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《中華護理教育雜志》2014年第五期

1對象與方法

1.1方法

1.1.1構(gòu)建師資組由兒科護理學教研室專任教師2名與濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科臨床教師3名共同組建師資組，組長1名。師資組成員均參加過高校教師崗前培訓與濟寧醫(yī)學院任課教師預試講選拔，且均取得合格證及授課資格；師資組中碩士研究生學歷3名，本科2名，副主任護師1名，主管護師2名，講師2名，工作年限3～7年。

1.1.1.1制訂兒科護理學教學日歷師資組以教學大綱為依據(jù)，制訂兒科護理學教學日歷，包括課程進度、授課章節(jié)、授課教師及課時分配，并在新生兒疾病、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、感染性疾病、危重癥疾病等章節(jié)理論課后設(shè)置相關(guān)案例教學課。

1.1.1.2收集編寫案例師資組依據(jù)教學日歷，結(jié)合臨床精心選擇1～2個典型病例，通過對病例進行修整、補充并設(shè)計問題，編寫成教學案例。各案例的選擇以圍繞各章節(jié)重點疾病、常見病及多發(fā)病為原則，問題的設(shè)計以突出護理程序的應(yīng)用為核心。

1.1.1.3課時安排該課程共計69學時，其中理論課42學時，案例教學27學時；案例教學共9次，3學時/次，50min/學時，共150min。案例分別是新生兒的護理、嬰兒腹瀉、小兒支氣管肺炎、法絡(luò)四聯(lián)癥、急性腎炎、缺鐵性貧血、化膿性腦膜炎、麻疹與手足口病、急性呼吸衰竭。兩組使用同一教學日歷開展教學，案例教學所用案例一致，課時相同。

1.1.2課前培訓兒科護理學理論課開課前，師資組對試驗組學生進行理論培訓。培訓以理論授課的形式進行，共計4學時。內(nèi)容主要包括“六頂思考帽”思維方法的基礎(chǔ)理論知識，“六頂思考帽”思維方法在各領(lǐng)域中的應(yīng)用，“六頂思考帽”思維方法對護理教學的指導意義，如何將“六頂思考帽”思維方法與護理程序有機結(jié)合并運用于臨床專業(yè)課（主要是兒科護理學）案例學習。

1.1.3教學方法兩組按照學號順序，依次分組，試驗組每組10名，分為1～4組（第4組為11人）；對照組每組10名，共4組。兩組分別采用不同的教學方法進行案例教學。

1.1.3.1試驗組運用“六頂思考帽”的思維方法，將層次思維與護理程序相結(jié)合運用于案例教學，通過制作層次思維圖開展案例學習。具體方法如下。（1）報告案例、引導思考：教師采用PPT或Word的形式報告案例，引導學生運用“六頂思考帽”層次思維方法對案例及其涉及的各項問題進行思考，此過程歷時約10min，具體如下：引導學生運用“六頂思考帽”思維方法進行思考時，應(yīng)體現(xiàn)思維的“層”“次”結(jié)合內(nèi)涵。層：即用六頂不同顏色的帽子分別代表不同角度或?qū)用娴乃伎迹伾煌伎嫉姆较蚣床煌０酌笔鞘聦嵟c數(shù)據(jù)帽，代表客觀思考，案例課上戴上白帽時，學生應(yīng)剔除任何個人感受，始終以中立、客觀的態(tài)度，只關(guān)注患者健康的真實事實與過程，通過對健康信息的收集和整理，為后續(xù)的判斷（護理診斷）和決策（護理計劃）提供客觀依據(jù)；紅帽是情感帽，代表直覺思考，帶上紅帽時，學生可以表現(xiàn)自己的情緒，表達對患者的健康狀況或所需要的護理干預等方面的直覺、印象、感受、預感，并形成觀點與判斷；黃帽是樂觀帽，代表正面思考，意味著價值與肯定，戴上黃帽時，學生從正面考慮問題，探尋各項護理干預的合理性、可行性及有效性，識別護理干預的積極因素，表達自己對護理干預樂觀的、滿懷希望的、建設(shè)性的觀點；綠帽是創(chuàng)造帽，代表創(chuàng)造性思考，是新觀點或新方式的代名詞，案例課上帶上綠色思考帽，能激發(fā)學生進行創(chuàng)造性思考，增加聯(lián)想與想象，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維；黑帽是謹慎帽，代表負面思考，意味著謹慎與批判，戴上黑帽思考問題能發(fā)現(xiàn)事物的消極因素，闡述事物不正確或不可行的依據(jù)，并作出評價；黑帽是理性判斷的思維方式，是評判性思維的代名詞，案例課上帶上黑帽思考，可以幫助學生發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)評判性思維能力；藍帽是指揮帽，代表冷靜思考，其功能是指揮其他思考帽，控制各帽的使用順序、規(guī)則和管理整個思考過程，并負責做出結(jié)論。案例教學中帶上藍色思考帽，可以使學生從所思考的問題抽身出來，隨時對整個思維過程進行觀察、調(diào)整與控制，把握討論時間，避免偏離主題，使案例討論更有效率［4］。次，即次序、排序。案例分析討論時，思考帽既可單獨使用，也可序列組合使用。單獨使用，如護理評估時運用白帽思考，通過患者客觀真實的健康資料，可幫助學生獲得對患者健康信息的全面了解；護理評價時運用白帽思考有利于學生以患者目前所達到的健康狀態(tài)為依據(jù)，客觀判斷護理目標是否實現(xiàn)；序列組合使用，如護理診斷時紅藍組合使用以及護理計劃與實施中紅、黃、黑、綠、藍的組合使用。在案例教學中思考帽序列組合使用效果較好，組合使用時序列一般無定式，以能否有效解決問題為前提，根據(jù)實際需要合理組合排序即可。如護理計劃中紅、黃、黑、綠、藍的組合使用使護理計劃從紅帽直覺感性的想法，經(jīng)過黃帽與黑帽理性的分析研究、再到綠帽創(chuàng)造性的補充完善，最終藍帽的確定制訂，步步為營、環(huán)環(huán)相扣，經(jīng)過各思考帽的分析論證，有效地保證了護理計劃的合理、嚴密、可行。（2）分析、討論、制圖：各組在組長的主持下圍繞案例，以問題為核心，以護理程序為框架，運用層次思維方法深入展開分析和討論，并認真制作具體詳盡的層次思維圖，此過程歷時約50min。（3）成果匯報：各組按分組順序，由組長結(jié)合案例依次對本組的層次思維圖進行詳細的陳述與講解，通過思維圖的展示進行成果匯報，此過程歷時約40min。（4）總結(jié)評價：一級評價：即學生自評，成果匯報結(jié)束后，各組通過認真闡述本組案例學習的思考路徑，總結(jié)本組的層次思維圖所能解決的護理問題與不足，客觀評價本組層次思維圖的優(yōu)缺點；二級評價：即小組互評，自評結(jié)束后，教師組織學生依次對4個組的層次思維圖進行集中分析、討論，在探討中相互學習，取長補短，著重找出各組層次思維圖的優(yōu)點與長處，缺點與不足；三級評價，即教師評價，結(jié)合一、二級評價的結(jié)果，教師針對各組層次思維圖的合理性、可行性及有效性分別給予客觀評價，對優(yōu)點與長處予以肯定與表揚，對存在的問題及缺陷提出修整意見。各組以意見為導向，對本組的層次思維圖進行認真修改完善。此階段歷時約50min。

1.1.3.2對照組采用傳統(tǒng)的案例教學法，即在教師的主導下，學生以護理程序為框架按部就班地對案例進行“平鋪直述”式的分析探討，具體方法為：教師報告案例；各組收集患者的健康資料進行護理評估，確定患者現(xiàn)存的或潛在的護理診斷/問題，并制訂護理計劃；各組長依次總結(jié)匯報。

1.2評價課程結(jié)束后，師資組對兩組統(tǒng)一進行教學效果評價。

1.2.1理論考核師資組統(tǒng)一組織命題、編排試卷，并詳細制訂評分標準。試卷包括兩部分，第一部分是基礎(chǔ)理論，主要考核學生對兒科護理學基礎(chǔ)理論知識掌握的情況，共計60分；第二部分是案例分析題，共兩題，主要考查學生運用護理程序解決護理問題的能力，共計40分。兩組均使用同一試卷及評分標準。依據(jù)得分≥90%×總分為優(yōu)，80%~89%×總分為良，60%~79%×總分為中，低于60%×總分為差，對兩組的理論考核成績采用分級評價：即基礎(chǔ)理論部分≥54分為優(yōu)，48~53.4分為良，36~47.4分為中，＜36分為差；案例分析題≥36分為優(yōu)，32~35.6分為良，24~31.6分為中，＜24分為差；綜合成績（即基礎(chǔ)理論成績與案例分析成績之和）≥90分為優(yōu)，80~89分為良，60~79分為中，＜60分為差。

1.2.2問卷調(diào)查

1.2.2.1問卷設(shè)計問卷由師資組就案例學習的目的、方法、預期效果等各項問題對學生進行訪談，結(jié)合對本科學生核心能力［5］相關(guān)文獻設(shè)計而成。由從事護理教育、護理管理、流行病學、統(tǒng)計學的6名專家對問卷內(nèi)容進行審閱，經(jīng)小樣本預調(diào)查測試后修訂而成，問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度比CVR為0.8。

1.2.2.2問卷內(nèi)容問卷包括教學效果（9條）、學習效果（5條）、課堂效率（3條）及職業(yè)態(tài)度（3條）4個方面，共20個條目。各條目按Likert5級評分法計分，即非常同意5分，同意4分，不一定3分，不同意2分，非常不同意1分，滿分共計100分。

1.2.2.3問卷發(fā)放課程結(jié)束后，由研究者向兩組統(tǒng)一發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導語，學生單獨逐項填寫，統(tǒng)一收回。共發(fā)放問卷81份，收回81份，回收率100%，有效問卷81份，有效率100%。

1.3統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，比較兩組學生考核成績及對教學方法評價的差異。

2結(jié)果

2.1兩組理論考核成績（表1）

2.2兩組對教學方法的評價（表2）

3討論

3.1為學生提供了一個全面思考問題的思維框架，有效提高了學生案例教學的效率傳統(tǒng)的案例教學法在教師的主持下，學生以護理程序為框架，按照護理評估-診斷-計劃-實施-護理評價的步驟對案例進行“程式化”的分析探討，教學過程按部就班，缺乏新意，難以激發(fā)學生參與的興趣與熱情；同時，由于成績或性格等原因，案例課上學生的表現(xiàn)也千差萬別，一些成績較好，善于表現(xiàn)的學生，往往積極思考，踴躍發(fā)言，成為課堂的主角，而一些學生由于成績較差或由于自身不善言談、畏懼爭論，而不敢參與發(fā)言與討論，被游離在課堂活動的邊緣，成為尷尬的配角；學生表現(xiàn)的差異大大降低了討論參與的廣度［4］，使教學過程易被少數(shù)人把持，不能集思廣益，展開全面分析與充分討論。另外，個別教師對案例教學缺乏認真的準備，沒有規(guī)范嚴密的教學計劃，易使案例教學無章可循，陷入混亂，不能對學生的思考進行科學的思維引導，易使討論陷入偏題，或成為“流于形式”、“走過場”［4］。以上種種因素大大降低了案例教學的效率及效果。“六頂思考帽”層次思維案例教學法改變了傳統(tǒng)案例教學的不良現(xiàn)象，該教學方法通過嚴密的教學設(shè)計，保證了案例教學有章可循，有條不紊的順利開展；思維的“層”“次”結(jié)合，為學生參與案例討論提供了思考角色，建立了思考規(guī)則，學生運用此方法進行有規(guī)范的、有約束的思考，避免了天馬行空，離體偏題；層次思維與護理程序的有機結(jié)合，為學生的案例討論提供了一個全面思考問題的思維框架［6］，促進了學生從多角度對患者的健康狀況進行綜合分析與判斷，加強了學生對患者健康狀況的全面了解，確保學生對案例的分析更全面、判斷更準確、討論更充分，為進一步提出護理診斷、制訂護理計劃、實施護理計劃及評價等工作提供了可靠保證；另外，層次思維有助于引導學生注意力，幫助學生轉(zhuǎn)換思考角度，將無意義的爭論變成集思廣益的創(chuàng)造，避免以自我為中心，減少爭議與對抗，節(jié)省時間，提高案例教學的效率。本研究結(jié)果顯示，試驗組理論考核案例分析成績與綜合成績的優(yōu)良率均高于對照組（P＜0.05）。

3.2有利于增強案例教學的課堂效率，提高案例教學效果本研究結(jié)果顯示，試驗組學生對教學效果、學習效果、課堂效率及職業(yè)態(tài)度的評價均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。“六頂思考帽”思維方法與護理程序相結(jié)合并運用于案例教學，有利于突出護理學臨床專業(yè)課特點，增強學生創(chuàng)新性思維能力（如綠色思考帽），使學生變得富有創(chuàng)造性，促進學生評判性思維能力（如黑色思考帽），提高其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，該教學方法邏輯性強，以報告案例———分析討論、制圖———成果匯報———總結(jié)評價為教學思路，通過典型案例，以護理程序為框架，引發(fā)學生思考，有利于突出重點、難點，幫助學生解惑釋疑，促進思考，從而有效地提高案例教學效果；思維層次圖的設(shè)計制作，激發(fā)了學生自主學習的積極性與熱情，學生以問題為中心，以自身為主體，以小組為單位，翻閱教材、查閱文獻，對各類知識進行歸納、整理，在一系列的學習活動中，學生的自主學習能力、溝通合作能力等得到培養(yǎng)鍛煉，學習效果得到明顯增強；成果匯報展示環(huán)節(jié)刺激學生積極發(fā)言，有效地鍛煉了學生的表達能力，活躍了課堂氣氛，促進了課堂效率；層次思維與護理程序相結(jié)合的案例教學，為學生提供了一個系統(tǒng)、嚴密的學習路徑，從收集患者健康信息（即護理評估）———針對患者的健康狀況進行全面、客觀的分析與判斷（即護理診斷）———制訂細致、完整的護理計劃———詳盡具體的實施方案等一系列縝密而連續(xù)的護理工作，不僅培養(yǎng)了學生嚴謹、求實、勤奮、創(chuàng)新的職業(yè)精神與責任感，而且使學生對護理職業(yè)有了更深刻、更客觀的認識，護理不再是打針輸液的“苦差事”，而是以專業(yè)理論和技能為支撐，可以為患者減輕痛苦，解決健康問題的事業(yè)，從而增強了學生對護理職業(yè)的認同感和從業(yè)志向，職業(yè)態(tài)度得到提升。

3.3幾點建議“六頂思考帽”是一個具有建設(shè)性、創(chuàng)新性及設(shè)計性的思考方法，運用于案例教學時，應(yīng)注意3個方面的問題。第一，教師角色，在整個教學活動中，教師可隨時戴上藍色指揮帽，幫助學生設(shè)計思考程序，控制課堂討論節(jié)奏，把握案例討論方向，一旦發(fā)生偏題或爭論的現(xiàn)象，能夠立即給予指導糾正。第二，案例方面，案例應(yīng)典型、有代表性，選擇案例應(yīng)圍繞各章節(jié)的重點病、常見病、多發(fā)病；編寫案例時，對患者健康信息的描述應(yīng)客觀、中立、準確，避免寫入帶有主觀色彩的評價性語言，以免誤導學生。第三，思考帽的組合順序不是固定不變的，學生可以根據(jù)實際情況靈活選擇各思考帽的應(yīng)用時機，并合理組合。例如，本研究中第3組學生在護理計劃階段運用了紅—白—綠—黃—黑—紅的序列組合，即首先使用紅帽確定護理目標；其次，使用白帽收集患者的健康信息，使用綠帽發(fā)揮創(chuàng)造性思維尋找一切可能的干預措施，使用黃帽從可能的護理干預中找出最好的辦法；再次，使用黑帽找出各項干預措施的缺點與不足；最后，再用紅帽評估選擇最好的干預措施；藍色思考帽自始至終控制著整個思考過程。目前，作為思維工具，“六頂思考帽”已被美、日、英等多個國家政府在學校教育領(lǐng)域內(nèi)設(shè)為教學課程，同時也被世界許多著名商業(yè)組織所采用，成為創(chuàng)造組織合力和提高創(chuàng)造力的通用工具［4］。“六頂思考帽”層次思維在兒科護理學案例教學中的應(yīng)用，是護理學臨床專業(yè)課案例教學的一次探索與嘗試，是創(chuàng)新性教學的一個新突破，不僅為學生提供了一個全面思考問題的思維框架，有效地提高了案例教學效果，而且，也為加強學生的思維訓練提供了一個新的教學思路，豐富了教學內(nèi)涵。本次研究由于受教學因素的限制，對研究對象的選擇采取便利取樣的方法，因此，研究具有一定的局限性，不能完全反映層次思維在案例教學中應(yīng)用的整體狀況，但研究結(jié)果對促進護理學臨床專業(yè)課案例教學具有一定的積極意義，可為今后指導臨床專業(yè)課案例教學，加強學生思維訓練，提高學生思維能力等提供幫助。

作者：楊莉郭瑞紅單位：濟寧醫(yī)學院護理學院