè)定好的場(chǎng)景分別對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，如：入院評(píng)估、體格檢查、急救、健康教育等內(nèi)容。培訓(xùn)過程中，學(xué)生通過與教師丙交流，可了解患者的主觀情況；通過對(duì)ECS進(jìn)行體格檢查，可了解患者的客觀情況；教師乙和丙在學(xué)生不知道如何做或出錯(cuò)時(shí)以適當(dāng)?shù)姆绞教崾緦W(xué)生，使學(xué)生盡可能多地獲取患者信息，之后再讓學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，以充分發(fā)揮學(xué)生獲取信息、分析和解決問題的能力。每個(gè)小組在其任務(wù)完成后，需匯報(bào)患者的狀況、采取的措施以及理由。最后3名教師組織學(xué)生對(duì)本組的表現(xiàn)進(jìn)行討論，其形式為自評(píng)、互評(píng)，最后教師點(diǎn)評(píng)。

1.1.4.2傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)施方法采用案例教學(xué)和護(hù)理技能培訓(xùn)結(jié)合的方式。教師甲和乙引導(dǎo)各小組對(duì)事先設(shè)定好的各個(gè)場(chǎng)景進(jìn)行討論，除教案中的信息外，教師不主動(dòng)提供患者的詳細(xì)信息，而是學(xué)生詢問時(shí)再提供，以促進(jìn)其獲取信息、發(fā)現(xiàn)問題能力的提高。最后教師組織學(xué)生進(jìn)行討論、總結(jié)。對(duì)于病例中涉及的護(hù)理技能，討論結(jié)束后在護(hù)理實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.1.5考核

1.1.5.1考核方式本次考核借鑒山西醫(yī)科大學(xué)OSCE考核方式［6-7］，該考核方式具有良好的信效度，可反映學(xué)生的臨床能力，各考核站點(diǎn)詳見表1。本考核的總體信度α系數(shù)為0.760，說明各考站考試內(nèi)容的一致性較高，學(xué)生的考試成績(jī)可靠。

1.1.5.2考核實(shí)施本次考核共有6名教師參與，各教師每次考核負(fù)責(zé)的考站相同。為保證考核的公平有效性，參與培訓(xùn)的教師不參與考核，且對(duì)參與考核的教師進(jìn)行了培訓(xùn)。兩次OSCE考核分別在培訓(xùn)前后進(jìn)行，間隔一個(gè)月。由于間隔時(shí)間短，為保證考核的可靠性，兩次考核選用的病例不同且難度接近。筆試部分的評(píng)判在兩次考核結(jié)束后由同一名教師進(jìn)行，以減少誤差。互換教學(xué)方法后不再進(jìn)行考核。數(shù)據(jù)錄入由兩人進(jìn)行，并反復(fù)檢查，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

1.2統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，考核結(jié)果采用統(tǒng)計(jì)描述，組內(nèi)及組間成績(jī)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

培訓(xùn)前后兩組成績(jī)比較見表1。

3討論

3.1高仿真模擬教學(xué)可顯著提高學(xué)生的綜合能力與培訓(xùn)前相比，試驗(yàn)組學(xué)生11項(xiàng)成績(jī)均有提高（P<0.05）。可見該教學(xué)方法可提高學(xué)生的綜合能力，與Baldwin［8］的研究結(jié)果一致。高仿真模擬教學(xué)由于其很強(qiáng)的實(shí)踐性，學(xué)生在與患者及其家屬交流、對(duì)ECS進(jìn)行體格檢查、分工協(xié)作搶救患者等護(hù)理內(nèi)容時(shí)，可在實(shí)踐中檢驗(yàn)自己的知識(shí)技能，并可反復(fù)練習(xí)，因此其問診、體檢、協(xié)作能力、分析解決問題的能力都得到了提高。教師丙模擬患者或家屬與學(xué)生互動(dòng)，學(xué)生操作時(shí)與患者交流的意識(shí)得到了增強(qiáng)。學(xué)生在獲取信息后決策，在ECS的反饋及點(diǎn)評(píng)中反思，評(píng)判性思維能力不斷提高。同時(shí)，該教學(xué)讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到自己知識(shí)和技能的不足，體會(huì)到了護(hù)理人員對(duì)維系患者生命的重要性。許多學(xué)生表示，他們要從自身做起，具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，做一名優(yōu)秀的護(hù)理人員。

3.2案例討論可提高學(xué)生分析問題的能力與培訓(xùn)前相比，對(duì)照組學(xué)生在病例資料整理、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、健康教育筆試、評(píng)判性思維得分上提高（P<0.05）。可見案例討論可提高學(xué)生分析問題的能力。反思和推理是評(píng)判性思維的實(shí)質(zhì)過程。教師引導(dǎo)學(xué)生多方位思考，小組內(nèi)討論患者發(fā)生了什么、為什么、應(yīng)該怎么辦。對(duì)患者病情變化認(rèn)識(shí)更加清楚，知識(shí)更系統(tǒng)，更有深度和廣度。因此其病例整理、制訂護(hù)理計(jì)劃能力得到了提高。互動(dòng)交流使學(xué)生不斷進(jìn)行反思，評(píng)判性思維能力不斷提高，結(jié)果與丁永霞和張培莉的研究一致［9］。

3.3高仿真模擬教學(xué)在提高學(xué)生綜合能力上優(yōu)于案例教學(xué)培訓(xùn)后，試驗(yàn)組學(xué)生在小組綜合能力、護(hù)理問診、護(hù)理體檢、健康教育口試、職業(yè)態(tài)度方面得分均高于對(duì)照組（P<0.05）。案例討論雖也可提高學(xué)生的諸多能力，但由于其缺乏實(shí)踐性，在提高小組綜合能力、問診、體檢等實(shí)踐性較強(qiáng)的內(nèi)容中未能顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。綜上所述，高仿真模擬教學(xué)以其很強(qiáng)的實(shí)踐性，有效解決了當(dāng)前患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)對(duì)學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)的影響，且符合護(hù)理教學(xué)注重實(shí)踐的特點(diǎn)，可有效提高學(xué)生的臨床能力，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。

作者：牛桂芳孫建萍武曉紅楊支蘭宋丹單位：山西中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院